Особенности лечения опухолей у детей
Особенности терапии злокачественных опухолей у детей во многом зависят от специфичности опухолевого процесса, который накладывается на анатомо-физиологическое своеобразие, свойственное детскому организму. В основном, они сводятся к следующему.
1. Нарушение анатомо-топографических взаимоотношений. У плода, после рождения ребенка или в раннем детском возрасте, когда еще до конца не сложились правильные взаимоотношения органов, связочный аппарат не укрепился, клетчатка нежна и очень эластична, опухоль при своем росте нарушает обычное расположение органов, привычное для хирурга. При многих опухолях требуется изменение обычных, ранее разработанных методов оперативного вмешательства. Можно наблюдать различное нестандартное, иногда парадоксальное расположение органов: опухоль почки (разумеется, вместе с почкой) может находиться в малом тазу или на уровне проекции верхней границы печени. Здоровая почка может быть смещена нейробластомой в малый таз или на противоположную сторону. Наблюдается также смещение печени, которое у взрослых трудно представить. Печень может быть сдвинута опухолью и так высоко поднимать диафрагму, что будет казаться расположенной в грудной полости, при этом она разворачивается так, что трудно определить ее части. Но особенно часто, в силу своей подвижности в раннем детском возрасте, смещаются почки. Так, нефробластома и нейробластома по мере роста разворачивают почку вокруг оси, сдвигая ее в стороны, вверх и вниз, крайне затрудняя дифференциальную диагностику и хирургическое вмешательство. В некоторых случаях взаимоотношения органов настолько изменены, что трудно установить, где находится новообразование: в брюшной полости или в забрюшинном пространстве.
Поэтому столь важно провести детальное дооперационное обследование, позволяющее хирургу предвидеть возможные сложности во время оперативного вмешательства.
2 Сочетание опухоли с врожденными пороками. Затрудняет оперативное вмешательство и нередко сочетание опухолей с различными пороками развития, особенно сочетание опухоли с пороками мочеполовой системы. Не говоря уже о том, что хирургу бывает трудно разобраться в связи порока с почкой (или другим элементом мочеполовой системы) — приходится не только удалить опухоль, но там, где это возможно, проводить коррекцию порока. Вместе с тем, сочетание ряда пороков с опухолью, особенно на фоне топографо-анатомических нарушений, затрудняет не только ориентировку хирурга и вносит дополнительные трудности в оперативное вмешательство, но иногда делает невозможным радикальное удаление новообразования. Наличие порока зачастую затрудняет оценку эффективности проведенного лечения, особенно в тех случаях, когда порок не удается коррегировать.
И в этих случаях необходима детальная топическая дооперационная диагностика, позволяющая хирургу лучше ориентироваться во время операции.
3. Большие операции у маленьких детей.
В педиатрической клинике нередко приходится проводить «большие операции у маленьких детей». Хирургические операции нередко проводятся у детей при больших, трудноудалимых опухолях, расположенных в черепе, средостении, забрюшинном пространстве. При этом часто новообразования поражают детей в возрасте до 3-х лет. Нередко приходится выполнять сложные комбинированные оперативные вмешательства, особенно в тех случаях, когда опухоль прорастает в соседние органы и ткани. В ряде случаев приходится удалять опухоль почки с селезенкой, почку с надпочечником, опухоль почки с хвостом поджелудочной железы, с частью кишки и другими органами и тканями. Наиболее сложными, связанными с грозными осложнениями, являются операции на печени (особенно правосторонняя гемигепатэктомия). В некоторых случаях приходится выполнять операции в два этапа (например, на легких — сначала на одном, затем на другом — нередкая операция по поводу метастазов). Не так редки повторные операции, и они обычно очень сложны, когда речь идет о рецидиве опухоли.
Хирург, оперируя маленького ребенка с опухолью, должен учитывать и чисто онкологические проблемы: оперативное вмешательство, по возможности, должно быть радикальным.
4. Высокая чувствительность злокачественных опухолей у детей к ионизирующему излучению.
При лучевой терапии врач должен учитывать более высокую и разнообразную чувствительность к облучению как опухоли, так и организма ребенка. Большинство наиболее распространенных новообразований у детей (лейкоз, нефробластома, ретинобластома, нейробластома, лимфосаркома, лимогранулематоз) высоко чувствительны к радиации. Даже такие опухоли, как рабдомиосаркома и другие опухоли мягких тканей, которые у взрослых радиорезистентны, у детей поддаются лучевому воздействию. При ряде опухолей у детей можно достигнуть ремиссии, а иногда и полного излечения одной только лучевой терапией. Обычно же она является эффективным компонентом комплексного лечения.
