От Е.Angel до наших дней 4 страница

Выпускаются брекеты фирмами «Кассис», «Ортодент-Т» (отечественные фирмы). В Германии фирма «Dentaurum» выпускает стандартную систему эджуайз-техники, а так­же наборы Alexander, Andrews, Burstone, Hasund, Hilgers, Ricketts, Roth, Tweed.

При лечении пациентов следует понимать конструктивные особенности применяемой системы. Для большинства пациентов с нейтральным соотношением первых моляров (I класс по Э.Энглю) можно использовать стандартные системы брекетов в сочетании с до­полнительными изгибами на дугах. Но, тем не менее, желательно иметь брекеты с разны­ми конструктивными особенностями. Иными словами, учитывая, что окклюзионная пло­скость в пространстве черепа тоже варьирует, целью ортодонтического лечения должно быть достижение параллельности между вестибулярной поверхностью резцов и лицевой плоскостью N—Pg (см. рис. 88).

В каждой системе и даже в одной и той же с течением времени значения могут варьиро­вать. Поэтому справедливо замечание W.R.Proffit (1993) о том, что строгое уточнение про­писи брекетов необязательно, так как при ортодонтическом лечении каждого пациента всё равно необходимо делать дополнительные изгибы на дугах. Под прописью понимается ве­личина ангуляции, торка и ротации, заложенная в конструкцию брекета. Такие брекеты называются предварительно запрограммированными.

Стандартная позиция брекета на ортодонтических кольцах зависит от функциональной принадлежности зуба, каждый из которых имеет определённую конфигурацию и размеры (рис. 210):

1. На резцах брекет располагают в центре вестибулярной поверхности кольца.

2. На клыках с предварительно надетым на них кольцом проводят по вестибулярной поверхности продольную ось зуба и поперечную (в мезиодистальном направлении), и брекет располагают на 0,65 мм выше точки пересечения этих линий.

3. На премолярах — в центре вестибулярной поверхности ортодонтического кольца.

4. На молярах располагаются две трубки с вестибулярной стороны, из которых трубка с прямоугольным просветом всегда должна находиться в центре кольца, а круглая трубка для фиксации лицевых дуг — ближе к десневому краю (рис. 210, 211).

При необходимости паяния дополнительных элементов (кнопки, крючки) с оральной стороны ортодонтического кольца рекомендуется их определённое расположение (рис. 212): на резцах — в центре, на клыках — по продольной средней линии, ближе к десневому краю, и на молярах — ближе к месту перехода вестибулярной поверхности в мезиальную.

Рис. 210.Стандартная позиция брекетов и щёчных трубок на ортодонтических кольцах (Тугарин В.А.).

Выпускаются брекеты фирмами «Кассис», «Ортодент-Т» (отечественные фирмы). В Германии фирма «Dentaurum» выпускает стандартную систему эджуайз-техники, а так­же наборы Alexander, Andrews, Burstone, Hasund, Hilgers, Ricketts, Roth, Tweed.

При лечении пациентов следует понимать конструктивные особенности применяемой системы. Для большинства пациентов с нейтральным соотношением первых моляров (1 класс по Э.Энглю) можно использовать стандартные системы брекетов в сочетании с до­полнительными изгибами на дугах. Но, тем не менее, желательно иметь брекеты с разны­ми конструктивными особенностями. Иными словами, учитывая, что окклюзионная пло­скость в пространстве черепа тоже варьирует, целью ортодонтического лечения должно быть достижение параллельности между вестибулярной поверхностью резцов и лицевой плоскостью N—Pg (см. рис. 88).

В каждой системе и даже в одной и той же с течением времени значения могут варьиро­вать. Поэтому справедливо замечание W.R.Proffit (1993) о том, что строгое уточнение про­писи брекетовнеобязательно, так как при ортодонтическом лечении каждого пациента всё равно необходимо делать дополнительные изгибы на дугах. Под прописьюпонимается ве­личина ангуляции, торка и ротации, заложенная в конструкцию брекета. Такие брекеты называются предварительно запрофаммированными.

