Лечение токсического поражения дыхательной системы

При аспирационно-обтурационных нарушениях дыхания необходимо обеспечить прохо- димость дыхательных путей консервативными или радикальными методами. Консервативные ме- тоды включают удаление скопившегося в трахее и бронхах секрета, усиление кашлевого рефлек- са при помощи «тяжелой» перкуссии, вибромассажа, лечебную бронхоскопию, медикаментозное лечение (холинолитики, глюкокортикоиды, антигистаминные препараты, бронхо- и муколитиче- ские препараты). Вспомогательный кашель заключается в быстром и энергичном сжатии грудной клетки руками при попытке больного откашляться.

При густой и вязкой мокроте в сочетании с трахеобронхитом необходима санация верх- них дыхательных путей 1% раствором натрия гидрокарбоната с антибиотиками. Раствор вво- дят через специальный катетер с последующей активной аспирацией. У коматозных больных ука- занные манипуляции следует проводить после эндотрахеальной интубации, которая позволяет разделить дыхательную и пищеварительную магистрали, препятствует аспирации жидкости и пищевых частиц из полости рта и желудка.

Интубация создает благоприятные условия для многократной санации дыхательных путей

«слепым» методом и с использованием бронхоскопии. Интубация при поверхностной коме ино- гда затруднена вследствие сохраненного фарингеального рефлекса. Для его устранения исполь- зуют миорелаксанты.

Обтурационные нарушения внешнего дыхания при отравлениях (наркотиками, барбитура- тами, алкоголем, фосфорорганическими инсектицидами) сопровождаются развитием бронхореи. Для ее купирования применяют холинолитики (атропин, метацин) в дозах, позволяющих обеспе- чить сухость слизистых оболочек и свободную проходимость дыхательных путей.

При синдроме механической асфиксии для лечения обтурационных нарушений внешнего дыхания применяется трахеостомия. Абсолютным показанием к трахеостомии в клинической токсикологии чаще всего бывает химический ожог верхних дыхательных путей с отеком, препят- ствующим проведению интубации трахеи.

Трахеостомия показана при обтурации трахеи густой и вязкой слизью, что случается при длительном пребывании больного в коме без медицинской помощи, а также при необходимости длительной ИВЛ, особенно у больных с сохраненным сознанием.

Показаниями к искусственной вентиляции легких (ИВЛ)являются:

— полное отсутствие самостоятельного дыхания;

— стойкая гиповентиляция, патологическая аритмия дыхания;

— тахипноэ с частотой более 40 в минуту;

— повышение напряжения углекислоты и снижение кислорода в артериальной крови до критических значений.

Для экстренной ИВЛ в реанимационной практике используют дыхательный мешок (типа

«Амбу») через маску, после интубации или трахеостомии. При острых отравлениях неизвестным токсическим веществом или химическими веществами высокой токсичности и выделяющимися с выдыхаемым воздухом (хлорированные углеводороды, фосфорорганические соединения и др.) применение метода «изо рта в рот» или «изо рта в нос» не рекомендуется, так как при этом возможно отравление персонала, оказывающего помощь.

Параметры ИВЛ определяют по обычным правилам с начальным ориентиром по номо- грамме Энгстрема. После выяснения газового состава крови делают поправку установленного объема вентиляции, иногда с увеличением на 30—50%, особенно у больных с выраженным пора- жением легких.

В ряде случаев для успешного проведения ИВЛ требуется фармакологическая коррекция состояния нервно-мышечного дыхательного аппарата. При тонических судорогах и гипертонусе дыхательных мышц показаны миорелаксанты типа тубокурарина, не изменяющие активности хо- линэстераз (при отравлениях ФОС).

Применение аналептиков при острых экзогенных отравлениях в реанимационной ситуации не оправдано ввиду их неэффективности и опасности осложнений.

Нарушения внешнего дыхания, связанные с «функциональной миастенией», требуют специальной антидотной терапии с применением реактиваторов холинэстеразы (дипироксим) при отравлениях фосфорорганическими соединениями или фармакологических антагонистов (прозерин, витамин В1) при отравлении пахикарпином и другими ганглиоблокирующими средст- вами.

При отравлении судорожными ядами (стрихнин, изониазид и ФОС) благоприятный эф- фект достигается введением бензодиазепинов, барбитуратов и миорелаксантов с переводом больных на ИВЛ.

