Лечение острых отравлений хлорированными углеводородами

Лечение отравлений традиционно начинается с предупреждения дальнейшего поступления и удаления невсосавшегося яда. Для этого при ингаляционных отравлениях необходимо вынести пострадавшего на свежий воздух, сменить одежду и обработать водой пораженную кожу и слизи- стые оболочки.

При пероральных отравлениях проводят зондовое промывание желудка с использованием 12-15 литров и более воды комнатной температуры до чистых промывных вод. По окончании вводят до 50—70 г энтеросорбента (ваулен, карболен, гастросорб, карбомикс и др.), процедуру повторяют 2—3 раза с интервалами в 1-2 ч. В дальнейшем энтеросорбент используют в течение 7—10 дней по 10—15 г 3—4 раза в день.

Невсасывающиеся (вазелиновое) масла целесообразно использовать только тогда, когда отсутствуют угольные энтеросорбенты, значительно прочнее фиксирующие ядовитый агент. Не- целесообразно также использовать энтеросорбент и масло одновременно, так как их сорби- рующие свойства взаимно нейтрализуются. Категорически противопоказано промывание желуд- ка молоком, а также прием внутрь его или других всасывающихся жиров. Для ускорения пассажа яда по кишечнику используют солевые слабительные и сифонные клизмы.

Удаление всосавшегося яда достигается применением элиминационных методов экстра- корпоральной детоксикации — гемосорбции (ГС), перитонеального диализа (ПД). Элиминаци- онные методы наиболее эффективны в первые часы интоксикации, когда в крови имеется высо- кая концентрация токсиканта. Оптимальные сроки составляют 2—4 ч с момента воздействия яда, предельные обычно ограничиваются 6-12 ч. Наиболее действенна гемосорбция с использованием современных сорбентов (типа СКН-м, СКН-к и др.), скорость перфузии 150— 200 мл/мин, ее объем — не менее 3 ОЦК. Клиренс дихлорэтана высок и достигает 100 мл/мин.

Применяется также перитонеальный диализ, позволяющий непосредственно «отмывать» от хлорированных углеводородов жировую клетчатку брюшной полости, содержащую высокие концентрации яда, особенно при пероральных отравлениях. Вторым механизмом лечебного дей- ствия перитонеального диализа является диализ через брюшину, являющуюся полупроницаемой мембраной, экзотоксинов и их метаболитов. Данный метод в качестве самостоятельного реко- мендуют использовать в более поздние сроки (через 6—12—24 ч после воздействия яда), а также при развитии выраженных нарушений гемодинамики, которые делают проведение ГС невозмож- ным. Проводят его длительно (в течение суток) со сменой 20—25 объемов диализирующей жид- кости. По экспериментальным данным, эффективность перитонеального диализа значительно возрастает при добавлении в диализирующую жидкость масел или жировых эмульсий.

Теоретически обоснованным представляется стимуляция выведения летучих хлорирован- ных углеводородов с выдыхаемым воздухом, однако метод искусственной гипервентиляции не- достаточно разработан для практического применения. Впрочем, если больному в ранней стадии отравления, на фоне глубокой комы, центрального паралича дыхания, проводится ИВЛ, ее целе- сообразно осуществлять в режиме умеренной гипервентиляции.

Форсированный диурез при отравлениях хлорированными углеводородами самостоятель- ного значения не имеет, однако его обычно используют как компонент комплексной терапии.

Показаниями к использованию гемосорбции и перитонеального диализа служат анамне- стические сведения о приеме токсической дозы хлорированных углеводородов, клиническая кар- тина тяжелой формы интоксикации, отчетливый запах яда в выдыхаемом воздухе, данные хими- ко-токсикологического исследования биологических сред.

Используя элиминационные методы у отравленных, необходимо понимать, что:

— эти методы являются основными, их своевременное и качественное использование в значительной мере определяет исход интоксикации;

— при тяжелых отравлениях дихлорэтаном, четыреххлористым углеродом необходимо комплексное использование детоксикационных мероприятий — очищение ЖКТ, ранняя гемо- сорбция и, по показаниям, перитонеальный диализ.

Специфическая антидотная терапия отравлений хлорированными углеводородами в на- стоящее время находится в стадии разработки. Из методов этой группы в практике используются следующие:

— Ингибитор микросомальных ферментных систем и цитохрома Р-450 — левомицетина- сукцинат, способный замедлять темпы метаболизма дихлорэтана и образования более токсичных

продуктов. Применение этого препарата начинают в ранние сроки интоксикации с одномомент- ного внутривенного и внутримышечного введения по 1 г, а в дальнейшем по 1 г через каждые 4— 6 ч в течение первых суток. Имеются данные, что левомицетина-сукцинат благоприятно действу- ет и на течение интоксикации четыреххлористым углеродом. При экспериментальных отравлени- ях дихлорэтаном получены обнадеживающие результаты от введения ингибитора алкогольдегид- рогеназы — амида изовалериановой кислоты, однако клиническое изучение этого вещества еще не проводилось.

— Связывание активных метаболитов дихлорэтана и повышение содержания глутатиона в печени достигается введением ацетилцистеина в первые 2 сут интоксикации. Ацетилцистеин вводят внутривенно в виде 5% раствора в первые сутки до 500 мг/кг (первое введение 100 мл, за- тем через 3 ч по 40—60 мл), во вторые — до 300 мг/кг (по 60 мл через 6 ч). Во избежание коллап- са ацетил цистеин вводят медленно, особенно детям.

