Прогнозирование последующих беременностей после операции кесарева сечения.

Перенесенное КС оказывает определенное влияние на последующую детородную функцию женщин: у них может возникать бесплодие, привычное невынашивание, нарушение менструального цикла.

Каждая женщина, перенесшая операцию кесарева сечения, требует строго индивидуального подхода при решении вопросов возможности наступления последующих беременностей, методов контрацепции и методов родоразрешения при последующем вынашивании беременности.

Около 30% пациенток после перенесенного кесарева сечения, планируют вынашивание последующих беременностей. Первый этап подготовки к будущей беременности должен начинаться еще в стационаре сразу после первой операции. Родильнице необходимо разъяснить, по каким показаниям она было оперирована. В частности, она должна знать, что если операция была проведена по преходящим показаниям (отслойка или предлежание плаценты, тяжелый гестоз, клинически узкий таз, тазовое предлежание плода, гипоксия плода и т.д.), то в последующем роды возможны и самопроизвольные. Если операция выполнена по стабильным показаниям, таким, как анатомическое сужения и деформации таза, аномалии развития половых органов, состояния после пластических операций на промежности (разрыв 3 ст, различные свищи и т.д.), то последующие родоразрешения однозначно решаются в пользу абдоминального метода. При выписке пациентке выдается справка с подробным изложением диагноза, показаний к операции, течения послеоперационного периода и методов профилактики гнойно-септических осложнений. Должен быть указан метод операции, методика ушивания матки, используемый при этом шовный материал, объем кровопотери и метод ее возмещения.

После выписки из стационара такие пациентки должны находиться на диспансерном учете. В ходе диспансерного наблюдения в течение года необходимо обращать внимание на жалобы больной (боли, нарушения функции смежных с маткой органов, выделения из половых путей, генитальные инфекции и т.д.) В течение первого года после операции обязательная полноценная контрацепция. Предпочтение отдается синтетическим прогестинам.

Значение имеет оценка полноценности послеоперационного рубца на матке. Большинством акушеров признается факт, что выполнение операции на фоне тяжелого гестоза, анемии, ожирения, сахарного диабета, хронических воспалительных заболеваний приводит к нарушению обменных процессов и отсутствию полноценной регенерации мышечной ткани в области рубца.

Особое значение для течения репаративных процессов имеет характер используемого шовного материала. Еще не так давно широко используемый кетгут вызывает воспалительные реакции гнойно-некротического характера с образованием грануляционной ткани и приводит к формированию рубца с большим количеством соединительнотканных элементов. При ушивании раны матки кетгутов отмечается постоянная воспалительная инфильтрация эндометрия.

При использовании современных шовных синтетических материалов (викрил, дексон, полиамид), воспалительная реакция выражена значительно меньше.

К неблагоприятным факторам формирования рубца относят прерывание нежеланной беременности после проведенной операции, т.к. во время аборта неминуемо происходит травматизация области рубца, включая его нервный аппарат, так же увеличивается вероятность перфорации матки.

В прогнозе предстоящих родов имеет значение объективная оценка рубца до наступления беременности. Практическую значимость имеет гистерография с применением контрастных средств и двойное контрастирование. Гистерографию проводят не ранее, чем через 6 месяцев после кесарева сечения.

Рентгеновские снимки делают в двух проекциях (прямой и боковой) на 18-20-й день цикла. Этот метод позволяет изучить изменения внутренней поверхности послеоперационного рубца на матке, определить форму матки и ее положение в полости малого таза.

Гистероскопия - методом обследования, который позволяет судить о регенерации рубца. Проводится через 8-12 месяцев после операции кесарева сечения на 4-5-й день менструального цикла, когда функциональный слой эндометрия отторгнут, и через тонкий базальный слой хорошо видна подлежащая ткань рубца.

R Geny и соавт., 1985г. провели серию гистероскопических исследований и выделили 5 видов патологических изменений после операции кесарева сечения:

1. выпрямление рубца, образование углов и асимметрия;

2. наличие углублений и выбуханий;

3. вдавление по ходу части или всего рубца;

4. изменение окраски над рубцом, вплоть до белого цвета;

5 сочетание указанных признаков.

При ультразвуковом исследовании признаками неполноценности рубца являются наличие неровностей передней стенки матки и меньшая толщина его по сравнению с соседними участками.

