Особенности заболеваний системы пищеварения и обмена веществ

Опыт советской военной медицины в период Великой Отечественной войны показывает, что заболевания органов пищеварения в структуре санитарных потерь занимали ведущее место, представляя определенную проблему для организации лечения на этапах медицинской эвакуации. В этой связи трудно переоценить роль отечественных ученых и тысяч практических врачей дей- ствующей армии, которые в годы Великой Отечественной войны внесли весомый вклад в разра- ботку вопросов диагностики, лечения и профилактики заболеваний желудочно-кишечного тракта. К числу клиницистов этого периода следует по праву отнести Н. Д. Стражеско, М. М. Губергри- ца, П. И. Егорова, П. Н. Николаева, Н. И. Лепорского и многих других ученых нашей страны.

Опыт медицинского обеспечения в локальных войнах последних десятилетий (Афгани- стан, Чечня) также свидетельствует об актуальности проблемы заболеваний желудочно- кишечного тракта у военнослужащих в действующей армии.

Среди заболеваний внутренних органов гастроэнтерологические заболевания в период Ве- ликой Отечественной войны занимали первое место.

Если принять все заболевания органов пищеварения за 100%, то среди них гастриты в пе- риод ВОВ составили 62—69%, а язвенная болезнь 6,0—8,8% ко всем желудочно-кишечным забо- леваниям (по данным Н. С. Молчанова и П. И. Егорова).

Если в начальный период войны у отдельных терапевтов имелись сомнения в отношении наличия особенностей в клинической картине хронических гастритов и язвенной болезни в воен- ное время, то большинство ученых в конце войны на основании полученных и проана- лизированных данных пришли к выводу, что такие отличия имеются.

Объективными причинами, способствовавшими формированию и утяжелению данной па- тологии в военное время, были нерегулярное недостаточное питание (по калорийности и химиче- скому составу — белковому и витаминному), частое питание «сухим пайком», затруднения в приеме подогретой пищи, быстрая еда, употребление алкоголя, курение, общее охлаждение орга- низма, воздействие отрицательных психоэмоциональных факторов, тяжелые физические нагруз- ки и т. п.

Хронический гастрит,как самостоятельная форма заболевания, впервые возникал в дей- ствующей армии приблизительно у половины заболевших. Остальная часть страдала этим неду- гом еще в предвоенные годы до призыва в армию.

Практически все больные предъявляли жалобы на выраженные (острые, ноющие, схватко- образные, тупые) боли в верхней части живота. У 25% больных боли носили упорный характер и трудно поддавались купированию. В большей части они возникали вскоре после приема пищи.

Из диспепсических расстройств следует отметить рвоту, отличающуюся особо упорным характером и, чаще всего, связанную с приемом пищи, отрыжку и срыгивание, тошноту и изжогу, которые, по данным различных авторов, наблюдались более чем у половины заболевших. Неред- ко отмечалось падение массы тела (у 37,3%).

При объективном обследовании отмечалась обложенность слизистой оболочки языка бе- лым или серо-белым налетом, боли при пальпации в эпигастральной области и реже в верхней половине живота.

При исследовании кислотообразующей функции желудка у больных с хроническим гаст- ритом были выявлены следующие закономерности: гиперацидные состояния регистрировались в 40% случаев, нормацидные и гипоанацидные соответственно по 30%.

При анацидных и ахилических гастритах частыми симптомами были общая слабость, го- ловокружение, гастрогенный понос, упадок питания, явления авитаминоза, гипохромная анемия.

Диагностика хронического гастрита в войсковом и армейском звене представлялась весьма сложной, вследствие чего часто отмечалось расхождение диагнозов. Так, на Западном фронте в госпиталях ГБФ диагноз гастрита подтвердился лишь в 26%, в остальных случаях рас- познавалась язвенная болезнь, алиментарная дистрофия, реже другие заболевания органов брюш- ной полости.

При обобщении материала по проблеме язвенной болезнибыли выявлены следующие за- кономерности.

1. Язвенная болезнь в период боевых действий обострялась чаще, чем в предвоенные го- ды. На Западном фронте из всех больных язвенной болезнью 81,7% имели длительный анамнез и только у 18,3% больных заболевание было впервые выявлено на фронте.

2. Увеличение числа язвенной болезни в действующей армии в первые годы происходило за счет пополнения контингентами запаса, часто имевших заболевания желудка и двенадцатипер- стной кишки.

3. По данным большинства авторов, язвенная болезнь желудка выявлялась в 2—4 чаще, чем язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки.

4. Более 80% больных язвенной болезнью имели возраст свыше 30 лет.

5. Упорные мучительные боли практически у всех больных продолжались неделями и ме- сяцами, чрезвычайно трудно устранялись постельным режимом, диетой и медикаментами (атро- пином, препаратами брома и др.). Боли, как правило, не были связаны с приемом пищи и носили постоянный характер.

6. Больные часто предъявляли жалобы на громкую отрыжку, срыгивание пищи и немоти- вированную рвоту, наступающую в течение дня и не приносящую облегчения.

