Клиническая картина острых отравлений хлорированными углеводородами

Отравления хлорорганическими соединениями характеризуются поражением ЦНС, сер- дечно-сосудистой, дыхательной систем, желудочно-кишечного тракта, печени и почек, поэтому в клинической картине острых интоксикаций этими ядами принято выделять следующие основные синдромы: токсической энцефалопатии, нарушений дыхания и кровообращения, токсической ге- пато- и нефропатии, гастроинтестинальных расстройств.

Наличие тех или иных синдромов и их выраженность зависят от физико-химических осо- бенностей яда, пути поступления, дозы, исходного состояния отравленного. Так, например, ост- рые ингаляционные (и ингаляционно-перкутанные) отравления хлорированными углеводородами протекают несколько легче, чем пероральные. Для них характерно более выраженное наркотиче- ское действие и менее тяжелые поражения печени, желудочно-кишечного тракта, реже развива- ется экзотоксический шок и коагулопатия.

В клиническом течении острых пероральных отравлений хлорированными углеводорода- ми различают периоды начальных проявлений (преимущественно мозговых и гастроинтести- нальных расстройств), относительного клинического улучшения, поражения паренхиматозных органов и выздоровления.

Клиническая картина начальной стадии интоксикации хлорированными углеводородами связана с явлениями острого гастроэнтероколита и наркотическим действием токсиканта.

При приеме яда per os у пострадавших уже после короткого латентного периода, длящего- ся в зависимости от тяжести интоксикации от нескольких минут до 1-2 ч, появляются слюнотече- ние, тошнота, рвота, боли в эпигастральной области, головокружение. Через несколько часов присоединяются симптомы острого энтерита (энтероколита), характеризующиеся болями в мезо- и гипогастрии, повторным или многократным жидким хлопьевидным стулом, нередко с приме- сью крови (а при сочетании с синдромом ДВС — кровотечениями), явлениями обезвоживания.

Проявления токсической энцефалопатии развиваются у всех отравленных хлорированны- ми углеводородами и начинают прогрессировать практически одновременно с симптомами по- вреждения органов желудочно-кишечного тракта. Наиболее ярко в клинической картине инток- сикаций проявляются нарушения сознания и психических функций, которые характеризуются как симптомами возбуждения ЦНС (психомоторным возбуждением с эйфорией, бредом, галлюцина- циями, делирием), так и угнетения (оглушенностью, вплоть до сопора и комы при тяжелых от- равлениях). Одним из частых осложнений тяжелых интоксикаций является судорожный синдром.

В начальном периоде отравления хлорорганическими соединениями выделяют первичную кому, обусловленную наркотическим действием яда (в первые минуты и часы), и вторичную, раз-

вивающуюся на высоте экзотоксического шока. Продолжительность первичной комы обычно не превышает нескольких часов. Для нее характерны расширение зрачков, отсутствие болевой чув- ствительности при сохраненных рефлексах, гипертонус мышц, нарушение дыхания и кровообра- щения, запах яда в выдыхаемом воздухе.

Наркотическое действие хлорированных углеводородов, приводящее к угнетению созна- ния, является причиной расстройств дыхания в начальном периоде интоксикации, в тяжелых слу- чаях проявляющегося острой дыхательной недостаточностью по центральному типу вследствие угнетения дыхательного центра (редкое дыхание, патологические ритмы, апноэ). Кроме этого причиной нарушения дыхания могут быть аспирационно-обтурационные процессы (западение корня языка, аспирация рвотных масс, носоглоточной слизи и т. д.). На фоне экзотоксического шока возможно формирование респираторного дистресс-синдрома взрослых с клинической кар- тиной отека легких и типичной рентгенологической картиной.

Экзотоксический шок, первичный токсикогенный коллапс являются наиболее частыми на- рушениями кровообращения при отравлениях хлорорганическими соединениями тяжелой степе- ни в начальном периоде интоксикации. При выраженном психомоторном возбуждении вначале может наблюдаться гипертензивный синдром.

Первичный токсикогенный коллапс развивается в первые часы интоксикации при приеме сверхлетальных доз токсиканта вследствие нарушения регуляции сосудодвигательного центра, проявляется резким падением артериального давления и плохо поддается терапии.

Хлорированные углеводороды также обладают непосредственным кардиотоксическим действием, что может стать причиной внезапной смерти вследствие фибрилляции желудочков.

Развитие экзотоксического шока может сопровождаться ДВС-синдромом. Его первая, ги- перкоагуляционная фаза, характерная для начального периода интоксикации, обычно кратковре- менна, маскируется картиной шока и нередко не диагностируется. О развитии этой фазы свиде- тельствует быстрое тромбирование сосудистых катетеров, игл, крови в пробирке, гиперкоагуля- ция, выявляемая с помощью коагуляционных тестов, снижение уровня тромбоцитов, а паракоагу- ляционные тесты (этаноловый, протаминсульфатный и др.) слабо положительны.

