Проблемы рождаемости в России следующие.

• Суммарный показатель рождаемости (число родившихся на 1 женщину в течение жизни) не превышает 1,3, тогда как необходимые его значения для нормального воспроизводства населения - 2,14-2,15.

• Резко сокращается число нормальных родов, удельный вес которых составляет в России около 30%.

• Каждый третий рожденный ребенок имеет отклонения в состоянии здоровья, сохраняется высокий уровень младенческой смертности (17%о). В России ежегодно появляются на свет более 50 тыс. детей с врожденными пороками развития (ВПР), а число больных с ВПР достигает 1,5 млн.

В соответствии с данными ВОЗ ежегодно с ВПР рождаются 200 тыс. детей (3-5% от числа живых новорожденных), причем у 20% из них отмечаются множественные аномалии.

Материнская смертность в РФ за последнее десятилетие имеет тенденцию к снижению и составляет 33-34 на 100 тыс. живорождений.

В развивающихся странах при недостаточной медицинской помощи материнская и младенческая заболеваемость и смертность в десятки раз выше, чем в развитых. Если в Европе средний уровень материнской смертности составляет 10 на 100 тыс. живорождений, а в США - 5, то на Африканском континенте - 500 на 100 тыс. живорождений.

Проблема абортов в России имеет национальный характер, особенно на фоне низкой рождаемости: из 10 беременностей 7 завершаются абортами и только около 3 - родами; сохраняется высокий уровень осложнений после абортов - около 70% женщин страдают воспалительными заболеваниями женской половой сферы, эндокринными нарушениями, невынашиванием беременности, бесплодием.

Аборт остается самым частым методом регуляции рождаемости в стране (в 2002 г. было 1 млн. 782 тыс. абортов). Российская Федерация занимает одно из первых мест по уровню абортов в мире; ее опережает лишь Румыния, стоящая на первом месте. Если сравнивать Россию только со странами, имеющими сходный уровень рождаемости, число абортов на 100 родов в России иногда превышает соответствующий показатель других стран в 5-10 раз и более. Каждая женщина в Российской Федерации в среднем делает от 2,6 до 3 абортов. Прямо пропорциональна количеству перенесенных женщиной абортов частота осложнений после них

(инфекционно-воспалительные заболевания гениталий - они могут возникать как в раннем, так и в отдаленном периоде у 10-20% женщин; эндокринологические осложнения - в основном в более отдаленные сроки - у 40-70% женщин и др.).

В Республике Хакасия число абортов на 1000 женщин фертильного возраста в 1995 году составило 73,7, в 2007 году - 43,3 (рис. 2). Доля абортов среди девочек-подростков до 19 лет составляет 10,9% (2007 г.), и на протяжении изучаемого периода практически не имеет тенденции к снижению.

Рис. 2. Число абортов на 1000 женщин фертильного возраста в Республике Хакасия и Российской Федерации

Так, в России в 1990 году гормональную контрацепцию применяли 1,7 женщин на 10 000 женщин фертильного возраста, в 2006 году – 9,8. Однако уровень применения контрацепции в нашей стране остается очень низким. Только 23,3% женщин репродуктивного возраста в 2006 году использовали эффективные методы предохранения от нежелательной беременности. В европейских странах этот показатель равен 75%.

В структуре материнской смертности удельный вес абортов составляет около ¹/₃ случаев.

Несмотря на определенное снижение частоты материнской смертности за последнее десятилетие, доля абортов в структуре материнской смертности продолжает оставаться высокой. Следует отметить, что за годы проведения специальной программы планирования семьи в России удалось добиться существенного снижения частоты криминальных абортов.

• Около 15% супружеских пар страдают бесплодием, в структуре бесплодного брака 50-60% составляет женское бесплодие.

• Большую проблему представляет невынашивание беременности (10-25% всех беременностей). Ежегодно самопроизвольно прерывается около 17 тыс. беременностей, 5-6% родов происходят преждевременно. Рождается около 11 тыс. недоношенных детей, их выживание обеспечивает лишь применение дорогостоящих медицинских технологий.

