Диагностика лимфосаркомы у детей

Диагностические исследования необходимо проводить до нача­ла специального лечения.

К обязательным исследованиям относятся проведение пункции и биопсии опухолевого образования, пораженных лимфатических узлов с осуществлением комплексного морфологического исследо­вания и иммунологического типирования для уточнения варианта (Т и В) лимфосаркомы.

Комплексные исследования проводятся для уточнения локали­зации опухоли, распространения опухолевого роста, выявления по­ражения различных органов и уточнения клинической стадии забо­левания с проведением следующих обязательных исследований:

1) рентгенография органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях;

2) УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и таза;

3) пункция костного мозга (трепанобиопсия — по показаниям);

4) люмбальная пункция с морфологическим исследованием лик-вора;

5) клинический анализ крови;

6) биохимический анализ крови с определением ЛДГ, печеноч­ных ферментов, мочевой кислоты, креатинина, белка;

7) цитологическое и гистологическое исследование в результате пункции и биопсии опухолевой ткани;

8) иммунологическое исследование опухоли;

9) цитогенетическое исследование опухолевой ткани;

10) консультация оториноларинголога, невропатолога, окулиста.

При наличии соответствующих локализаций поражения и ор­ганов проводятся специальные исследования:

1) при подозрении на поражение желудочно-кишечного тракта — эзофагогастродуодено- и колоноскопия с биопсией, рентгено­графия и -скопия с барием желудочно-кишечного тракта;

2) при подозрении на поражение органов грудной клетки — УЗИ органов грудной клетки;

3) при подозрении на поражение ЦНС: ЭХО-ЭГ (электроэнце­фалография и ЭХО-энцефалография), компьютерная томогра­фия головного мозга, радиоизотопное исследование головно­го и спинного мозга;

4) при подозрении на поражение костей: радиоизотопное иссле­дование с технецием-99, рентгенография, ядерно-магнитный резонанс.

Комплексное обследование больных должно проводиться в мак­симально короткие сроки для уточнения Т- и В-лимфосаркомы, определения клинической стадии заболевания и соответствующей группы риска, т. е. прогноза.

Важным является наличие бластных клеток в костном мозге и ликворе, показатели ЛДГ в сыворотке крови и результаты обследо­вания с уточнением локализации и распространения опухоли.

Современные программы лечения лимфосаркомы у детей ос­нованы на индивидуальном подходе с учетом различных морфоло­гических и клинических вариантов заболевания.

Дифференциальная диагностика различных вариантов неходжкинских лимфом

1. Лимфобластные лимфосаркомы — в большинстве случаев опухолевые клетки имеют тип Т-клеток различной степени зрело­сти и только 10—15% — не Т-клетки с фенотипом ранних пре-В (CD-19+, Ia+Calla+) и пре-В (CD-19+, Ia+Calla+CLgM+) клеток.

В 85% случаев лимфосаркомы имеют не В-клеточную и Т-клеточную характеристику, бластные клетки с L1 и L2 морфологией.

Наиболее часто локализация опухоли представлена в грудной клетке, в средостении, поражая лимфатические узлы и вилочковую железу.

Поражение брюшной полости бывает редко и не проявляется поражением илеоцекального угла кишечника, а характеризуется уве­личением лимфатических узлов, гепатоспленомегалией с быстрым вовлечением в процесс костного мозга.

В отличие от других вариантов, при Т-клеточной опухоли наи­более часто наблюдается поражение костного мозга и ЦНС.

2. При Беркиттоподобных, В-клеточных вариантах лимфосар­комы наиболее часто поражается брюшная полость (кишечная труб­ка и лимфатические узлы), и на втором месте по частоте — Вальдейерово кольцо и периферические лимфатические узлы.

Частым и наиболее благоприятным при этом варианте является поражение илеоцекального угла.

