Уровень высоты для установки брекетов в системе \bri-Simplex 3 страница

Показания, методика применения техники прямой дуги являются результатом много­летнего изучения оптимальной окклюзии, которую описал L.Andrews (1972) в своём осно­вополагающем труде «Шесть ключей нормальной окклюзии».Больщинство из них были из­вестны и ранее, но для клинической практики важна их суммарная комплексная оценка, что и сделал автор.

• Ключ I, мезиодистальное соотношение моляров. Передние щёчные бугорки 16-го и 26-го зубов должны располагаться в бороздках между щёчными бугорками 36-го и 46-го зу­бов соответственно; дистально-щёчные бугорки 16-го и 26-го зубов должны плотно контактировать с одноимёнными щёчными бугорками 36-го и 46-го зубов соответ­ственно и с мезиальным скатом щёчных бугорков 37-го и 47-го зубов (см. рис. 243). Знание этого ключа позволяет определить нарущения смыкания первых постоянных моляров в мезиодистальном направлении. Имеющийся в норме незначительный дис-тальный наклон первого верхнего моляра (рис. 243, 2, б) способствует правильному смыканию и других боковых зубов, в частности премоляров. Если нет даже минималь­ного такого наклона и верхний моляр находится в абсолютно вертикальном положе­нии, то правильного смыкания не добиться и при I классе Э.Энгля (рис. 243, 2, а).

Глава 5. Характеристика основных видов ортодонтических аппаратов...

Неправильно

Рис. 243.I ключ по L.Andrews: мезиально-щечный бугорок первого верхнего моляра располагается в бороздке между щёчными бугорками одноимённого нижнего, а дистально-щёчный верхнего шесто­го правильно контактирует с мезиально-щёчным седьмого нижнего (/); при дистальном наклоне ше­стого верхнего происходит правильное смыкание (2, б), чрезмерный наклон верхнего моляра (3) (объ­яснение в тексте).

• Ключ II, ангуляция (мезиодистшьный наклон коронок зубов) характеризуется величи­
ной угла, образованного пересечением перпендикуляра к окклюзионной поверхно­
сти и продольной оси коронки зуба (рис. 244). При оптимальной окклюзии ангуля­
ция считается положительной, если окклюзионная часть коронки зуба находится
мезиальнее по сравнению с десневым её сегментом (рис. 244, а) и отрицательной —
при обратном соотношении, что считается отклонением от нормы.

Величина ангуляции каждого зуба сугубо индивидуальна, влияет на длину зубного ряда и при лечении это следует учитывать, планируя возможности достижения морфологичес­кого и функционального оптимума.

• Ключ III, инклинация или торк (вестибулооральный наклон зубов) характеризуется ве­
личиной угла, образованного пересечением перпендикуляра к окклюзионной плос­
кости и касательной к середине вестибулярной поверхности коронок зубов. В норме
окклюзионная часть этой касательной у резцов находится вестибулярнее по сравне­
нию с десневым сегментом, имеется положительный торк (см. рис. 224, 225). Боко­
вые зубы характеризуются отрицательным торком, т.е. оральным наклоном окклю­
зионной части их коронок и величина инклинации (торка) увеличивается по направ­
лению от клыков к молярам (см. рис. 225, 3, 4).

Правильная инклинация зубов обеспечивает нормальное резцовое перекрытие и соот­ношение моляров, а нарушения этого признака приводят к резким изменениям функции и эстетики. Например, протрузию верхних резцов можно считать чрезмерным положи­тельным торком, и она способствует возникновению трем, преждевременных контактов, удлинению зубного ряда. При отрицательном торке этих зубов, т.е. ретрузии, наоборот, происходит укорочение зубного ряда с нарушением межрезцовых контактов и дефицитом места для отдельных зубов.

Рис. 244.Ключ II по L.Andrews, т.е. ангуляция зубов или мезиодистальный наклон: / — продольная ось резцов, 2 — перпендикуляр к окклюзионной плоскости, 3 — угол ангуляции; а — положительная ангуляция, 6 — нарушенная ангуляция, в — отрицательная.

53- Развитие ортодонтических несъёмных дуговых аппаратов...