• Среди подростков распространены наркомания, алкоголизм, токсикомания, ЗППП, СПИД, туберкулез, хронические соматические заболевания.

Результаты Всероссийской диспансеризации детей в 2002 г. подтвердили негативные тенденции в динамике состояния их здоровья, сформировавшиеся за прошедший десятилетний период: снижение доли здоровых детей (с 45,5 до 33,9%) при одновременном увеличении вдвое удельного веса детей, имеющих хроническую патологию и инвалидность. Ежегодный прирост заболеваемости у подростков составляет 5-7%.

В 2002 г. распространенность алкоголизма среди подростков оказалась самой высокой за последние 10 лет. Численность подростков, злоупотребляющих алкоголем, составила 827,1 на 100 тыс., что выше соответствующего уровня среди населения в целом в три раза (МЗ РФ, 2003). Национальным бедствием становится наркомания молодежи. Несовершеннолетние составляют половину токсикоманов и наркоманов. По данным МЗ РФ (2003), зарегистрировано свыше 52 тыс. больных ЗППП в возрасте до 17 лет, но эта цифра явно расходится с реальной по причине несовершенства отечественного учета (в США ежегодно регистрируется около 520 тыс. случаев ЗППП у подростков).

Количество абортов в России составляет около 40 на 1 тыс. подростков 15-19 лет и является одним из самых высоких в мире.

Медико-демографические особенности здоровья населения в современных условиях:

1. Низкая рождаемость (10,5%), массовое распространение однодетной семьи, не обеспечивающей воспроизводства населения.

6.Высокая смертность (16%), особенно смертность мужчин в трудоспособном возрасте в результате несчастных случаев, отравлений и травм.

7.Ухудшение здоровья населения, низкая ожидаемая продолжительность жизни (65,5 лет, у мужчин- 59,1 лет, у женщин - 72,5 лет).

8.Устойчивая тенденция к старению населения.

9.Уменьшение миграционного прироста.

Сокращение рождаемости в России (и еще раньше -в СССР) было оправдано социально-экономической позиции. С одной стороны, сократилась потребность семьи в рождении большого количества детей, а с другой - существенно снизилась детская смертность. Приведем пример сказанному. Для семьи и для общества в целом очень важно, какое количество детей доживет до взрослого возраста, то есть сохранит генофонд и продолжит дальнейшее воспроизводство. В дореволюционной России до среднего возраста родителей, примерно до 30 лет, доживало только 47,0% из числа родившихся (причем это средняя цифра только по европейской части России). Поэтому, если родители желали иметь 3-4 взрослых детей (которые могли кормить их в старости), то они были вынуждены рожать в 2 раза больше. В 1926-1930гг. до 30 лет не доживало уже 37,3%, но это все равно превышало 1/3 всех родившихся. В период с 1940г. до 1960г. уровень перинатальной смертности снизился в 5 раз со 181,5% до 35,3%, а затем за 10 лет еще на 30%-до 24,7% в 1970г. Это снижение достигнуто за счет организационных мероприятий в акушерской и педиатрической службах. Затем темпы снижения перинатальной смертности в России существенно уменьшились - за 20 последних лет только на 4-5 промили (19-21% по России до середины 90-х годов).

Для существенного улучшения перинатальных показателей (на уровне экономически развитых стран) одних организационных мероприятий мало, требуются материально затратные современные технологии в акушерстве, анестезиологии и реанимации, неонатологии, пренатальной диагностике.

Таким образом, проблемы охраны репродуктивного здоровья населения в условиях экономического и демографического кризиса выходят за пределы здравоохранения и приобретают характер первостепенных задач национальной политики.

Перинатология - это самостоятельная наука, которая занимается вопросами охраны здоровья плода и новорожденного в перинатальном периоде. Это молодая наука, которая существует не более 3-х десятилетий. Она относится к числу дисциплин, которые бурно развиваются и с которыми человечество связывает надежды на качественно новый уровень медицины в XXI веке.

