Уровень высоты для установки брекетов в системе \bri-Simplex 1 страница

Не менее важна точность размещения брекетов и в мезиодистальном направлении. Обычно брекеты располагают на равном расстоянии от мезиальной и дистальной поверх­ностей зубов. Практически все зубы имеют более пологий латеральный скат коронки, и следовательно, устанавливая брекеты, следует их смещать немного мезиально. Признак кривизны коронки больше выражен у клыков и меньше у нижних резцов. Лучше всего контролировать установку брекетов со стороны окклюзионнои поверхности с помощью зубоврачебного зеркала.

186 Глава 5- Характеристика основных видов ортодонтических аппаратов.»

Рис. 220. Ротация зубов: а — ротация моляра, б — ромбовидная форма первого верхнего моляра (1 — центральная бороздка, 2 — вестибулярная бороздка, 3 — дистолингвальная бороздка, 4 — мези-альная бороздка, 5— косой гребень, б— центральная ямка, 7— передняя ямка), в — ротация резцов; г — формы поворота медиального верхнего резца (1—4), чёрным цветом обозначены зубы, имеющие поворот, белым — зубы, расположенные нормально.

Подушка брекетов сконструирована таким образом, чтобы полностью повторять кон­тур коронки зуба. Если же имеется тортоаномалия зуба (поворот по оси) и это нельзя вы­полнить, то брекет смещают в зависимости от ситуации мезиально или дистально с после­дующим изменением его положения в процессе лечения. В случаях невозможности при­клеивания брекета по каким-либо причинам следует воспользоваться кольцами с при­креплёнными (сварка, пайка, см. рис. 226) брекетами.

В системах Alexander, Andrews, Burstone, Hasund, Hilgers, Ricketts, Roth, Tweed брекеты выполнены с прорезью, расположенной по отношению к продольной оси зуба под углом в вестибулооральном направлении (торк) и мезиодистальном (ангуляция). Индивидуальная степень наклона каждого зуба в брекетах различных систем, к сожалению не идентична, что затрудняет их замену. Более вариабелен торк, составляя для центральных резцов верхней че­люсти (системы Andrews, Burstone) 7—22°, ангуляция же колеблется в диапазоне 0—5° (0° — система Ricketts, 5° — системы Alexander, Andrews, Burstone, Hasund, Hilgers, Roth).

Для создания правильного наклона продольных осей первых и вторых опорных моля­ров создаётся антиротационный высокий дистальный наклон трубок (Хорошилки-на Ф.Я.). Величина этого наклона составляет на верхней челюсти для первых моляров 7—15°, для вторых — 0—14°; для нижних первых и вторых постоянных моляров 0—12°. В стандартной эджуайз-технике, системе Tweed и Begg прорези в брекетах выполнены без торка и ангуляции, но трубки для опорных зубов обеих челюстей сделаны с антиротацион­ным наклоном 6°.

188 Глава 5- Характеристика основных видов ортодонтических аппаратов...

Рис. 223. Изгибы проволочной ортодонтической дуги в области моляров (а), изгиб на проволочной ортодонтической дуге для контроля за ротацией моляра (б), (Тугарин В.А.).

Рис. 224. Вестибулярный наклон зубов (торк или инклинация): а — отрицательный торк, б— положи­тельный торк; / — касательная к вестибулярной поверхности зуба, 2 — перпендикуляр к окклюзион-ной поверхности, 3 — угол наклона или торка.

Рис. 225. III ключ по L.Andrews, т.е. различный торк (инклинация или вестибулооральный наклон) зубов: / — положительный торк, 2 — отрицательный торк, правильный торк боковых зубов (3, 4), 5 — неправильная инклинация (торк) 11, 12-го и 21, 22-го зубов приводит к образованию трем меж­ду 23-м и 24-м зубами.

перемещения (рис. 223), или изменить расположение опорной трубки (брекета) с накло­ном 8—10° к поверхности зуба. При этом исключаются ротация моляра и его наклонно-вращательный момент.