Стандартная позиция брекета на ортодонтических кольцах зависит от функциональной принадлежности зуба, каждый из которых имеет определённую конфигурацию и размеры (рис. 210):

1. На резцах брекет располагают в центре вестибулярной поверхности кольца.

2. На клыках с предварительно надетым на них кольцом проводят по вестибулярной поверхности продольную ось зуба и поперечную (в мезиодистальном направлении), и брекет располагают на 0,65 мм выше точки пересечения этих линий.

3. На премолярах — в центре вестибулярной поверхности ортодонтического кольца.

4. На молярах располагаются две трубки с вестибулярной стороны, из которых трубка с прямоугольным просветом всегда должна находиться в центре кольца, а круглая трубка для фиксации лицевых дуг — ближе к десневому краю (рис. 210, 211).

При необходимости паяния дополнительных элементов (кнопки, крючки) с оральной стороны ортодонтического кольца рекомендуется их определённое расположение (рис. 212): на резцах — в центре, на клыках — по продольной средней линии, ближе к десневому краю, и на молярах — ближе к месту перехода вестибулярной поверхности в мезиальную.

53- Развитие ортодонтических несъёмных дуговых аппаратов...

Рис. 211. Правильная позиция ортодонтических Рис. 212. Правильная позиция крючков и кнопок
колец. на ортодонтических кольцах.

Рис. 213. Разные виды брекетов: узкий брекет (а), брекет, используемый на опорных молярах (б) и а — два узких брекета на единой опорной базе (Тугарин В.А.).

Размеры и форма брекетов, выпускаемых фирмами, варьируют незначительно, и поэто­му различают (Тугарин В.А. и соавт., 1996):

узкий брекет, мезиодистальный диаметр которого имеет размер до 2 мм и применя­ется на нижних передних зубах;

■ средний брекет с мезиодистальным размером до 4 мм и опорной площадкой, выгну­
той по форме коронки зуба, используется в основном на центральных верхних рез­
цах, клыках и молярах (рис. 213).

Оригинальный эджуайз-брекет считается узким, имея ширину 1,25 мм. Ширина бреке­та, выпущенного несколько позднее, бьша больще и составила 2,55 мм. При дальнейшем усовершенствовании было произведено соединение двух брекетов на одной опорной базе, что привело к созданию системы прорезей и усложнило конструкцию замка (рис. 213). Та­кие замки, мезиодистальная ширина которых находится в пределах 2—4,5 мм, стали назы­ваться двойными. В настоящее время пазы в брекетах стали делать глубже, что обеспечи­вает лучшую фиксацию дуги и возможность установки двойных дуг

Чаще всего используются металлические замковые приспособления, так как они более надёжны в работе. Традиционным материалом для изготовления брекетов являются сталь­ные сплавы. Вместе с тем применяются замковые крепления, выполненные из пластика и керамики (см. рис. 214). Последние, как правило, применяются у имущих слоев населе­ния. Названные брекеты обладают определёнными преимуществами, в частности, имея округлую форму, они более комфортны и эстетичны. Но есть у них и целый ряд недостат­ков по сравнению со стальными брекетами:

• при жевании имеется большая возможность повреждения «крыльев» брекета;

■ нарушение размеров паза из-за постоянного трения ортодонтической дуги, что мо­
жет привести к неуправляемому движению зуба;

182 Глава 5- Характеристика основных видов ортодонтических аппаратов...

Рис. 214. Металлические (слева) и керамические (справа) брекеты.

• пластиковый брекет позволяет проводить ортодонтическое лечение лишь при незна­чительно выраженных аномалиях;

• учитывая недостатки пластиковых брекетов, некоторые зарубежные фирмы выпус­кают армированные замковые приспособления, т.е. в пластиковый базис прессуют металлический паз;

• при использовании керамического брекета после периода активного лечения возника­ет проблема снятия его из-за возможности скола эмали или даже перелома коронки зу­ба, так как коэффициент сцепления эмали зуба с опорной площадкой очень высок; из-за большой твёрдости керамики, превосходящей аналогичный показатель эмали, возможна значительная стираемость последней в местах постоянного контакта с брекетом;