Почему возникла эта наука и почему так поздно?

Возникновение научного направления предопределено развитием существующих дисциплин и появлением новых технических возможностей. В результате появляется не только новое научное направление, но и, совершенно новый тип мышления. Среди пророческих высказываний Будды есть такое: «Событие происходит лишь тогда, когда ты к этому оказываешься готов». В отношении перинатологии именно так все и оказалось.

В классическом акушерстве всегда уделялось внимание состоянию и жизни плода, но приоритет интересов матери никогда не подвергался сомнению. Плод всегда рассматривался как элемент вторичный, и иногда в интересах матери он приносился в жертву. Принципиальное отличие перинатального акушерства и всей перинатальной идеологии заключается в том, что, приоритетность интересов, как матери, так и интересам плода оказывается в равной степени. То есть предусматривается паритетное отношение интересов матери и плода. Плод выступает в роли самостоятельного индивидуума, то есть становится полноценным пациентом со всеми правами и вытекающими из этого последствиями.

Перинатология - это самостоятельная дисциплина, она имеет принципиальные отличия от других родственных ей дисциплин - акушерства и педиатрии.

Первое отличие. Главным принципом следует признать следующее правило: «Только опережающее или, в крайнем случае, своевременное адекватное лечение в оптимальные сроки или родоразрешение может обеспечить перинатологии право на существование».

Дело в том, что все клинические дисциплины исходят из того, что лечить следует тогда, когда есть болезнь. В перинатологии все иначе. Лечение следует проводить тогда, когда есть риск возникновения патологии или болезни, чтобы предотвратить эту болезнь.

Время сохранило много высказываний Аристотеля. Одно из них звучит так: «Природа ничего не делает слишком рано, поскольку иначе то, что сделано, может оказаться бесцельным либо излишним». Следует признать, что в перинатологии превентивные лечебные действия (по факторам риска) не могут оказаться «слишком рано», но зато очень легко могут стать «слишком поздно».

Второе отличие. Перинатологии противопоказаны экстренные ситуации. Любая экстренная ситуация, даже благополучно завершившаяся для матери и плода, должна рассматриваться как неудача врача, поставившая на грань выживаемости жизнь плода. Спасение жизни и здоровья в этих случаях зависит не от системы плановых действий, а от удачи и ловкости рук врача. Такие ситуации в перинатальном акушерстве не должны иметь места.

Третье отличие. Перинатология должна иметь дело не с самим осложнением беременности и родов, а с возможностью этих осложнений.

Перинатальныйпериод охватывает период внутриутробного развития плода с 22 недель беременности (масса плода 500 г) и 7 дней после родов (168 часов). То есть этот период включает в себя антенатальный, интранатальный и постнатальный периоды.

Перинатальные показатели являются основными в работе не только акушеров-гинекологов и педиатров, но и руководителей здравоохранения и должны быть приоритетными во всей государственной политике, так как они отражают не только уровень развития медицинской и акушерской помощи, уровень и перспективу развития государства. Основными перинатальными показателями являются: показатель перинатальной смертности и перинатальной заболеваемости.

Показатель перинатальной смертностивключает в себя всю мертворождаемость - случаи гибели плода до родов и во время родов и раннюю неонатальную смертность - в первые 168 часов после родов (7 суток). Этот показатель высчитывается на 1000 в промилле живорожденных детей и характеризует уровень акушерской и педиатрической помощи в регионе, уровень развития перинатальной службы. Погибшие анте- и интранатально - мертворожденные - включаются в понятие «мертворождаемость», а умершие в первые семь суток - в «раннюю неонатальную смертность».

Перинатальная смертность (ПС) - интегральный показатель, характеризующий уровень здоровья матери, новорожденного и качество оказываемой медицинской помощи. Показатели перинатальной смертности до­ношенных и недоношенных детей принято анализировать отдельно.