Закон морфогенетического поля проявляется и в отношении инклинации, т.е. вестибу-лоорального наклона продольной оси зуба или торка. Величина последнего определяется углом, образованным касательной к вестибулярной поверхности коронки и перпендику­ляром к окклюзионной плоскости (рис. 224). Торк может быть положительным или отри­цательным. Положительный характеризуется оральным наклоном касательной к вестибу­лярной поверхности зуба (рис. 224, 225), а отрицательный — вестибулярным наклоном ка­сательной. Верхние резцы, как правило, имеют положительный торк. Боковые же зубы — отрицательный, с нарастающей величиной от клыков к молярам на обеих челюстях. От­клеивание брекетов чаще происходит на боковых зубах и резцах нижней челюсти, особен-

53- Развитие ортодонтических несъёмных дуговых аппаратов...

Подборка колец по размерам

В Г

Рис. 226. Система ортодонтических колец: а—в — все кольца маркируются лазерным лучом и подби­раются по размерам, г — по желанию заказчика производится компьютерная сварка на кольцах бре-кетов или замков-трубок.

но при глубоком прикусе и глубоком резцовом перекрытии. Это может произойти также при изменении структуры эмали после реминерализующей терапии, применения проти-вокариозных лаков и фторсодержащих паст.

Примерно до 1975 г. брекет, представляющий собой прямоугольник, припаивался в стандартном положении к кольцу по центру и параллельно его краям. Мезиодистальный наклон (ангуляция) паза брекета диктовался расположением кольца. Можно припаять брекет к кольцу под углом, но сделать это сложно, так как приходится одновременно вы­равнивать паз и соблюдать правильное положение кольца на зубе, к тому же с цементом для его фиксации.

Паяние брекетов к ортодонтическим кольцам или коронкам имеет ряд недостатков, из ко­торых можно отметить большую трудоёмкость, потерю упругих свойств деталей в процессе пайки и вероятность их деформации из-за сильного нагрева. Применяется также контактная электросварка сопротивлением, при которой соединение деталей происходит за счёт боль­шой силы тока в точке сварки. Можно применять также предварительную фиксацию метал­лических деталей на кольце или коронке точечной сваркой с последующей их пайкой.

Обычно для штамповки коронок применяются стандартные гильзы из нержавеющей ста­ли толщиной 0,22 мм по ГОСТ. Имеются наборы готовых коронок и колец различных типо­размеров для каждого зуба. Они маркируются в зависимости от функциональной принад­лежности зуба, его размеров. Ортодонтические кольца можно готовить также из стали тол­щиной 0,16, 0,12 и 0,9 мм после её термической обработки, что облегчает их припасовку.

Фирма «Dentaurum» выпускает разнообразные наборы ортодонтических колец, кото­рые получили гарантийный знак Европейского Сообщества СЕ (рис. 226). Наружная по­верхность колец тщательно полируется и поэтому не вызывает неприятных ощущений в полости рта, способствуя минимальному отложению налёта, а внутренняя остаётся мато­вой для лучшей адгезии с эмалью зуба (рис. 226). Ортодонтическим кольцам придаются контуры с учётом анатомии зубов, а их высота соответствует клинической коронке, что по­зволяет быстро наложить их на зуб без припасовки по прикусу. Для того чтобы пациент не повредил мягкие ткани о края кольца, они загнуты внутрь.

Все кольца маркируются лазерным лучом (рис. 226, 6). На маркировке показаны вид и размер кольца, поэтому они легко распознаются после припасовки и дезинфекции. С помощью компьютеризированной технологии производится по заказу сварка с кольцом брекетов, замков-трубок и лингвальных трубок (рис. 226, г).

190 Глава 5- Характеристика основных видов ортодонтических аппаратов..