7. Кислотообразующая функция у больных с язвенной болезнью характеризовалась при- знаками значительного повышения кислотности, что субъективно проявлялось мучительными изжогами, которые усиливались после приема пищи, физической нагрузки, изменении положения в постели.

8. Более чем у половины больных отмечено выраженное понижение общего питания.

9. Язвенные дефекты слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки характе- ризовались значительными размерами (до 2— 3 см в диаметре). Нередко выявлялось формирова- ние немых ниш с латентно протекающим течением и сразу проявляющимися такими грозными осложнениями, как профузное кровотечение или перфорация.

В современных локальных войнах в условиях жаркого климата и высокогорья среди забо- леваний органов пищеварения преобладали функциональные расстройства желудка (48%) и хро- нические гастриты (31%), причем первая группа заболеваний чаще диагностировалась среди лиц рядового состава в первые месяцы службы. В клинической картине указанных заболеваний пре-

обладал диспепсический синдром. При обследовании в большинстве случаев выявлялось угнете- ние кислотообразующей и секреторной функции.

Функциональное расстройство желудка (ФРЖ)— заболевание, проявляющееся боле- вым абдоминальным и диспептическим синдромом, в основе которого лежит нарушение мотор- ной и секреторной функции желудка без морфологических изменений его слизистой оболочки, продолжающееся не более двух лет.

Факторами, приводящими к развитию ФРЖ у военнослужащих, чаще первого года служ- бы, являются изменения привычного режима питания и качества пищи, психоэмоциональные пе- регрузки, неблагоприятное влияние военно-профессиональных факторов, заболевания других внутренних органов.

Хронический гастрит(по современным представлениям) — это воспаление слизистой оболочки желудка, сочетающееся с нарушением процессов регенерации и дистрофией эпители- альных клеток с конечным исходом в атрофию, сопровождающееся нарушением секреторной, моторной и других функций желудка. С возрастом увеличивается количество больных с атрофи- ческой формой хронического гастрита. Этиологическими факторами являются неполноценное питание с дефицитом витаминов, особенно В12и железа, вредные привычки, нервно-психические перегрузки, наследственно-конституциональные особенности, химические и лекарственные воз- действия.

В диагностике хронического гастрита решающее значение имеет гастродуоденоскопия с прицельной биопсией участков слизистой оболочки (для оценки морфологических изменений). При этом заболевании эндоскопическое исследование часто обнаруживает истончение слизистой оболочки с очагами локальной атрофии. Гистологические данные свидетельствуют о развитии дистрофических изменений покровно-ямочного и железистого эпителия, участков гипертрофиче- ских процессов и воспалительных изменений стромы слизистой оболочки желудка. Наряду с этим важное значение имеет исследование секреторной функции и рентгенологическое исследо- вание (оценка моторной и эвакуаторной функций).

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишкисоставила 14% от заболева- ний органов пищеварения и имела следующие особенности.

1. Соотношение случаев локализации язвы в желудке и язвы двенадцатиперстной кишки равнялось 1:2-3 (в зоне умеренного климата это соотношение составляет 1:7—10).

2. В большинстве случаев язвенной болезни в анамнезе имелись признаки предъязвенного состояния, а у 1/3 больных неблагоприятная в этом плане наследственность.

3. Ведущими в клинической картине были признаки диспепсического синдрома при отно- сительно слабой выраженности болевого.

4. При исследовании желудочного содержимого у 82% больных с локализацией язвы в же- лудке и у 73% — с язвой двенадцатиперстной кишки выявлены сниженные показатели как ба- зальной, так и стимулированной кислотообразующей и секреторной функций.

5. По данным фиброгастродуоденоскопии слизистая оболочка в 71% случаев локализации язв в желудке и в 46% случаев язвы луковицы двенадцатиперстной кишки имела изменения ат- рофического характера.

6. Размеры язвенных дефектов в большинстве случаев не превышали 5 мм в диаметре.

7. Язвы в двенадцатиперстной кишке чаще локализовались на передней стенке луковицы, в желудке — в выходном отделе. Пилородуоденальная зона поражалась более чем в 90% случаев язвенной болезни.

8. При гистологическом исследовании материала, полученного из краев или дна язвы, вы- являлись признаки торпидного течения и невысокой активности воспалительного процесса, ат- рофия желез околоязвенной зоны с частичным замещением их соединительно-тканными волок- нами.

Изложенное выше дает основание предполагать снижение роли кислотно-пептической аг- рессии в ульцерогенезе и отдавать приоритет угнетению трофических, адаптационно- приспособительных процессов в слизистой оболочке, связанному с дистрофией, нарушением ре- гионарной гемодинамики и микроциркуляции.

Этапное лечение больных с желудочно-кишечной патологией представляет сложную проблему, поскольку эта категория больных при осуществлении комплексного лечения требует

проведения строгой диеты, щадящего двигательного режима и достаточно продолжительной ме- дикаментозной терапии.