Причины перинатальной заболеваемости и смертности многообразны: социально-биологические, социально-гигиенические, медико-организационные и чисто медицинские.

Перинатальная смертность учитывается во всех странах. В развитых странах Европы она составляет 1-3%, России – около 10%, в Москве – 6-7%.

Для правильного исчисления перинатальной смертности важной является унификация таких понятий, как живорождение, мертворождение, определение массы тела ребенка при рождении.

1. Живорождение.

Живорождением является полное изгнание или извлечение продукта зачатия из организма матери вне зависимости от продолжительности беременности, причем плод после такого отделения дышит или проявляет другие признаки жизни (сердцебиение, пульсация пуповины или произвольные движения мускулатуры независимо от того, перерезана ли пуповина и отделилась ли плацента).

2. Мертворождение.

Мертворождением является смерть продукта зачатия до его полного изгнания или извлечения из организма матери вне зависимости от продолжительности беременности. На смерть указывает отсутствие у плода после такого отделения дыхания или любых других признаков жизни (сердцебиение, пульсация пуповины или произвольные движения мускулатуры).

3. Масса при рождении.

Массой при рождении считается результат первого взвешивания плода или новорожденного, зарегистрированный после рождения. Новорожденные (плоды), родившиеся с массой тела до 2500 г. считаются плодами с низкой массой при рождении; до 1500 г - с очень низкой; до 1000 г - с экстремально низкой.

4. Перинатальный период.

Перинатальный период начинается с 28 нед. беременности, включает период родов и заканчивается через 7 полных дней жизни новорожденного.

Согласно приказу МЗ РФ № 318 от 04.12. 1992г. и постановлением Госкомстата РФ «О переходе на рекомендованные ВОЗ критерии живорождения и мертворождения», действующему в РФ, в органах ЗАГС регистрации подлежат:

• родившиеся живыми или мертвыми с массой тела 1000 г и более (или, если масса при рождении неизвестна, длиной тела 35 см и более или сроком беременности 28 нед. и более), включая новорожденных с массой тела менее 1000 г - при многоплодных родах;

• все новорожденные, родившиеся с массой тела с 500 до 999 г, так же подлежат регистрации в органах ЗАГС в тех случаях, если они прожили более 168 ч после рождения (7 сут.).

В целях международной сопоставимости отечественной статистики при расчете показателя перинатальной смертности используется число плодов и новорожденных с массой тела 1000 г и более (или, если масса при рождении неизвестна, длиной тела 35 см и более или сроком беременности 28 нед. и более).

На каждый случай смерти в перинатальном периоде заполняется «Свидетельство о перинатальной смерти». Плоды, родившиеся с массой тела 500 г и более, подлежат патологоанатомическому исследованию.

Основные причины перинатальной смертности в России:

Это патология, отнесенная в МКБ-10 в группу «Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде:

1) внутриматочная гипоксия и асфиксия в родах - 40%,;

2)синдром респираторных расстройств (СДР) – 18%;

3) врожденные аномалии развития – 16%;

Причины ранней неонаталыюй смертности:

1. СДР - 22%;

2. врожденные аномалии - 14%;

3. внутрижелудочковые и субарахноидальные кровоизлияния - 23%;

4. внутриутробная инфекция (ВУИ) - 18%.