Инструмент для наложения колец на моляры Изготовлен из нейлона. Оснащён треугольным выступом из сплава твердых металлов с рифлёной поверхностью, поддаётся стерилизации

Инструмент «Эби» для наложения колец из специальной стали

на конце загнут

Снабжен новым «дисковым» устройством посередине, с заменяемыми

наконечниками

Запасной наконечник, загнут на конце

Запасной наконечник, прямой, поддаётся стерилизации

Сепараторы Dentalastics*

Для быстрого и простого сепарирования

Рентгеноконтрастные

Зелёные для фронтальных зубов,

голубые для боковых зубов

Защитный воск

Для закрытия паза брекета во время цементирования, а также для прикрытия

зуба после цементирования на стадии привыкания пациента

Рис. 227. Инструменты для работы с ортодонтическими кольцами.

Фирма «Dentaurum» выпускает также инструменты для работы с кольцами (рис. 227):

• инструмент для наложения колец на моляры изготовлен из нейлона, оснащён треу­гольным выступом из сплава твёрдых металлов с рифлёной поверхностью; инструмент «Эби» с загнутым концом для наложения колец из специальной стали, снабжён «дисковым» устройством посередине, с заменяемыми наконечниками (два запасных наконечника, один из которых загнут, другой — прямой);

• инструмент «Мершона» для прижимания колец с рифлёным четырёхугольным нако­нечником, поддаётся стерилизации;

53- Развитие ортодонтических несъёмных дуговых аппаратов...

шины Оливера Джоунса для снятия колец с защитой губ пациента (один конец сде­лан из пластмассы, другой для захвата кольца — из твёрдых металлов, запасные за­щитные пластмассовые насадки), возможна стерилизация;

• скейлер двусторонний, одна сторона для удаления остатков адгезивного материала, а другая, рифлёная, для прижатия кольца;

• эластичные «сепараторы» для быстрого и простого разделения зубов, рентгеноконт-растные, зелёные для передних зубов, голубые — для боковых;

сепараторные щипцы для различных сепарационных резиновых колец; ■ защитный воск для закрытия пазов брекета, а также зуба пациента на время кристал­лизации цемента или адгезивная сухая фольга для этой же цели. Во время припасовки кольца надо внимательно следить, чтобы оно не доходило до дес-невого края примерно на 1 мм, а на жевательной поверхности (режущем крае) не мешало смыканию с антагонистами. Для свободного прохождения кольцом межзубного проме­жутка должна быть предварительно проведена физиологическая сепарация бронзово-алюминиевой проволокой толщиной »0,4 мм (можно это сделать шёлковой лигатурой или даже тонким жгутиком ваты).

Проволочную лигатуру протягивают в межзубный промежуток в области шеек зубов, а другой конец перебрасывают между режущими краями или жевательными поверхностя­ми. Закручивают её концы, крепко натягивая с вестибулярной стороны, излишки прово­локи отрезают, а скрутку изгибают в сторону окклюзионнои поверхности, заводя под дугу на верхней челюсти снизу вверх, а на нижней челюсти сверху вниз для избежания травмы мягких тканей (см. рис. 169). В таком положении её оставляют на 1—3 дня, а затем разре­зают лигатуру ножницами возле узла и извлекают из межзубного промежутка. Образовав­шийся промежуток между зубами позволяет наложить кольцо, которое хотя и не доходит до десны, но может охватывать плотно шейку, имеющую у детей одинаковый диаметр с эк­ватором.

Для физиологической сепарации при установке ортодонтических колец используются и так называемые эластические сепараторы (см. рис. 169, 170), которые поставляются на модуле по 10 колечек. Эти сепараторы растягиваются при помощи специального устрой­ства или флосса и устанавливаются между зубами. Медленно возвращаясь в первоначаль­ное положение, сепараторы обеспечивают нежные и продолжительные силы, под действи­ем которых появляются промежутки между зубами.

Фиксация колец цементом производится по общепринятым в ортопедической стомато­логии правилам: зуб очищают перекисью водорода, высушивают струёй тёплого воздуха. Кольцо с окклюзионнои поверхности рекомендуется закрыть воском для предупреждения попадания цемента в пазы брекета. С учётом того, что кольцо открыто с двух сторон, сле­дует, по-видимому, консистенцию цемента сделать более густой. Увлечение в последние годы стеклоиномерными цементами, в данном случае, не совсем правомочно из-за их дли­тельной кристаллизации. Полная кристаллизация цемента происходит около суток, но па­циента необходимо предупредить, чтобы он не принимал пищу хотя бы в течение 2 ч.

