Нарушения водно-электролитного баланса и кислотно-основного состоя-

Ния

При тяжелых острых отравлениях закономерно развиваются выраженные расстройства

гомеостаза, проявляющиеся преимущественно нарушениями водно-электролитного баланса и ки- слотно-основного состояния (КОС).

Нарушения КОС наиболее часто проявляются метаболическим или смешанным ацидозом, однако позднее реально развитие гипохлоремического метаболического алкалоза.

Причины метаболического ацидоза при интоксикациях различными токсическими аген- тами неодинаковы. Он может развиваться как вследствие накопления в организме кислых про- дуктов биотрансформации ядов, так и избыточного образования эндогенных кислот (продуктов неполного окисления жиров — кетоновых тел; углеводов — молочной кислоты), а также процес- сов, приводящих к потере щелочных валентностей (НСОз) через почки и желудочно-кишечный тракт.

Развитие метаболического алкалоза считается наименее благоприятным из-за нарушения диссоциации оксигемоглобина и электролитных сдвигов — гипокалиемии и гипокальциемии, ко- торые могут привести к нарушению возбудимости, сократимости миокарда и развитию судорог. Внеклеточный алкалоз может возникать вследствие ренальной и экстраренальной гипокалиемии, а также потери хлористоводородной кислоты со рвотой.

Метаболический алкалоз при гипокалиемии обусловлен компенсаторным перемещением ионов водорода и натрия внутрь клетки с развитием клеточного ацидоза. При первичной потере хлористоводородной кислоты компенсаторно задерживается НСОз, что приводит к развитию внутриклеточного алкалоза. В ряде случаев метаболический алкалоз может иметь ятрогенный ха-

рактер при избыточном введении щелочных растворов (гидрокарбоната, лактата, пирувата на- трия) или переливании цитратной крови.

На развитие метаболического ацидоза и алкалоза организм отвечает формированием ком- пенсаторного дыхательного алкалоза или ацидоза соответственно.

Дыхательный ацидоз обусловлен снижением альвеолярной вентиляции, которая может развиваться вследствие угнетения дыхательного центра, увеличения «мертвого пространства» и аспирации.

Основная причина дыхательного алкалоза — гипервентиляция легких (связанная со сти- муляцией дыхательного центра, а также с ИВЛ),следствием которой является значительное сни- жение рСО2крови (гипокапния).

Нарушения водно-электролитного баланса при острых отравлениях обычно имеют в ос- нове снижение окислительно-восстановительных процессов в клетках и повышение проницаемо- сти клеточных мембран.

Клинически водная интоксикация (гипергидратация) проявляется отечным синдромом — одутловатостью лица, появлением периферических отеков, а также общемозговыми расстрой- ствами и судорогами вследствие отека мозга. Общая гипергидратация, левожелудочковая недос- таточность и непосредственное действие ядов на легочную ткань являются основными причина- ми отека легких (влажное легкое), значительно осложняющего течение интоксикации.

Тяжелая гиперкалиемия отмечается при острых отравлениях с гемолизом или миолизом, с интенсивным выходом калия из поврежденных клеток в плазму. Наряду с гиперкалиемией разви- вается, как правило, повышение концентрации магния в сыворотке.

В олигоанурической стадии ОПН нарушения водно-электролитного состояния проявляют- ся гиперкали-, гипермагни-, гипонатриемией, а также гипергидратацией. Развитие гиперкалиемии сопровождается общей слабостью, чувством страха, судорожными подергиваниями конечностей, одышкой, нарушениями сердечного ритма. Диагностика гиперкалиемии и гиперкалигистии про- водится на основе определения концентрации ионов калия в плазме крови (норма 4,0-5,6 ммоль/л) и эритроцитах (норма 78-95,7 ммоль/л), а также данных электрокардиографического ис- следования. ЭКГ-признаками гиперкалиемии являются высокий узкий зубец Т, появляющийся сначала в грудных отведениях, депрессия сегмента S—Т, исчезновение зубца Р, а в далеко за- шедших случаях — мерцание и трепетание желудочков.

При избыточном накоплении ацетилхолина в синапсах в случаях острых отравлений фос- форорганическими токсикантами происходит выраженная потеря калия миоцитами с последую- щим его удалением через почки, что ведет к гипокалиемии и гипокалигистии.

При больших потерях калия через желудочно-кишечный тракт (рвота, понос) также разви- вается гипокалиемия, которая клинически проявляется неспецифическими симптомами внутри- клеточной калиевой недостаточности — мышечной слабостью, анорексией, парезом кишечника, нарушением функции миокарда.