При благоприятном течении интоксикации наркотическое действие яда со временем уменьшается, что проявляется в восстановлении сознания, как правило, через фазу выраженного психомоторного возбуждения с клонико-тоническими судорогами или ознобоподобным гиперки- незом. Уменьшение степени угнетения сознания свидетельствует о наступлении периода «отно- сительного улучшения», который в ряде случаев сменяется общим ухудшением состояния и раз- витием вторичной комы, имеющей обычно неблагоприятный прогноз.

Однако и в этой фазе сохраняются явления токсического гастрита (тошнота, повторная или многократная рвота, боли в эпигастрии) и энтерита (частый жидкий, зловонный стул), на этом фоне прогрессируют явления экзотоксического шока, коагулопатии потребления, а затем и фиб- ринолиза — основных причин смерти пострадавших в 1-2-е сутки отравления.

Для второй стадии коагулопатии (прогрессирующей) характерна кажущаяся нормализа- ция свертывания, однако результаты исследований выявляют разнонаправленные изменения, ха- рактерные как для гипо-, так и для гиперкоагуляции. Тромбоцитопения более выражена. Пока- затели паракоагуляционных тестов отчетливо положительны, содержание фибриногена снижено, фибринолиз активирован. В третьей стадии (выраженной гипокоагуляции) имеются симптомы геморрагического диатеза (просачивание крови вокруг сосудистых катетеров, гематомы в местах инъекций, кровотечения различной локализации). Прогрессивно снижаются количество тромбо- цитов, уровень фибриногена, показатели протромбинового комплекса, уровень антитромбина III; фибринолиз выражен, повышена концентрация продуктов деградации фибриногена (ПДФ). Па- ракоагуляционные тесты слабо положительны или отрицательны. В этой фазе нередко причиной смерти становятся профузные кровотечения.

Если больной не погибает в ранние сроки отравления, то на 2—3-й сутки интоксикация вступает в соматогенную стадию, когда на первое место выходят проявления печеночной и по- чечной недостаточности, миокардиодистрофии, желудочно-кишечные расстройства, инфекци- онные осложнения.

Тяжесть состояния в соматогенном периоде интоксикации определяется повреждением паренхиматозных органов — печени и почек. Токсическая гепатопатия — типичное проявление

интоксикации хлорированными углеводородами — развивается обычно на 2—3-й сутки после воздействия яда (в ранний соматогенный период) и является следствием гепатотоксического дей- ствия продуктов метаболизма исходных токсикантов.

По способности вызывать повреждение печени хлорированные углеводороды можно рас- положить в ряд в порядке уменьшения их гепатотоксического потенциала: четыреххлористый уг- лерод → дихлорэтан → трихлорэтилен. Морфологическим субстратом токсической гепатопатии является жировая дистрофия с центролобулярными некрозами, которые в дальнейшем распро- страняются на всю дольку.

Гепатопатия в результате воздействия хлорированных углеводородов характеризуется раз- витием синдрома цитолиза, холестаза и острой печеночно-клеточной недостаточности. Клиниче- ски повреждение печени проявляется ее увеличением и болезненностью, иктеричностью склер, желтухой, явлениями общей интоксикации, лихорадкой, геморрагическим синдромом и в далеко зашедших случаях — асцитом, печеночным запахом и печеночной энцефалопатией. Указанные выше клинические изменения не являются специфичными для печеночно-клеточной недостаточ- ности, холестаза или цитолиза и оценивать их можно только во взаимосвязи с биохимическими нарушениями.

Острая печеночно-клеточная недостаточность характеризуется нарушением синтетической и детоксикационной функции печени. Биохимическими показателями, свидетельствующими о нарушении синтетической функции, являются снижение концентрации альбумина, холестерина, факторов свертывающей системы (особенно протромбина), активности холинэстеразы плазмы.

О нарушении метаболических, детоксикационных процессов при повреждении ткани пе- чени свидетельствует увеличение концентрации в сыворотке крови билирубина, жирных кислот с короткой цепью, ацетона, аммиака. По мере нарастания печеночно-клеточной недостаточности прогрессирует геморрагический синдром, желтуха, возможно развитие печеночной комы.

Холестатический синдром проявляется повышением активности щелочной фосфатазы, концентрации билирубина и отмечается приблизительно в 50% случаев отравления.

Желтуха по механизму своего образования является печеночноклеточной и развивается быстро. Скорость нарастания билирубинемии (за счет его прямой фракции) обычно отражает как скорость прогрессирования повреждения печени, так и снижение желчевыделительной функции.

Для цитолитического синдрома характерно увеличение активности аминотрансфераз — аспартатаминотрансферазы (ACT), аланинаминотрансферазы (АЛТ), фруктозо-1- фосфатальдолазы, 4-й и 5-й фракций лактатдегидрогеназы (ЛДГ). Показатели цитолиза могут значительно опережать клинические проявления гепатопатии, изменяясь уже в первые часы ин- токсикации.