В связи с появлением в стоматологической практике бондинговых систем брекеты ста­ли фиксировать непосредственно к эмали зубов и потребовались новые ориентиры. Ком­позитные материалы, состоящие, как правило, из двух компонентов, позволяют обходить­ся без изготовления ортодонтических колец. Для надёжного приклеивания ортодонтичес­ких брекетов материал должен обладать высокими физико-механическими свойствами, минимальной растворимостью в полости рта, хорошей текучестью, высоким сопротивле­нием к сжатию и, самое главное, хорошей адгезией за счёт проникновения в протравлен­ные участки эмали. Но последнее (т.е. необходимость протравливания) является и основ­ным недостатком бондинг-техники. Клеевой материал несколько отличается от того, ко­торый применяется в терапевтической восстановительной стоматологии, по своей конси­стенции, характеру наполнителей и времени отверждения. Могут применяться композит­ные материалы химического или светового отверждения.

Глава 5- Характеристика основных видов ортодонтических аппаратов-.

Перед проведением процедуры приклеивания брекетов необходимо тщательное обсле­дование пациента, определение индексов гигиены, рН слюны, резистентности зубов к ка­риесу и выявление повышенного риска его возникновения. Способ определения резис­тентности к кариесу был предложен Л.И.Косаревой и соавт. в 1982 г. Суть его состоит в том, что на очищенную и высушенную вестибулярную поверхность центрального резца верхней челюсти по средней линии, отступя примерно на 2 мм от его режущего края, на­носят каплю хлористоводородной кислоты в концентрации 1 моль/л. Через 5—6 с её смы­вают, высушивают тампоном и на протравленную эмаль наносят каплю 1% раствора мети-ленового синего, который затем снимают тампоном. Окрашенный участок в зависимости от глубины протравливания приобретает цвет от слабо-голубого до интенсивного синего. Затем путём сравнения со специальной четырёхцветной эталонной шкалой определяют индивидуальную устойчивость эмали к кариесу. На зубах с низкой резистентностью при­менение бондинг-техники для фиксации брекетов противопоказано.

Следует уделить внимание навыкам гигиены пациента, правильности подбора гигиениче­ских средств для ухода за полостью рта, технике и регулярности чистки зубов. Выполнение же этой процедуры у лиц, пользующихся ортодонтическими аппаратами, необходимо постоян­но контролировать. Зубная щётка у таких пациентов должна быть такая, чтобы её рабочая по­верхность имела два выступа крышеобразной формы, расположенных вдоль щетины, или имела вид ёршика. Подобная форма облегчает очищение зубов и замковых приспособлений от остатков пищи, зубного налёта и слюны. Зубную щётку желательно менять 2—3 раза в год.

При обследовании необходимы определение и анализ имеющихся абсолютных и отно­сительных противопоказаний к применению бондинговой техники. К абсолютным можно отнести:

• общесоматические заболевания системного характера;

• нарушения психики; беременность;

• декомпенсированная форма кариеса;

• сформированность корней зубов менее чем на 3/4 их длины;

• заболевания пародонта средней и тяжёлой степени. Относительными противопоказаниями можно считать:

• неудовлетворительное гигиеническое состояние полости рта и зубов;

• отсутствие устойчивых навыков систематической двухразовой чистки зубов;
наличие меловидных пятен на эмали зубов, трещин и кариозных полостей;
использование для чистки зубов фторсодержащих паст или проведение реминерали-
зующей терапии за месяц или менее до фиксации брекетов;

привычка к употреблению большого количества сахаросодержащих напитков и про­дуктов.