Рис. 245.Ключ VI по L.Andrews — выраженность кривой Шпее: вогнутая (1), прямая (2), выпуклая (3), укороченный зубной ряд при резко выраженной кривой Шпее (4), увеличение длины зубного ряда при нормализации формы кривой (5), правильно выровненная кривая Шпее (6), следует обратить внима­ние на ключ I смыкания моляров на диаграммах 6, 7; кривая Шпее не выровнена (7), и имеется тесное положение верхушек корней зубов верхней челюсти, неправильные фиссурно-бугорковые контакты в области премоляров, увеличение сагиттального несоответствия и глубины резцового перекрытия.

■ Ключ IV, ротация зубов. Внорме зубы в зубных рядах не должны быть повёрнуты по оси, т.е. ротация отсутствует. При повороте зубов вокруг вертикальной оси (торто-аномалия) изменяется длина зубного ряда: если это происходит с передним зубом, то он занимает меньше места и зубной ряд уплощается и укорачивается; при тортоано-малии боковых зубов они занимают больше места в зубном ряду, вызывая его удли­нение, деформацию и нарушение окклюзии (см. рис. 220, 221). Таким образом, рота­ция любого зуба в значительной степени влияет на формирование зубного ряда и мо­жет быть причиной нарушения гармонии окклюзии. При аномалиях П класса Э.Энгля верхние моляры имеют тенденцию, как правило, к мезиальной ротации вокруг нёбного корня, и первоначальным этапом при любой мето­дике лечения такой аномалии должна быть коррекция поворота. Можно применить линг-вальную дугу или комбинированную (внутриротовая + лицевая).

• Ключ V, плотный контакт между зубами в каждом зубном ряду. Не должно быть трем и диастем, и это положение подразумевает межсегментарную пропорциональность ширины коронок зубов и соответствие их суммарной величины длине зубных рядов.

• Ключ VI, сагиттальная окклюзионная кривая Spee. Её вогнутость, т.е. расстояние от окклюзионной плоскости до самой глубокой точки кривизны, не должна превышать 2 мм. Несоответствие зубной дуги и апикальной (чем короче первая и длиннее вто­рая) приводит к неправильной позиции зубов, отклонению их продольных осей и уг­лублению кривой Шпее (рис. 245). Последняя может быть не только вогнутой, но также плоской или выпуклой (рис. 245, 2, 3).

Аппараты техники прямой дуги сконструированы таким образом, что при их установке первые 4 ключа достигаются автоматически, а для достижения V и VI требуются дополни­тельные манипуляции.

Глава 5- Характеристика основных видов ортодонтических аппаратов...

Этапы лечения при использовании техники прямой дуги. Последовательность их проведе­ния практически аналогична изложенным на с. 199—203, и здесь мы отметим лишь основ­ные особенности, характерные для техники прямой дуги.

1. Нивелирование зубных рядов. В этой фазе достигается одинаковый уровень положения режущих краёв резцов и жевательных поверхностей премоляров и моляров (см. рис. 235).

2. Выравнивание зубов. На этом этапе устраняют всевозможные повороты зубов в го­ризонтальной и вертикальной плоскостях.

3. Коррекция сагиттальной окклюзионной кривой Шпее. На этом этапе закрывают имеющиеся промежутки между зубами и выравнивают кривую Шпее, достигая по возможности соотношения моляров и клыков по I классу.

4. Заключительная фаза лечения. Проводят окончательную корректировку окклюзии с достижением множественных фиссурно-бугорковых контактов.

Обычная, стандартная клиническая ситуация при наличии зубочелюстной аномалии и применение для лечения техники прямой дуги предполагает последовательное использо­вание 3—4 ортодонтических дуг. В самом начале применяется мультиканатная проволочная дуга типа «Ортофлекс». Эти дуги развивают слабые силы и весьма комфортны. Можно при­менить дугу типа «Ортонит» из никель-титанового сплава (диаметр 0,35; 0,41 мм). При не­значительной деформации можно использовать дугу «ортонит» диаметра 0,45 мм.