В развитии острого токсического повреждения печени при отравлениях хлорированными углеводородами можно проследить стадийность течения. Для первой фазы (24—72 ч) характерно появление цитолитического синдрома, желтухи и клинических признаков повреждения печени (гепатомегалия, болезненность в правом подреберье), а для второй (48—72 ч) — печеночной не- достаточности, выраженной желтухи, геморрагических проявлений и присоединение почечной недостаточности.

Токсическая нефропатия при отравлении хлорированными углеводородами развивается одновременно с поражением печени или через несколько дней, что приводит к развитию гепато- ренального синдрома (печеночно-почечной недостаточности) и значительно утяжеляет течение интоксикации. Нарушения функции почек развиваются обычно на 1—3-й сутки отравления, од- нако в некоторых случаях наблюдаются уже в первые часы и являются следствием гипоперфузии органа при экзотоксическом шоке.

Четыреххлористый углерод обладает наиболее выраженным нефротропным действием среди хлорированных углеводородов. Поражения почек характеризуются преимущественно гид- ропической дистрофией проксимальных отделов извитых канальцев, в тяжелых случаях с не- фронекрозом. При интоксикациях дихлорэтаном и трихлорэтиленом преобладают явления белко- вой и жировой дистрофии. Описанные выше изменения обусловлены прямым действием ядов или их метаболитов на почечную паренхиму, экзотоксическим шоком, а также вторичным нару- шением перфузии, временной гипоксией органа, расстройствами кислотно-основного и водно- электролитного состояния, повышением внутрипочечного давления.

В зависимости от выраженности клинических проявлений, биохимических и функцио- нальных изменений токсическую нефропатию делят на легкую, среднюю и тяжелую, проявляю- щуюся ОПН.

Нефропатия легкой степени характеризуется незначительным и кратковременным моче- вым синдромом, незначительным снижением клубочковой фильтрации, при сохраненной концен- трационной и азотовыделительной функции.

При нефропатии средней степени наблюдаются более выраженные изменения состава мо- чи длительностью до 2—3 нед, умеренное снижение скорости клубочковой фильтрации и кон- центрационной функции почек. В крови отмечается незначительное повышение уровня креати- нина при неизмененных других показателях азотистого обмена.

Тяжелая нефропатия проявляется синдромом ОПН вследствие острого тубулярного или кортикального некроза.

У всех больных с выраженной клинической картиной отравления хлорированными угле- водородами отмечаются изменения в кислотно-основном состоянии крови — развивается мета- болический ацидоз. При нарушении внешнего дыхания возможно его сочетание с дыхательным ацидозом.

На тяжесть и прогноз отравления также оказывает влияние повреждение других органов и систем. В частности, паренхиматозная дыхательная недостаточность в этой фазе интоксикации может быть следствием синдрома «влажного легкого» в олиго-анурической стадии ОПН, гемоди- намического отека легких на фоне дистрофии миокарда, сливной пневмонии.

Развитие миокардиодистрофии связано с неспецифическими процессами (гипоксией, сни- жением коронарного кровотока, шоком и т. д.) и может проявляться нарушениями проводимости, сократимости и ритма. В ряде случаев возможно развитие острой сердечной недостаточности преимущественно по левожелудочковому типу, чему может способствовать избыточная инфузи- онная терапия.

Также возможно развитие острого панкреатита, невритов периферических нервов. Большую опасность для отравленного в этот период представляют инфекционные ослож-

нения. Наиболее частым из них является пневмония, развивающаяся практически у всех тяжело- отравленных. Их развитию способствуют аспирационно-обтурационный синдром, нарушения кровообращения, угнетение иммунитета. Это обусловливает частую двустороннюю локализацию и сливной характер процесса.

Отравления хлорированными углеводородами по степени тяжести делят на легкие, сред- ние и тяжелые. Для легкой степени характерны незначительные и кратковременные диспепсиче- ские нарушения (тошнота, рвота), умеренно выраженные общемозговые расстройства (атаксия, эйфория, заторможенность), гепатопатия I степени.

При отравлениях средней тяжести развиваются явления острого гастрита или гастроэн- терита, более выраженные общемозговые нарушения (атаксия, заторможенность или психомо- торное возбуждение), токсическая гепато- и нефропатия I—II степени.

Тяжелые отравления проявляются выраженными психоневрологическими расстройствами (острый интоксикационный психоз, судороги, сопор, кома), нарушением дыхания, экзотоксиче- ским шоком, острейшим гастроэнтеритом, коагулопатией, гепато-нефропатией II—III степени.

Основной причиной летальных исходов в соматогенном периоде интоксикации являются острая печеночная или печеночно-почечная недостаточность и инфекционные осложнения.