у керамических брекетов так же, как и у пластиковых, высокий коэффициент трения дуги с поверхностью паза, что может привести к искажению его размеров; и пластиковые и керамические брекеты трудно закрепить на зубах с низкой клини­ческой коронкой, на зубах с искусственными металлическими коронками или об­ширными пломбами;

пластмассовые или керамические брекеты менее выгодны, если предполагается бо­лее значительное силовое воздействие, связанное, например, с применением лице­вой дуги;

• к недостаткам можно отнести и очень высокую цену керамического брекета.
Применяемый первоначально на молярах обычный брекет впоследствии был заменён

вестибулярной прямоугольной трубкой, что значительно облегчает фиксацию дуги, т.е. вернулись к изначальной идеологии ортодонтических дуг Э.Энгля, которые укреплялись на первых молярах с помощью трубок. Если нет первых моляров, то на вторых молярах или премолярах. Введение в вестибулярные трубки проволочной дуги способствует удер­жанию её концов в одном положении. В трубках имеется стандартный паз, размеры кото­рого 0,46x0,64 мм, и он должен чётко соблюдаться во избежание нежелательных переме­щений зубов.

Изготовленная промышленным путём щёчная трубка имеет длину 4,5-5,0 мм. Следует помнить, что эффект ротации в дистальном направлении становится больше с увеличени­ем длины трубки, поэтому необходим контроль в каждом конкретном случае за наклоном и ротацией зуба. Наиболее рациональная позиция мезиального края трубки — у центра пе­реднего щёчного бугорка.

В зависимости от модификации трубок на опорных зубах, особенно верхней челюсти, они могут быть двойными или даже тройными (для назубных дуг и лицевой дуги). Просвет

Рис. 214. Металлические (слева) и керамические (справа) брекеты.

A

53- Развитие ортодонтических несъёмных дуговых аппаратов...

Рис. 215. Расположение щёчной трубки под углом в мезиодистальном и вестибулооральном направ­лениях.

в трубках для назубных дуг, как правило прямоугольный и соответствует параметрам паза в брекетах (0,46x0,76 или 0,56x0,76 мм). Круглая втулка с размерами 1,15 или 1,3 мм при­паивается ближе к окклюзионному или десневому краю ортодонтического кольца и пред­назначена для фиксации внутриротовых элементов лицевой дуги или губного бампера (см. рис. 251). В случае применения последнего используют щёчные трубки, в конструкции ко­торых есть втулка с внутренним диаметром в 1,15 мм.

Пазы на щёчных трубках для обеспечения правильной позиции моляров выполняются под определённым углом в мезиодистальном и вестибулооральном направлениях (рис. 215). Такие дополнения в конструкции уменьшают необходимость изгибания прово­лочной дуги в области моляров.

В ортодонтии одним из наиболее частых перемещений зубов является придание им правильного вестибулоорального наклона, а согласно употребляемым иностранным тер­минам, инклинации или торка (в дальнейшем для краткости — торк). На сегодняшний день большинство ортодонтических брекетов уже имеют встроенный в их конструкцию торк, поэтому количество изгибов третьего порядка (см. рис. 209) на дуге сводится до ми­нимума. Однако следует отметить, что имеется разница между торком, заложенным в бре-кете в процессе изготовления, и тем, который происходит в процессе лечения. Эффектив­ный торк может быть только тогда, когда дута полностью заполняет паз брекета.

При использовании только круглых дуг не возникает сил для установки правильного наклона, так как дуга не вступает в контакт со всеми сторонами паза в такой степени, что­бы вызвать такие силы. Точно так же, как прямоугольная дуга, имеющая сечение меньше, чем паз брекета, по той же причине не сможет значительно изменить наклон. Термин «раз­мер паза» характеризует его ширину по направлению от режущего края к десне. Различие между размером паза и сечением дуги называется «игрой дуги», и на каждые 0,025 мм (0,001 дюйма) такой «игры» теряется 4° правильного наклона. На это оказывает влияние и правильное наложение лигатуры, так как если она наложена слабо, то дуга не входит полностью в паз брекета и эффективный торк снижается.