Через несколько месяцев дуга «ортонит» круглого сечения меняется на квадратную или прямоугольную из этого же сплава. На заключительном этапе лечения, как правило, ис­пользуют стальные дуги типа «ортохром» прямоугольной формы с сечением 0,43x0,64 мм или квадратной (сечение 0,45x0,45 мм). Кручёные прямоугольные дуги могут применять­ся не только как переходные от круглых к жёстким прямоугольным, но и как завершаю­щие. Кроме стальных дуг, источником силы могут быть эластичные цепочки, кольца, тон­кие лигатуры, пружины.

Все промежутки в зубном ряду закрывают с помощью эластичной цепочки, общей ли­гатуры, модульной тяги или стягивающих пружин-ретракторов (рис. 246). Последние име­ют на концах зацепные ушки, с помощью которых устанавливаются на крючках, имею­щихся в конструкции брекетов (на клыках) или щёчных трубках. По своей силовой харак­теристике и в зависимости от величины промежутка в зубном ряду применяются 3 вида пружин длиной 9, 12, 15 мм.

Пружиныиспользуются в качестве дополнительных активно действующих приспособ­лений в сочетании с различными системами эджуайз-техники. Их применяют для расши­рения и сужения зубных рядов, изменения их окклюзионных соотношений, перемещения зубов в различных направлениях. Пружины устанавливают между брекетами, надевая их на ортодонтическую дугу с целью сближения или раздвижения зубов, т.е. для создания ме­ста в зубном ряду или для закрытия промежутков (трем).

При этом возможна некоторая путаница в терминах, так как существуют пружины «на сжатие» и «на растяжение». Пружины, работающие на сжатие, называют открытыми или открывающими, так как они раздвигают зубы, создают (открывают) промежутки между ними, устраняя дефицит места (рис. 246, а—в, 247). Пружины на сжатие (открывающие) практически незаменимы при создании места в зубном ряду, так как ни одно другое орто-донтическое приспособление не оказывает такого действия.

Пружина, работающая на растяжение, получила название закрытой (закрывающей или стягивающей) и предназначена для закрытия промежутков в зубном ряду (рис. 246, г—г), являясь альтернативой дугам с закрывающими петлями. Закрывающие стандартные пру­жины (рис. 246, ё) заканчиваются на концах кольцами для удобства наложения на крючки брекетов или опорные трубки. Если стандартная пружина коротка, то она может быть удлинена за счёт лигатурной проволоки. Пружины могут быть изготовлены из кобальто-хромовых сплавов, никель-титановых, титан-молибденовых.

Для создания места в зубном ряду используют открытые спиралевидные пружины (рис. 246). Длина пружины складывается из суммы расстояния между брекетами (в месте фиксации) и ширины одного брекета. Необходимо, однако, иметь в виду, что в ходе орто-

S3- Развитие ортодонтических несъёмных дуговых аппаратов..

Рис. 246.Открывающие и закрывающие пружины (объяснение в тексте): а — вид открытой пружины, 6 — момент наложения пружины и результат действия — в; г — закрывающая пружина, д — варианты применения закрывающей пружины, е — вид закрывающих стандартных пружин с кольцами.

донтической терапии с использованием техники прямой дуги следует как можно быстрее переходить на применение прямоугольных или квадратных дуг, чтобы лучше осуществлять контроль за положением зубов.

Дуги Van-Simplex с закрывающими петлями применяются для закрытия постэкстрак­ционных промежутков при ортодонтическом лечении в сочетании с удалением зубов (см. рис. 248). Закрывающие петли «Tear Drop Loop (TDL)» — петли «слёзной капли» исполь­зуются как составная часть методики «Wick» Alexander в тех ситуациях, когда трудно пере­местить большую группу зубов с помощью скользящей механики. Следует отметить, что один из принципов лечения, предложенных Э.Энглем, заключался в достижении «идеаль­ной зубной дуги» без удаления зубов, поэтому не было необходимости в закрытии постэк­стракционных промежутков. И только в постэнгелевскии период дуги с закрывающими петлями стали составным элементом традиционной эджуайз-терапии.