Лимфобласты при данном варианте по морфологическим харак­теристикам относятся к типам L3 FAB-классификации, а по иммунологическим — к В-клеткам (CD-19+, 20+, 22+, Slg+, Ig+, Calla+).

Морфологически лимфобласты мелкие по размеру, ядро с 2—5 ядрышками и резкая базофилия цитоплазмы с вакуолизацией в ней. Такие опухолевые клетки с наличием макрофагов создают картину, схожую со «звездным небом».

90% В-клеточных вариантов лимфосарком у детей составляет Беркиттоподобная лимфома. Очень редко встречается не Беркитто-подобная В-лимфома из клеток герминативных центров лимфоидных фолликулов с теми же клиническими проявлениями.

3. Особым вариантом при неходжкинских лимфомах являются крупноклеточные лимфомы, которые у детей встречаются в 15—22% случаев. Эта группа лимфом различна по морфологической и иммунологической характеристикам.

Большинство крупноклеточных лимфом имеют В-клеточное происхождение, однако необходимы дальнейшие иммунологические исследования для уточнения иммунологической характеристики крупноклеточных лимфом.

Так, с помощью моноклональных антител из группы крупно­клеточных (иммунобластных) лимфом выделен особый тип — Ki-l+ (CD-30+). Ранее эти лимфомы относились к злокачествен­ному гистиоцитозу или лимфогранулематозу (саркоме Ходжкина).

Ki-1-антиген был ранее выделен на клетках Березовского — Штернберга при лимфогранулематозе. Его присутствие нехарактер­но на клетках моноцитарно-макрофагальной системы. Однако при Ki-1-лимфоме все 100% опухолевых клеток CD-30 (Ki-1) положи­тельны.

Морфологически такие опухолевые клетки представлены круп­ными анаплазированными и схожи с опухолевыми клетками при злокачественном гистиоцитозе. Наиболее частая их принадлежность к Т-клеткам, но и, возможно, к В-клеткам или их сочетанию.

Кроме Ki-1-лимфомы, различают самостоятельные варианты крупноклеточных лимфом. Клетки крупных размеров с признаками анаплазии типа иммунобластов. Имеется в опухолевой ткани частое присутствие макрофагов. Большинство крупноклеточных лимфом — В-клеточной характеристики.

Определенное число крупноклеточных лимфом имеет и гистиоцитарное происхождение (злокачественной гистиоцитоз).

В настоящее время требуется проведение дальнейших комплекс­ных исследований для дифференциальной диагностики различных вариантов крупноклеточных лимфом.

Клинические симптомы часто имеют одинаковые характери­стики и отличаются от обычных вариантов лимфосарком. Отличи­тельной особенностью является более частое поражение кожи, ко­стной системы, мягких тканей и периферических лимфатических узлов с проявлением почти у всех больных симптомов интоксика­ции и особенно лихорадки. Однако встречается поражение средо­стения и лимфатических узлов брюшной полости, редко — костного мозга и ЦНС.

Крупноклеточные лимфомы требуют проведения особых ин­тенсивных программ лечения.

Дифференциальная диагностика неходжкинских лимфом с лим­фогранулематозом прежде всего связана с характеристикой морфо­логии опухолевой ткани при проведении пункции и биопсии опухоли. Типичным субстратом опухоли при лимфогранулематозе явля­ются опухолевые клетки Березовского — Штернберга и клетки Ходжкина, которые отличаются размером, характеристикой ядра, цито­плазмы и особенно большими размерами нуклеолы в ядре клетки. В зависимости от стадии заболевания, в опухолевой ткани могут на­блюдаться: лимфоидное преобладание, смешанно-клеточная проли­ферация, нодулярный склероз и лимфоидное истощение.

Течение заболевания более медленное с наиболее частым по­ражением периферических лимфатических узлов, средостения и реже — лимфатических узлов брюшной полости и селезенки. По­ражения органные — легких, костей, кишечника — наблюдаются реже и часто при распространении опухолевого роста, характери­зуя IV стадию болезни.