Следует отметить, что лечение зубочелюстных аномалий с помощью стационарных аппара­тов, особенно в период прорезывания зубов, представляет серьёзное вторжение в экотоп рото­вой полости. Это связано с тем, что полость рта является морфологически и функционально открытой системой, в которой достаточно сложно сохранить кислотно-щелочной баланс.

Неопровержимым является факт, что ортодонтическое лечение в некоторой степени является кариеспрофилактическим мероприятием. Но, к сожалению, каждому ортодонту известна обратная картина, когда в процессе ортодонтического лечения возникают новые участки разрушения твердых тканей зуба, а клиническое течение кариозного процесса ста­новится более «агрессивным». В то же время клинические наблюдения показывают, что строгое соблюдение гигиены полости рта, комплекса дифференцированных профилакти­ческих мероприятий, направленных на повышение резистентности эмали и коррекцию местных факторов, проведение реминерализующей терапии после снятия «брекет-систе-мы предупреждают возникновение очаговой деминерализации.

Для надёжной фиксации брекетов с использованием бондинг-техники необходимо: 1) тща­тельно очистить поверхность эмали с помощью щётки или полировочной резины с нанесён­ным абразивным материалом (без фтора) для удаления мягкого зубного налёта, пелликулы,

5 J. Развитие ортодонтических несъёмных дуговых аппаратов.

Рис. 228.Схематическое изображение зон эмали при кислотном протравливании для подготовки при­клеивания брекетов.

особенно выраженной у детей, и зубного камня, обязательно тщательное смывание с поверх­ности, 2) стрюгая обязательная изоляция рабочей поверхности от слюны, рекомендуется уста­новка губного ретрактора, высушивание полости рта с использованием слюноотсоса, а по­верхности эмали — тёплым воздухом. Следует иметь в виду, что в последнее время на орггодон-тическом рынке появились материалы, позволяющие фиксировать брекеты во влажной среде.

Фиксация брекетов может осуществляться путём прямого или непрямого приклеива­ния. Оба метода имеют свои преимущества и недостатки, но они могут дополнять друг дру­га, т.е. переустановка, например, брекета может быть сделана любым способом. Прямое приклеивание, хотя оно в основном и применяется, более трудоёмко для врача, особенно при работе с большим количеством брекетов, на боковых зубах из-за меньшего доступа и худшей видимости, при использовании лингвальных дуг.

Методика npsmoro приклеивания:после соответствующей обработки поверхности зуба он обкладывается тампонами, что требуется делать особенно тщательно при нанесении кислоты в жидком виде. Хотя чаще для этих целей используется протравливающее вещество в виде ге­лей, так как оно меньше растекается. Протравливающий гель (содержащий 37% ортофосфор-ной кислоты) должен наносрггься точно на то место, где запланировано расположение бреке­та, но по площади чуть больше. Кроме консистенции, гель более выгоден ещё и потому, что он не остаётся после смывания, так как имеет синий цвет и его удаление легко контролировать.

У детей, восприимчивых к кариесу, протравливание эмали гелем длится в течение 15 с, у детей, резистентных к кариесу и при низкой резистентности у взрослых, протравливание длится 30 с, у взрослых с высокой резистентностью — 60 с; если поверхность эмали мутная, имеются признаки перенасыщения фтором или недостатка кальция — 30—60 с, при вторич­ной обработке эмали (переустановка брекета) продолжительность увеличивается в любом случае.

Протравливание эмали, основанное на растворимости её трубочной структуры ортофо-сфорной кислотой, проводят с целью создания микропористости поверхностного слоя (рис. 228), в который затем проникает клеящее вещество. При этом удаляется тонкий слой пелли­кулы, т.е. гликопротеинов, постоянно попадающих со слюной на поверхность эмали в виде аморфных отложений. Вступающие в реакцию с кислотой кристаллы поверхностного слоя эмали также полностью удаляются, обнажая и увеличивая более активную площадь глуби­ной я10 мкм (рис. 228).

Общая глубина протравленного участка составляет «50 мкм с образованием трёх отлич­ных друг от друга зон: «стравленная» зона, зона качественно определяемой пористости и зона количественно определяемой пористости. Они распространяются в протравленной эмали, создавая тем самым пункты ретенции для клеевой массы (Тугарин В.А.).