Эти петли создаются индивидуально для каждого пациента (обычно 2 петли типа «оме­га» и две каплевидных, т.е. в виде слёзной капли). Их применяют при ортодонтическом ле­чении с удалением премоляров. Петли располагаются дистально от боковых резцов верх­ней челюсти и дистально от нижних клыков. Дуга активируется путём раскрытия петли на 1 мм один раз в месяц. При помощи специальных щипцов дуга вытягивается из замков и изгибается по направлению к десне. Дуга с закрывающими петлями должна быть прямо­угольной, так как в противном случае она может вращаться в пазах.

Эластические цепочкитакже применяются для закрытия трем и диастем. В зависимости от силы воздействия и расстояния между брекетами они могут быть без промежутков, со сред­ними или широкими промежутками. Эластические цепочки накладывают на два и большее количество зубов (см. рис. 249) или даже на весь зубной ряд. В зависимости от показаний вы­бирают цепочки с непрерывным соединением колец или с наличием промежутков, напри­мер при устранении диастемы. Значительно легче накладывать кольца с помощью адапте­ра — металлического приспособления, оканчивающегося крючком (см. рис. 231).

Глава 5- Характеристика основных видов ортодонтических аппаратов..

Рис. 247.Зубные ряды пациентки Т., 11 лет, диагноз: укорочение и сужение зубных рядов обеих челю­стей; этап лечения — на нижней челюсти выполняется нивелирование зубов, на верхней челюсти 15-й и 23-й зубы находятся в состоянии ретенции — установлены раскрывающие пружины.

В Г

Рис. 248.Практически при всех клинических ситуациях, связанных с удалением зубов, применяются ортодонтические дуги с закрывающими петлями: а — дуга 0,018x0,025 дюйма (система «Wick» Alexander R.G.), 6 - компенсирующие изгибы TDL на дуге (объяснение в тексте), в — при глубоком прикусе применяется дуга с закрывающими петлями в виде «домиков», если нет риска изменений кривой Шпее, г — дуга с закрывающими петлями.

53- Развитие ортодонтических несъемных дуговых аппаратов...

Рис. 249.Мезиальное перемещение моляров с помощью эластической цепочки.

Рис. 250.Аппараты для расширения челюсти: а, б — четырехпетельный лечебный бюгель (Quad Helix), в — аппарат Дерихсвайлера в полости рта в сочетании с разобщающей каппой, г — аппарат in situ.

Эластические кольца сделаны из высококачественного хирургического латекса. Сила их воздействия зависит в основном от диаметра кольца, который находится в диапазоне 3-18 мм, а именно 3, 4, 6, 8, 10, 12, 14, 16, 18 мм.

Для тех же целей, что и эластическая цепочка применяется и силовая нить (закрытие промежутков, устранение ротации, трем и диастем, дистализация клыков). Преимущест­вом этого метода является тот факт, что у каждого конкретного пациента силу воздействия может определять сам врач, а не размер промежутка цепочки.

При ортодонтическом лечении, связанном с удалением зубов, нивелирование зубных рядов и закрытие в них промежутков можно проводить одновременно. Для стабилизации опорных зубов (моляров) используют нёбный бюгель, лицевую дугу с шейной или голов­ной тягой. При расширении зубного ряда применяют четырехпетельный бюгель или аппа­рат Дерихсвайлера (рис. 250), который обеспечивает также стабилизацию опорной зоны.

Применяющийся для этой же цели губной бампер(см. рис. 251) наряду со стабилизаци­ей нижних моляров способствует вестибулярному наклону переднего отдела нижней челю-

210 Глава 5- Характеристика основных видов ортодонтических аппаратов...

Рис. 251. Губной бампер: а — общий вид, б -тельно зубного ряда нижней челюсти.

В

- варианты изгибов, в — расположение бампера относи-

Рис. 252. Ретрактор для дистального перемещения клыка в сочетании с ютилити-дугой (Хорошилки-на Ф.Я., объяснение в тексте).

сти. Основным элементом аппарата является пелот, располагающийся в передней части преддверия полости рта. Бампер фиксируется в щёчных трубках, расположенных на моля­рах. Дуга при этом должна быть жёсткой и располагаться на 1,5—2,0 мм вестибулярнее от нижних резцов, а пластмассовый щит, контактирующий с губой, приблизительно на 2,0 мм ниже режущих краёв указанных зубов. Принцип действия аппарата заключается в том, что через пластмассовый пелот давление круговой мышцы рта передаётся на моляры.