На основании изучения прогностических факторов с учетом клинического течения лимфосаркомы у детей, для диагностики, кро­ме оценки клинической стадии, больные распределяются по груп­пам риска. При В-клеточной опухоли, кроме стадии заболевания, учитываются результаты операции — полное или неполное удале­ние опухоли с оценкой ее массы и уровня ЛДГ.

I группа риска — I—II стадии заболевания; первичная опухоль полностью удалена, размеры опухоли менее 5 см, отсутствие сим­птомов интоксикации и повышения показателей биологической ак­тивности.

II группа риска — стадия II Аб или Бб, III Аа; первичная опу­холь не удалена или удалена не полностью, показатели ЛДГ не пре­вышают удвоенные нормальные значения, возможно и экстраабдо­минальное поражение.

III группа риска — стадия II, нерезицированная опухоль, III и IV стадии и наличие одного из признаков:

1) увеличение ЛДГ более чем в 2 раза,

2) поражение ЦНС,

3) поражение костного мозга,

4) поражение костей.

Для Т-клеточной и других не В-клеточных лимфосарком к I группе стандартного риска относятся I и II стадии; ко II группе стандартного риска — III и IV стадии заболевания.

Группы риска для Ki-1 -лимфом:

I группа риска — I и II стадии;

II группа риска — II стадия, нерезицированная опухоль, и III стадия;

III группа риска — IV стадия.

Лечение лимфосаркомы у детей

Наиболее эффективным лечением лимфосаркомы у детей явля­ется химиотерапия. Применяемые противоопухолевые препараты, их дозы и длительность лечения зависят от стадии заболевания, от ха­рактеристики прогноза, т. е. групп риска. Программы лечения в виде индукции, консолидации и поддерживающей терапии различаются при В-клеточной и не В-клеточной (Т-клеточной) лимфосаркоме.

Основными принципами лечения лимфосаркомы у детей явля­ются:

1. При I и II стадиях заболевания применяется менее интенсивная химиотерапия при длительной выживаемости больных в 85% слу­чаев.

2. Различия программ лечения зависят от иммунологического ис­следования (Т-клеточная, В-клеточная лимфома, Ki-1-лимфома).

3. При всех морфологических и иммунологических вариантах лим­фосарком у детей обязательна профилактика поражения ЦНС.

4. При проведении интенсивной программной химиотерапии лим­фосаркомы у детей лучевая терапия не показана.

За последние годы группой BFM (Германия), Children's Cancer Group (США, Франция) разработаны программы лечения неходжкинских лимфом с получением высоких показателей выживаемости боль­ных.

Для программ лечения Т-клеточных (не В-клеточных) лимфо­сарком характерным является:

1) длительный, непрерывный (в течение 2 лет) курс лечения;

2) основными препаратами являются: винкристин, антрациклиновые антибиотики, L-аспарагиназа, антиметаболиты (6-меркаптопурин, метотрексат);

3) различия в программе лечения зависят только от стадии забо­левания;

4) поддерживающая терапия проводится в течение 1,5 лет;

5) для профилактики и лечения поражения ЦНС применяют эндолюмбальную химиотерапию и облучение головного мозга. Для программы лечения В-клеточных лимфосарком характер­ным является:

1) короткие курсы высокодозной химиотерапии с продолжитель­ностью лечения до 6 месяцев;

2) основными химиопрепаратами являются: метотрексат в высо­ких дозах (до 5 г/м² на введение), циклофосфан, цитозар, вепезид;

3) отсутствие поддерживающей химиотерапии;

4) тактика химиотерапии зависит от массы опухоли, объема хи­рургического вмешательства, уровня сывороточной ЛДГ;

5) профилактику и лечение поражения ЦНС осуществляют интратекальным введением химиопрепаратов без облучения го­ловного мозга.

Программа лечения Т- (не В-клеточной) лимфосаркомы

Программа лечения детей с I степенью прогностического риска.