Удаляют протравливающий гель струёй воды со всех сторон с применением слюноотсоса, тщательно промывая каждый зуб не менее 5—7 с. Смывание протравливающего вещества — это не просто остановка процесса травления и удаления фосфорной кислоты. Возможно, бо­лее важным является удаление продуктов распада и обломков эмали. В результате реакции де­минерализации и взаимодействия с фосфорной кислотой образуются гидроксиапатиты и та­кие нерастворимые соли, как монофосфаты кальция. Последние идентичны гипсу, и они мо-

194 Глава 5- Характеристика основных видов ортодонтических аппаратов...

гут прилипать, заполняя созданную микропористую структуру эмали, вследствие чего про­никновение композита в поры и сила его сцепления с эмалью значительно уменьшаются.

Необходимо последующее промывание всей полости рта из-за кислого привкуса, кото­рый может вызывать дополнительную саливацию, а отдельные незамеченные частички ос­тавшегося геля могут причинить серьёзный вред твёрдым тканям зуба. Не следует допус­кать соприкосновения зубов со слюной. Необходимо также проверить наличие влаги в воздушных компрессорах, так как даже ничтожное её количество ухудшает проникнове­ние композита в протравленную эмаль и силу их сцепления. Затем струёй сжатого воздуха с одновременным применением слюноотсоса высушивается протравленная поверхность эмали, которая приобретает матовый, неблестящий оттенок.

Протравленная эмаль весьма реактивна, и в неё может легко проникнуть слюна. Край­не важно, чтобы силант (светового или химического отверждения) был нанесён немедлен­но. Протравленная и высушенная эмаль должна быть быстро покрыта тонким слоем нена-полненного композита, так как после этого она становится устойчивой к слюне. И теперь можно устанавливать брекеты, не концентрируя внимание на скорости этого процесса и контакте со слюной, так как реакция сополимеризации адгезива с силантом происходит даже в случае попадания жидкости или слюны на поверхность зуба. В настоящее время ис­пользуется более гидрофильный силант (Ortho Solo), полимеризация которого возможна в присутствии влаги, но значительное попадание слюны и он не может компенсировать.

С помощью пластмассового шпателя смешивают катализатор и основную пасту в равных пропорциях. Полученную массу в виде маленьких порций, примерно со спичечную головку, наносят на соприкасающуюся с эмалью поверхность опорной площадки брекета. Можно со­прикасающиеся поверхности эмали и брекета предварительно смочить мономером. После замешивания композита, нанесения его на основание брекета последний, фиксированный браншами обратного пинцета, плотно прижимается к зубу. Весьма важно установить брекет в правильном положении до того, как начнётся полимеризация композита (фаза геля).

Применение позиционера позволяет фиксировать брекет на определённой высоте. При этом, пока клеящее вещество находится в стадии полимеризации, необходимо ин­струментами (гладилка, скейлер) удалить его излишки. Во время этой манипуляции при необходимости можно скорректировать положение брекета, добиваясь параллельности «крыльев» с длинной осью зуба и паза с режущим краем или жевательной поверхностью. Если же брекет смещён после того, как адгезив начал превращаться в гель, сила сцепления значительно уменьшается, и это является наиболее частой причиной отклеивания.

Другой причиной является перегрузка брекета во время окончательной полимеризации (1—2-е сутки). Сразу после установки брекетов можно фиксировать только очень слабьте про­волочные дуги, особенно это касается однокомпонентных адгезивов. Всем композитным си­стемам (светоотверждаемым и химическим) требуется, по крайней мере, 24 ч для достижения максимальной силы сцепления. Не следует добиваться в это время полного погружения дуги в пазы брекетов и лучше пользоваться широкими эластическими лигатурами, направляя их силу параллельно длинной оси зуба. Пациента следует предупредить о необходимости приёма мягкой пищи, лучше жидких продуктов в течение 1-го дня после установки брекетов.