Ретракторы изгибаются при необходимости из проволоки, или могут быть стандартные заготовки. Применяются они для дистального перемещения клыков на место удалённых премоляров, нередко в сочетании с биопрогрессивной техникой Риккетса, в частности с ютилити-дугой (рис. 252).

Выравнивание окклюзионной кривой желательно проводить с применением реверсив­ных дуг. Последние выпускают диаметром 0,45 мм для верхней и нижней челюсти, длиной 90—110 мм. Они предназначены для лечения вертикальных аномалий прикуса. Прямо­угольные реверсивные дуги имеют сечение 0,41x0,55 и 0,43x0,64 мм. Их применение по­зволяет одновременно перемещать зубы вдоль дуги, в частности, клыки на место удалён­ных первых премоляров.

Весьма важным элементом при использовании техники прямой дуги является лицевая дуга* с щёчной, головной или комбинированной тягой, которая применяется не менее чем

* Более подробно о лицевых дугах см. в главе 7.

53. Развитие ортодонтических несъёмных дуговых аппаратов..

Рис. 253. Лицевые дуги различного типоразмера (1), внеротовая тяга для нёбного перемещения зубов (2), для дистального перемещения боковых зубов (J) (Тугарин В.А., Ильина-Маркосян Л.В.).

в 70% случаев при использовании названной методики (рис. 253). Данное сочетание может применяться для исправления аномалий и контроля в трёх взаимно перпендикулярных плоскостях: фронтальной, сагиттальной и горизонтальной.

Известно, что создание эффективной опоры является важным фактором, в значитель­ной степени определяющим результат ортодонтического лечения. Достижение приемле­мой и контролируемой опоры может быть весьма сложной задачей. Существуют способы усиления опоры при помощи внутриротовых конструкций (шины, каппы, подробно о ха­рактере опор см. на с. 156) или внеротовых. Но последние имеют значение только у тех па­циентов, которые полностью и тщательно, педантично выполняют предписания врача.

Одним из решений проблемы является создание адекватной опоры, неподвижно за­крепляемой в кости. Это могут быть зубы с «анкилозом» корня, имплантаты, в частности микровинтовые (Park, 2006, Корея). Методы использования микровинтовых фиксаторов для ортодонтических целей начали разрабатываться с 1945 г. Затем этим занимались Linkow (1969), Shapiro и Kokich (1988), Roberts (1984, 1994), Block и Hoffman (1995) и др. В последнее время публикации о применении внутрикостных микровинтовых опор в ор-тодонтической практике встречаются гораздо чаще (Oh et al., Park, 2000 и др.).

Предлагаемый метод позволяет пересмотреть ряд традиционных принципов ортодонтиче­ского лечения. В частности, сузить показания к удалению зубов или удалять преимуществен­но поражённые зубы. Например, если у пациента поражён кариесом второй премоляр, а по ортодонтическим показаниям необходимо удалять первый премоляр, то врач может удалить второй премоляр, так как микроимплантатная методика позволяет легко переместить моляр.

Глава 5. Характеристика основных видов ортодонтических аппаратов...

а Рис. 254. Микроимплантат, установленный на вестибулярной поверхности верхней челюсти между вторым премоляром и первым моляром: а - показан маркёр, 6 — показан угол (30-40°) установки по отношению к продольной оси зубов.

Рис. 255. Никель-титановая пружина установлена между кнопочным фиксатором головки микроим-плантата и крючком брекета.

Для правильной установки микроимплантата необходимо определить срединную линию между корнями зубов. Для этой цели используется проволочная лигатура, которая непо­движно фиксируется между контактными поверхностями коронок зубов и является маркё­ром, положение которого определяется визуально и при помощи рентгенограмм (рис. 254). Малый диаметр микроимплантатов позволяет внедрять их в альвеолярный отросток между корнями зубов. Поверхность имплантата, соприкасающаяся с мягкими тканями, не имеет резьбы и тщательно отполирована, что препятствует накоплению налёта. Головка микро­имплантата содержит специальный кнопочный фиксатор для эластичных тяг (рис. 255).