R Geny и соавт. при сопоставлении данных УЗИ и гистероскопии через 6 мес. после операции отметили, что патологические изменения в рубце при УЗИ обнаруживаются значительно реже, чем при гистероскопии. Как отмечают большинство исследователей, к неполноценным относят рубцы, имеющие общую толщину менее 5 мм с отдельными участками истончения до 4 мм, гетерогенные рубцы с большим количеством акустических уплотнений, которые свидетельствуют о разрастании соединительной ткани в толще передней стенки нижнего сегмента матки.

При нормально протекающей беременности УЗИ у женщин с рубцом на матке следует проводить не менее трех раз (при взятии на учет, в 24-28 нед. и в 34-37 нед.)

Эхоскопические признаки несостоятельности рубца на матке, расположенного в нижнем сегменте относят:

· Толщина рубца менее 0,4см;

· Наличие локальных истончений, независимо от их общей толщины.

Частота угрозы прерывания беременности при наличие рубца на матке, по данным различных авторов колеблется от 16,8 до 34%. Необходима тщательная дифференциальная диагностика этой патологии с несостоятельностью рубца на матке. Уточнение диагноза должно проводится только в условиях стационара, при динамическом наблюдении, на основании клинических симптомов, данных УЗИ, эффекта от проводимой сохраняющей терапии.

Основным клиническим признаком несостоятельности рубца на матке является локальная болезненность в области нижнего сегмента.

Значение в прогнозе исхода беременности имеет место расположения плаценты. Особенно высок риск несостоятельности при расположении плаценты по передней стенке в области рубца на матке.

Всем беременным с рубцом на матке показана дородовая госпитализация в сроке 37-38 нед. Вопрос о возможности самопроизвольных родов решается индивидуально, после углубленного обследования, включающего УЗИ, допплерометрию, кардиотокографию плода и т.д.

Практически все акушеры допускают большую ошибку, ориентируя всех женщин с рубцом на матке на повторное оперативное родоразрешение. Повторное кесарево сечение при полноценном рубце на матке должно быть альтернативой самопроизвольным родам, а не наоборот. Решение о самопроизвольных родах может быть принято только при благоприятных анамнестических данных и результатах дополнительных методов исследования, при неосложненном течении настоящей беременности.

Сбор анамнеза должен включать подробные данные о:

1. произведенном в прошлом КС (выписка из стационара, история родов, если КС состоялось в этом же учреждении);

2. исследованиях рубца на матке до беременности и во время данной беременности;

3. паритете(были ли до первого КС самопроизвольные роды);

4. Количество беременностей между КС и настоящей беременностью, их исходе (аборты, выкидыши, осложнения);

5. наличие живых детей, мертворождений и смертей детей после предыдущих родов;

6. Течение настоящей беременности.

Большинство акушеров считают, беременеть и рожать женщине следует спустя 2-3 года после перенесенного КС.

В каждом конкретном случае необходим индивидуальный подход к выбору метода родоразрешения на основания комплекса обследования.

Рекомендации по отбору беременных с рубцом на матике для рождов чесер естечтвенные родовые пути (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2004)

· Не более одного рубца на матке в нижнем маточном сегменте.

· Нормальные размеры таза.

· Отсутствие других рубцов на матке.

· Отсутствие локального истончения рубца.

· Отсутствие локальной болезненности в нижнем маточном сегменте.

· Расположение плаценты вне области рубца.Неосложненное течен ие первого кесарева сечения и послеоперационного периода.

· Плод менее 4000 г.

· Отсутствие экстрагенитальной патологии, явившейся показание к первому кемареву сечению.

· Ведение родов в крупном родовспомогательном учреждении высококвалифицированным акушером.

· Возможность быстрого развертывания операционной (10-15 мин.) для экстренного КС.

Состоятельный рубец на матке при отсутствии осложнений беременности дает основание решить вопрос о родоразрешении в пользу родов через естественные родовые пути.

В родах целесообразна выжидательная тактика с тщательным наблюдением за характером родовой деятельности, состоянием рубца на матке и плодом (кардиомониторный контроль за плодом, наружная и внутренняя токография).

При ослаблении родовой деятельности, у женщин с рубцом на матке, применение окситоцина и простагландинов увеличивают риск разрыва матки по рубцу (10% и 3%, соответственно) (Lydon-Rochelle и соавт., 2001).

При влагалищных родах у женщин с рубцом на матке после КС, следует уделять внимание адекватному обезболиванию для снятия родового стресса, чтобы дать возможность объективно оценить реакцию роженицы на схватки, Предпочтительна эпидуральная анестезия.