— Подавление процессов перекисного окисления липидов, активированного при отрав- лениях дихлорэтаном и четыреххлористым углеродом, достигается введением антиоксидантов. Наиболее часто применяется а-токоферол (витамин Е), который вводят внутримышечно по 2 мл 3—4 раза в сутки в течение 3 дней, при тяжелом течении интоксикации использование препарата продолжают до 7—18 дней в меньших дозах. Рекомендуется введение унитиола в течение первых 3 сут внутримышечно через 4 ч в дозе 5 мг/кг, на 2—3-й сутки — через 6 ч.

Патогенетическая и симптоматическая терапия отравлений хлорированными углеводоро- дами проводится по нескольким направлениям. Расстройства дыхания аспирационно- обтурационного генеза требуют восстановления и поддержания проходимости дыхательных пу- тей, центральный паралич дыхания — ИВЛ. Лечение отека легких, нарушений водно- электролитного баланса и КОС проводится по общим правилам.

Важное значение имеют мероприятия по профилактике и терапии экзотоксического шока. Они включают инфузионную терапию с целью восполнения объема циркулирующей крови (низ- комолекулярные кровезаменители, альбумин, глюкозо-солевые растворы при соотношении кол- лоиды : кристаллоиды = 1:2 или 1:3). Общий объем инфузии в течение суток может достигать 8- 10 л, лечение проводят под контролем основных гемодинамических показателей (пульс, артери- альное давление, ЦВД, сердечный и ударный индексы, ОПС), гематокритного числа.

В качестве средств, стабилизирующих гемодинамику, уменьшающих проницаемость мем- бран, подавляющих «протеолитический взрыв», активацию системы коагуляции, используют по- ливалентные ингибиторы протеолиза (контрикал до 100-300 тыс ЕД/сут в течение 2-3 дней внут- ривенно или другие препараты в эквивалентных дозах) в сочетании с гепарином (20—30 тыс ЕД/сут) и глюкокортикоидами (до 1000 мг преднизолона на протяжении 1—2 сут). При отсутст- вии эффекта от инфузионной терапии применяют инотропные препараты — дофамин 5-20 мкг/(кг • мин) при условии обязательного ЭКГ-контроля (опасность желудочковой аритмии).

Для профилактики ДВС-синдрома показано раннее введение антиагрегантов — курантила (0,5% раствор, 2-4 мл), пентоксифиллина (2% раствор, 5—10 мл) медленно внутривенно в рас- творе глюкозы и др. В начальной и прогрессирующей фазах этого синдрома показано введение гепарина, антиагрегантов, глюкокортикоидов, ингибиторов протеолиза. При выраженной коагу- лопатии (в стадии фибринолиза) применение гепарина требует осторожности; абсолютно показа- ны препараты, содержащие антитромбин III (свежезамороженная плазма в объеме 1—2 л/сут), ингибиторы протеолиза; антифибринолитические средства (аминокапроновая кислота) исполь- зуют местно, а также внутривенно (при гиперфибринолизе). Внутривенное введение фибриногена допустимо в случаях, протекающих с резким снижением (до 0,3 г/л и ниже) концентрации этого соединения в крови.

Базисные мероприятия при поражении печени включают инфузии растворов глюкозы, применение витаминов (B1, В6, В12, B15, эссенциале 20-30 мл/сут, липоевой кислоты 20-30 мг/кг в сутки). Исключаются средства, увеличивающие метаболическую нагрузку на печень (снот- ворные, наркотические анальгетики, фенотиазины, гепатотоксичные антибиотики и др.). Эффек- тивность терапии возрастает при внутри-портальном введении лекарственных препаратов (через разбужированную пупочную вену), а также в сочетании с различными методами артериализации печени.

Ускорению регенерации печени, улучшению ее детоксикационной функции способствует гипербарическая оксигенация (ГБО) с 3-5-х суток (избыточное давление 0,7-1 атм в течение 60 мин, до 10-12 сеансов). ГБО особенно показана в сочетании с сорбционной детоксикацией (ГС) и плазмообменом при начальных явлениях печеночной энцефалопатии. В этих случаях ограничи- вают потребление белка, проводят инфузию растворов, содержащих циклические аминокислоты, продолжают введение растворов глюкозы, витаминов, эссенциале, орницетила (2-4 г внутривенно 2 раза в сутки), внутрь назначают парталак (по 50 мл 3—4 раза в день).

В высоко специализированных стационарах может рассматриваться вопрос о применении ассистирующего печень ПД взвесью гепатоцитов.

Основную роль в предупреждении ОПН играют элиминационные мероприятия, противо- шоковая терапия, средства, улучшающие микроциркуляцию (трентал, курантил, низкомолеку- лярный гепарин). При развившейся ОПН терапию проводят по общим принципам лечения ука- занного состояния. Показано назначение диеты с ограничением энергетической ценности, белка до 20 г/сут, исключение из рациона продуктов, богатых калием, соблюдение строгого водного режима, для чего необходим ежедневный контроль за массой тела и выделяемой жидкостью. Ги- потензивные средства при выраженном повышении артериального давления. Раннее выявление и лечение инфекционных осложнений с использованием антибиотиков, не обладающих нефро- токсичностью. Нарастание водной и уремической интоксикации (повышение уровня мочевины и креатинина крови), гиперкалиемия являются показанием к проведению гемодиализа или близких к нему методов.