На верхней челюсти имплантаты размещаются под утлом 30-40° к продольной оси зубов для уменьшения риска повреждения корней (рис. 254, а). Наиболее оптимальным и вполне достаточным пространством на верхней челюсти для размещения микроимплантата явля­ется место между вторым премоляром и первым моляром (рис. 256). Если микроимпланта-ты установить между молярами, то эластичная тяга на ортодонтической дуге (рис. 256, б) станет давить на десну около клыка. А при установке микроимплантата между премоляра-ми расстояние от имплантата до крючков на брекете будет слишком коротким.

На нижней челюсти наиболее оптимальна установка микровинтов между первым и вторым молярами, под утлом 10-20° к их продольной оси, а также в ретромолярной области (рис. 257).

53- Развитие ортодонтических несъёмных дуговых аппаратов..

Рис. 256.Микроимплантаты на вестибулярной поверхности верхней челюсти между вторым премоля-ром и первым моляром: а — вид со стороны окклюзионной поверхности, б — ортодонтический аппа­рат при правильном мезиодистальном расположении микроимплантатов (объяснение в тексте).

Рис.257. Микроимплантаты в альвеолярном отростке (вид со стороны щёчной и окклюзионной по­верхностей) скелетированной нижней челюсти между корнями первого и второго моляров (а, б соот­ветственно), расположены под углом 10—20° относительно продольной оси зубов (в), г — поперечный срез зубов нижней челюсти на уровне середины корней показывает, что расстояние между корнями первого и второго моляров, а также ширина альвеолярного отростка в области второго моляра впол­не достаточны для установки микроимплантатов.

В биопрогрессивной технике R.M.Ricketts используют ютилити-дуги, т.е. обходные дуги

(в сущности это система 2x4, так как прикрепляется дуга к 2 молярам и 4 резцам). Дуги че­тырёхгранные, с поперечным сечением 0,40x0,40 мм (0,016x0,016 дюйма), а паз брекета 0,45 мм (0,018). Одним из требований к ютилити-дуге является необходимость развития

Рис. 258.Ортодонтические ютилити-дуги (обходные дуги) для интрузии и ретрузии верхних резцов (/, 2), а в сочетании с частичной дугой (3) в области 13, 14, 15, 16-го зубов для зубоальвеолярного уко­рочения (Хорошилкина Ф.Я.).

небольшой по величине силы, что достигается выбором проволоки малого диаметра, или относительно мягкой, типа «Elgiloy blue», или за счёт большой длины промежутка между молярами и резцами с опорой на эти зубы, обходя премоляры и клыки (рис. 258).

Дугу изгибают для верхнего и нижнего зубного ряда, применяя для фиксации двойные прямоугольные трубки на опорные моляры. При этом концы ютилити-дуги укрепляют в трубке, расположенной ближе к десневому краю, а часто применяющиеся в сочетании с ними частичные или сегментарные дуги, объединяющие в один блок обычно второй мо­ляр и оба премоляра, в трубках, расположенных ближе к жевательной поверхности. Эти частичные дуги применяются для лучшего контроля и уменьшения нагрузки на опорный зуб. На сегментарных дугах применяют также различные пружины для перемещения от­дельных зубов (см. рис. 246, 247).

Для определения длины ютилити-дуги предварительно измеряют мезиодистальные диаметры коронок 12 зубов, т.е. по дуге от 16-го до 26-го зуба и от 36-го до 46-го, ширину четырёх резцов каждой челюсти для определения параметров переднего участка дуги, ши­рину клыков и премоляров. Измеряют также расстояние от мезиального конца опорной щёчной трубки до латеральной поверхности бокового резца. Конец дуги, входящий в трубку, должен быть равен примерно 10 мм. Мезиально от моляра делают под прямым углом первый ступенчатый изгиб (рис. 258) и направляют дугу параллельно окклюзион-ной поверхности, а у мезиального края клыка делают второй такой же изгиб и повторяют их на симметричной стороне челюсти. Средний участок дуги фиксируют в брекетах на резцах, обеспечивая их интрузию, но при этом необходимо учитывать возможность одно­временного вестибулярного наклона. Для избежания этого можно придать язычный торк дуге или загнуть её конец за трубкой в сторону языка.