Не менее остро стоит проблема лечения заболеваний органов пищеварения в локальных вооруженных конфликтах. Дело в том, что при существующей системе оказания терапевтической помощи принципиально важным является возможно более ранняя постановка окончательного диагноза. Последнее обстоятельство имеет значение для правильного определения этапа оконча- тельного лечения больных гастроэнтерологического профиля: пациенты с ФРЖ должны поме- щаться в госпитальное отделение этапа квалифицированной медицинской помощи, с обострени- ем хронического гастрита — в гарнизонные госпитали первого эшелона, а с обострением язвен- ной болезни — в госпитали тыла округа.

Окончательная диагностика заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки становит- ся возможной при раннем, предпочтительнее на этапе квалифицированной медицинской помощи, применении фиброэзофагогастродуоденоскопии, выполняемой специализированными группа- ми усиления.

При ведении широкомасштабных боевых действий, исходя из средних сроков лечения больных с обострением хронического гастрита, язвенной болезни и заболеваний кишечника, сле- дует признать, что наилучшие условия для лечения этих больных имеют лечебные учреждения ГБ фронта и тыла страны. Именно в госпиталях (ВПТГ и ГЛР) основная часть больных получит завершающее лечение и будет возвращена для продолжения службы в части. Лишь небольшой процент направляется для продолжения лечения в госпитали тыла страны (осложненные формы заболеваний желудочно-кишечного тракта).

В лечении ФРЖ важное значение наряду с диетотерапией имеет оптимизация режима труда и отдыха. Необходимы витаминотерапия, назначение седативных средств и физиотерапии. При гиперстеническом типе, протекающем с повышением кислотообразующей и моторной функций, — щадящая диета № 7, назначение антацидов и обволакивающих средств (викалин, альмагель) через 1—1,5 ч после еды, антисекреторные средства (атропин, метацин, гастроце- пин) за 30 мин до еды, спазмолитики. При гипостеническом типе — возбуждающая аппетит диета № 2, кофеин, эуфиллин, плантоглюцид; заместительная терапия (ацидин-пепсин); ней- ростимуляторы (элеутерококк, женьшень). Минеральная вода — перед едой с газом, охлажден- ная; при гиперацидном состоянии — за 1 час до еды, теплая, без газа, малыми глотками.

При специализированном лечении больных хроническим гастритом учитывают остроту болезни, клинический вариант, особенности секреторной и моторно-эвакуаторной функций же- лудка. Основным методом терапии является лечебное питание, которое направлено на функцио- нальное, механическое, термическое и химическое щажение органа. Этим требованиям отвечает диета 1а, которую назначают при любом варианте хронического гастрита в фазе обострения. По мере ликвидации острых симптомов больных переводят последовательно через 7—10 дней на диету 16, 1. Больным хроническим гастритом с секреторной недостаточностью по мере ликвида- ции воспаления показана постепенно нарастающая функциональная стимуляция фундамен- тальных желез, поджелудочной железы и печени. С этой целью назначают диету № 2. Витамино- терапию назначают параллельно с лечебным питанием. Широко применяют при гиперацидных гастритах витамины B1, Вб, при гипо- и анацидных — поливитамины, фолиевую кислоту и аскор- биновую кислоту с глюкозой.

При гиперацидном состоянии широко применяются холинолитики (атропин, метацин, га- строцепин), антациды (викалин, альмагель, фосфалюгель) и блокаторы Н2-гистаминовых ре- цепторов (ранитидин).

При хроническом гастрите с секреторной недостаточностью назначают желудочный сок по 1 столовой ложке на полстакана воды во время еды и полиферментные препараты: пан- зинорм, фестал, абомин, мексазе. Стимуляторы кислотообразования назначают после ликвидации острых явлений воспаления слизистой оболочки (сок подорожника, плантоглюцид, отвар тысяче- листника, горькой полыни). Физиотерапевтическое лечение включает: электрофорез новокаина, парафиновые или озокеритовые аппликации, а также диатермию на эпигастральную область.

Специализированная терапевтическая помощь при лечении больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки включает постельный режим, лечебное питание, медикаментозное лечение (антисекреторные средства, антациды, блокаторы Н 2-гистаминовых рецепторов, инги-

биторы протонной помпы, средства эрадикации Helicobacter pylori, гастропротекторы), физиоте- рапевтические процедуры и ЛФК.

Астенизированным больным, а также лицам, у которых язва имеет большие размеры, для стимуляции регенерации в зоне язвы назначают плазму, альбумин, рибоксин по 50 мг внутривен- но в течение 4—5 нед, солкосерил по 2 мл внутривенно 1 раз в день, оксиферрискорбон натрия по 30—60 мг внутримышечно 1 раз в день, метилпростагландин Е2 по 40 мг 3 раза в день. Доказана высокая эффективность в ускорении рубцевания язвы гипербарической оксигенации.

При длительно нерубцующихся язвах при помощи гастрофиброскопа обкалывают края ге- парином (5000 ед) или химотрипсином, проводят облучение лазером, накладывают пленку из ме- дицинского клея МК-6, МК-7.