Таким образом, на эти ведущие причины ПС приходится почти 90% случаев, следовательно, мероприятия по снижению ПС должны разрабатываться влияния на эти причины. В первом случае (внутриматочная асфиксия и гипоксия в родах) - следует проводить лечение осложнений во время беременности (включая экстрагенитальные), своевременно проводить по показаниям мониторинг гипоксии во время беременности (КТГ, допплерометрия), в группах риска роды вести под мониторингом - для своевременного изменения плана ведения в случаях острой гипоксии. Во втором случае - профилактика СДР- во время беременности (в случаях преждевременных родов), организация детской реанимационной службы с современной дыхательной и следящей аппаратурой, максимально приближенной к родовспомогательному учреждению (в идеале в каждом крупном родильном доме должна быть своя детская реанимационная служба). В третьем случае - требуется развитие медико-генетической помощи и службы пренатальной диагностики, прежде всего ультразвуковой. В четвертом случае - рациональное ведение родов и своевременное решение вопроса об оперативном родоразрешении (при крупном плоде, тазовом предлежании, гипоксии внутриутробного плода, ФПН и ЗВРП, аномалиях родовой деятельности и т. д.). В пятом случае - скрининг на инфекции, своевременное решение вопроса о пролонгировании или прерывании беременности и своевременное проведение специфической и этиопатогенетической терапии.

Основные причины перинатальной смертности в связи с состоянием матери в Российской Федерации (в %):

1) состояние матери не связанное с беременностью (экстрагенитальные заболевания) - 32,6 %;

2) осложнения со стороны плаценты, пуповины и оболочек, в том числе преждевременная отслойка плаценты - 28,6 %;

3) причина не установлена - 23,5 %;

4) осложнения беременности у матери - 10,6 %;

5)осложнения родов и родоразрешения - 7,3 %.

Большинство сибирских и дальневосточных регионов Российской Федерации относятся к регионам со стабильно высокими показателями материнской, младенческой и перинатальной смертности. По федеральным округам в 2004 г. показатель перинатальной смертности колебался в диапазоне от 9,05% в Уральском федеральном округе и до 12,8 % - в Дальневосточном.

Начиная с 2004 г. наметилась выраженная тенденция к снижению показателя перинатальной смертности (ПС) за счет мертворождаемости и ранней неонатальной смертности. В 2008 г. ПС составила 7,8 на 1000 родившихся живыми и мертвыми, что на 52% ниже, чем в 2004 г.

В 2008 году в Хакасии наметилась тенденция снижения показателя младенческой смертности (МС) с 15,6% до 11,5% что, тем не менее, значительно превышает аналогичный показатель по РФ – 9,3%.

Первое в мире общество перинатологов было основано в 1967г. в ФРГ профессором Эрихом Залингом.Его целью было объединить акушеров и педиатров для снижения перинатальных потерь, таким образом, создалась новая специальность - перинатология. С 1972г. в Европе, США, Канаде и Японии стали создаваться первые региональные перинатальные центры (РПЦ).

В 1976 г. комиссия по перинатологии, созданная в результате совместных усилий Американской медицинской ассоциации, коллегии акушеров и гинекологов, академии педиатрии, выработала рекомендации по организации службы перинатальной помощи матерям и детям с использованием трех уровней стационарной помощи.

Первый уровень - оказание несложных форм помощи матерям и детям (первичная акушерская и неонатологическая помощь, выявление группы риска, при необходимости перевод в стационар более высокого уровня). Оказывается помощь беременным из группы низкого перинатального риска, с физиологическим течением беременности и физиологическими родами. Не требуется создания специальных служб и специального, дорогостоящего оборудования.

Второй уровень - обеспечение всей необходимой медицинской помощи при осложнениях беременности, а также и при нормально протекающих родах. Учреждения такого уровня должны располагать высококвалифицированными кадрами и специальным оборудованием.

Третий уровень - оказание медицинской помощи любой степени сложности беременным женщинам и новорожденным. Такое учреждение требует обеспечения высоко квалифицированными кадрами, специализированными отделениями и лабораториями, современной высокотехнологической аппаратурой. Как правило, это крупные университетские клиники, клинические базы кафедр, которые являются не только лечебными учреждениями, но и научными и научно-методическим центрами, местом подготовки высококвалифицированных кадров.

Таким образом, структура регионального перинатального центра представляет собой комплекс учреждений, составляющих единую систему (стационары первого, второго и третьего уровня, специализированные диагностические центры, отделения новорожденных, детские реанимационные отделения и т. д.).