Лечение патологических процессов в легких, в частности пневмонии, остается первооче- редной задачей в комплексе интенсивной терапии. Общим принципом лечения острых пневмо- ний является сочетание антибактериальной, патогенетической и симптоматической терапии.

Патогенетическое лечение гипоксических состояний при любой форме острых отравлений состоит в рациональном применении кислорода. Введенный в организм кислород достигает стра- дающих от гипоксии тканей и нормализует их окислительный обмен. Вместе с тем многолетняя практика кислородотерапии знает случаи полной неэффективности этого метода и даже очевид- ной его вредности в связи с выраженной активацией процессов перекисного окисления липидов и повреждением образовавшимися продуктами клеточных мембран. Особенно интенсивно пере- кисные радикалы образуются при отравлении четыреххлористым углеродом и, возможно, други- ми токсическими веществами, когда неумеренная оксигенация оказывается наиболее опасной.

Вдыхание гипероксических газовых смесей может вызвать усиление экссудации в легких и образование ателектазов, вдыхание чистого кислорода вытесняет весь азот из альвеолярного воздуха, что ведет к спадению альвеол. Таким образом, для осуществления кислородотерапии не- обходимо нормализовать внешнее дыхание и создать условия для свободного прохождения ки- слорода через легочные мембраны.

Во избежание возможного побочного и токсического эффектов кислородотерапии началь- ная концентрация кислорода во вдыхаемой смеси не должна превышать 25% и только при отсут- ствии ухудшения состояния больного ее можно увеличить до 30—35%. Ингаляция должна про- водиться циклами по 10—15 мин.

При нарушениях центральной регуляции дыхания, что часто бывает при отравлениях наркотическими веществами, реакция дыхательного центра на гипокапнию практически отсутст- вует, и роль центрального стимулятора дыхания играет гипоксемия. Обогащение вдыхаемого воз- духа кислородом, уменьшая гипоксемию, устраняет ее стимулирующий эффект и вызывает даль- нейшее снижение вентиляции и гиперкапнию, поэтому при наркотической коме, кислородотера- пию используют только как компонент ИВЛ.

Цели оксигенотерапии при легочно-циркуляторной и гемической гипоксии различны. При нарушении внешнего дыхания основная роль оксигенотерапии — понижение дефицита насыще- ния артериальной крови кислородом, а при образовании патологических форм кровяного пигмен- та и гемолизе она сводится к увеличению количества растворенного в плазме кислорода и норма- лизации доставки кислорода тканям.

Эффективным путем повышения кислородной емкости крови является метод гипербари- ческой оксигенации (ГБО). Если во время дыхания чистым кислородом при атмосферном давле- нии его парциальное давление в альвеолах составляет 90,5 кПа, т. е. возрастает более чем в 6 раз, то при давлении 3 атм парциальное давление вдыхаемого кислорода увеличивается до 315,2 кПа, т. е. возрастает приблизительно в 10 раз.

Наиболее очевидный клинический эффект ГБО получен при отравлениях угарным газом. Физически растворенный в плазме кислород может полностью обеспечить метаболические по- требности тканей при блоке гемоглобина, способствует увеличению диссоциации карбокси- гемоглобина и выделению окиси углерода из организма. Эффективность ГБО возрастает при ран-

нем ее применении, в первый час после отравления, когда гемическая гипоксия лежит в основе ведущих клинических проявлений интоксикации. В более позднем периоде эффективность ГБО снижается.

Успешная оксигенация организма достигается только одновременным проведением меро- приятий, повышающих способность тканей утилизировать кислород, удалением токсического вещества и медикаментозной коррекцией нарушенного тканевого дыхания с помощью антиги- поксантов.

Медикаментозная коррекция может быть направлена как на восстановление ферментных нарушений тканевого дыхания и носить специфический характер, так и на ликвидацию метабо- лического ацидоза, который развивается независимо от вида отравления и определяет его неспе- цифичность. В настоящее время в качестве антигипоксантов в клинике при лечении острых от- равлений с успехом используют препараты на основе янтарной кислоты (реамберин), фумаровой кислоты (мафусол) и кислородтранспортный плазмозаменитель перфторан.