5. Лучевая терапия, побочные эффекты и последствия. Облучение детей, особенно в раннем детском возрасте, может вызывать серьезные последствия, если не учитывать тот факт, что радиолог имеет дело с бурно растущим и в то же время лабильным, не до конца сформированным организмом. Уже в процессе лечения возможно угнетение кроветворения. Лечение может сопровождаться тошнотой, рвотой, резким падением аппетита, в связи с чем приходится иногда прекращать лечение. У детей, особенно маленьких, по сравнению со взрослыми, лимфопения возникает значительно раньше и при меньших суммарных дозах. В редких случаях, в зонах облучения по поводу опухоли через некоторое время может возникнуть и другая опухоль, например, остеогенная саркома после лечения ретинобластомы. Серьезные осложнения возникают в тех случаях, когда в область облучения попадают зоны роста костей, что приводит к деформации и укорочению конечностей. Возможны атрофии мышц, молочной железы, зубов, сколиозы, асимметрии конечностей и тела.
Побочных эффектов и последствий лучевой терапии можно избежать или значительно их уменьшить при хорошей технике и продуманном режиме облучения даже тех, которые пока неизбежны (недостаточная активность гонад, катаракта).
6. Высокая чувствительность Злокачественных новообразований к противоопухолевым препаратам.
Почти все злокачественные новообразования у детей высокочувствительны к различным противоопухолевым препаратам — наиболее распространенные опухоли в детском возрасте, в отличие от таковых у взрослых, прекрасно реагируют на применение полихимиотерапии, которая поистине произвела революцию в детской онкологии. Лекарственное лечение нередко применяется как самостоятельное, так и в качестве активного компонента лучевого лечения.
Химиотерапия особенно эффективна при гемобластомах, но у детей, в отличие от взрослых, ее применение весьма результативно и при солидных опухолях.
7. Защитная лекарственная терапия ребенка с опухолью. При проведении лекарственной противоопухолевой терапии возможны быстрые, непредсказуемые падения показателей крови, изменения со стороны нервной системы, возникновения ряда побочных эффектов и осложнений. Особенно это следует учитывать в тех случаях, когда одновременно применяется много препаратов. Необходимо четко рассчитывать дозы препаратов при применении одновременно нескольких методов и проводить адекватную симптоматическую терапию.
При соблюдении этого правила побочные эффекты и осложнения можно свести к минимуму.
8. Особенности оценки результатов лечения.
Одной из особенностей детской онкологии является возможность более быстрой оценки результатов лечения. Замечено, что подавляющее большинство детей, проживших без метастазов и рецидивов два года, становятся практически здоровыми. На основе большого статистического материала создана определенная единица времени, которая названа «период риска» и определяет период времени, в который могут возникнуть рецидивы или метастазы опухоли. По поводу этого периода шла дискуссия, которая не закончилась и в настоящее время. Одни авторы считают, что этот период у детей должен исчисляться полутора годами, другие настаивают на трехлетнем периоде. Однако большинство детских онкологов считают достаточным двухлетний период, позволяющий считать ребенка выздоровевшим, в отличие от 5-летнего срока у взрослых. Однако наблюдения за ребенком педиатр (или детский онколог, что лучше) должен вести до тех пор, пока он не перейдет к врачу-онкологу, лечащему взрослых.
Почти у 6% детей, излеченных от злокачественной, опухоли возникают через некоторое время вторичные опухоли. Появление этих опухолей связывают с облучением, химиотерапией, а также с генетическими нарушениями. Помнить об этом необходимо, потому что леченный в детстве по поводу злокачественной опухоли больной должен находиться в «группе риска» под наблюдением онколога, который лечит взрослых пациентов.
* * *
Выше приведены далеко не все особенности детской онкологии. Знание их необходимо врачу для распознавания и лечения злокачественных новообразований у детей. Это знание входит в понятие онкологической настороженности по отношению к ребенку, позволяет целенаправленно обследовать ребенка, найти оптимальные методы и режимы лечения, выбирая наиболее рациональные пути.
Дата добавления: 2015-04-05; просмотров: 785;