Было замечено (Alexander R.G.), что, если дуга с сечением в 0,45 мм вставляется в тако­го же размера (0,45 мм) паз, то имеется небольшая «игра». Происходит это по той причи­не, что обычно паз делают немного шире, чем 0,45 мм (от 0,455 до 0,467 мм), чтобы избе­жать несоответствия, когда сечение дуги превышает размер паза. Такая ситуация вынужда­ет иногда начинать лечение с плетёной дуги.

Необходимо, чтобы основание замкового устройства, приклеиваемого к эмали зуба, точно повторяло контуры его коронки, так как это весьма важно для успешного лечения аномалий. Поэтому произвольный подбор брекетов недопустим, так как брекеты для ниж­ней и верхней челюстей, правой и левой сторон отличаются. Для лучшей ориентации на брекеты наносится маркировка в их дистальном пришеечном участке (см. рис. 216, 217). На брекетах для верхних зубов — на дистальном верхнем крыле, а для нижних — на дис­тальном нижнем крыле. Принадлежность брекета к тому или иному зубу определяется так­же формой замка, мезиодистальным наклоном (ангуляцией) крыльев.

Глава 5. Характеристика основных видов ортодонтических аппаратов...

Рис. 216. а — строение брекета: / — паз, 2 — «крылья», 3 — опорная площадка, 4 — маркировочная точка; б — позиционер Боне для брекетов (внешний вид): 1 — накладка, 2 — держатель маркировоч­ного штифта, 3 — маркировочный штифт; в — правильное наложение позиционера на режущий край.

C/0

Рис. 217. Брекет для центральных резцов верхней челюсти (Mini Diamond) идентифицируется с помо­щью точек на дистолингвальном лигатурном «крыле», а брекеты для латеральных резцов верхней че­люсти имеют самое толстое основание.

Каждый брекет имеет строго определённую высоту установки, что можно определить двумя способами. Первый предусматривает фиксированное расстояние брекета от режуще­го края, второй — установку по центру коронки. Хотя имеются сторонники того и другого, но предпочтение отдают второму. Для правильного нахождения центра брекета пользуются позиционером Боне, который значительно облегчает фиксацию замковых устройств. На четырёх ножках позиционера (рис. 216) имеются маркировки 3,5; 4,0; 4,5; 5,0 мм, обоз­начающие расстояние от режущего края (вертикального бугорка) до центра брекета.

Необходимо, чтобы первый брекет был наклеен на резец, имеющий правильную форму и высоту, тогда брекеты на остальные зубы клеются на таком же расстоянии от режущего края без учёта уровня десны (рис. 218). Если у резца повреждён режущий край, то перед фиксацией брекета ортодонт должен мысленно его восстановить, а не фиксировать ближе к десне, так как это может привести к экструзии зуба.

Изготавливая конкретный набор брекетов, производитель не знает высоты клиничес­кой коронки и закладывает характеристики в замковые устройства из расчёта их установ-

53. Развитие ортодонтических несъёмных дуговых аппаратов...

Рис. 218. Первый брекет следует наклеивать на левый центральный резец, так как у него луч­шая поверхность и край десны, этот брекет бу­дет служить образцом для фиксации брекетов на другие резцы (объяснение в тексте).

Рис. 219.При фиксации брекета измеритель должен располагаться параллельно к окклюзи­оннои поверхности (Alexander R.G., объясне­ние в тексте).

ки по уровню экватора. Высота расположения последнего составляет для резца в среднем 4,5 мм. R.G.Alexander принимает эту величину при установке брекета на премолярах за от­правную точку «X», а высота остальных брекетов рассчитывается, исходя из этой величи­ны (табл. 8). При измерении высоты прибор для установки следует располагать параллель­но окклюзионнои плоскости при фиксации каждого брекета (рис. 219). Если зуб имеет чрезмерный вестибулярный наклон, измеритель должен быть установлен на одной линии с пазом, и соблюдать эти правила следует постоянно. Распределение высот установки бре­кетов в Vari-Simplex повторяет контуры реверсионной кривой Шпее, и из таблицы 9 вид­но, что значения высот в зоне нижнечелюстных клыков и премоляров выше, чем в резцо­вой и молярной зоне. Отклонение от этих размеров высоты может быть только при откры­том прикусе, так как необходимо смещение по вертикали передних зубов и боковых зубов в разных направлениях.

Таблица 9