Уровень высоты для установки брекетов в системе \bri-Simplex 2 страница

При необходимости снятия брекета и повторной его установки, например, для коррек­ции его положения в процессе лечения, большая часть адгезива остаётся на зубе и снима­ется бором. Зуб вновь изолируется, протравливается в течение 15—30 с, промывается и вы­сушивается. При этом поверхность эмали будет неоднородной, так как остаются частички адгезива. Процедура фиксации осуществляется так же, как и нового брекета. При отклеи­вании брекета, прежде чем его фиксировать, следует уточнить возможную причину выпа­дения, чтобы избежать этого явления повторно. Если при отклеивании брекета адгезив­ный материал не остаётся на поверхности зуба, то это означает, что при нанесении компо­зита поверхность эмали была загрязнена. При когезивном типе отклеивания, т.е. когда часть материала остаётся на поверхности эмали, а часть на основании брекета, причиной следует считать его смещение после начала полимеризации или в результате перегрузки (ранняя установка дуги, до окончания полимеризации).

5 3 ■ Развитие ортодонтических несъёмных дуговых аппаратов.^ 195

Непр51мая фиксация брекетов.Существует методика, предложенная японскими ортодонта­ми. На зубах гипсовой модели карандашом чертят линии (продольная и поперечные оси), на пересечении которых должен быть установлен брекет своим центром. Затем на предвари­тельно подогретую модель фиксируют брекет с помощью жжёного сахара, а свободную от брекета поверхность зуба закрашивают краской, которая впоследствии легко смывается во­дой и щёткой. По гипсовой модели вместе с брекетами штампуют в аппарате «Биостар», «Ми-нистар» или другим методом каппу из заготовки эластомера толщиной 0,5 мм, после чего её снимают с модели вместе с замками. После этого штампуют вторую каппу из той же пласт­массы несколько большей толщины («1,0 мм). Оформляют вторую каппу, вырезая в ней элек­трошпателем «окошки» в соответствии с расположением и размерами брекетов. Это делается для более точного ограничения площади протравливания эмали. Гель, нанесённый на эмаль, примерно через 60 с смывается сильной струёй воды, а после снятия каппы её и поверхность зуба тщательно высушивают. Затем на соприкасающиеся поверхности зуба (протравленный участок) и брекетов наносят клеящее вещество и каппу фиксируют на зубах. Примерно через 70—80 мин каппу снимают, удаляя остатки композитных масс и очищая зубы, укрепляют опорные кольца на моляры и фиксируют в них и брекетах выбранную ортодонтическую дугу.

Можно применить несколько иную методику. У пациента получают оттиски зубных ря­дов (можно для этого применить складные или разборные слепочные ложки) и готовят из прочного гипса модели, зубы которых не должны иметь никаких пор и исправлений. На ве­стибулярную или оральную поверхности гипсовых зубов (в зависимости от вида дуги) пред­варительно подофстой модели наносят адгезив из жжёного сахара, затем соприкасающую­ся поверхность брекета нагревают и прижимают к месту нанесённого адгезива. Брекет при этом удерживают до тех пор, пока не затвердел адгезив. После установки брекетов получа­ют из любого силиконового оттискного материала оттиск — шаблон по типу «матрица-па­трица», который соответствующим образом оформляется так, чтобы были видны десневые края брекетов. Модель вместе с шаблоном опускается в тёплую воду, в результате чего бре-кеты отклеиваются от модели, и все тщательно промывается струёй тёплой воды.

Затем на одну из соприкасающихся поверхностей (брекет) наносят катализатор, а на другую — полимер. После этого шаблон с брекетом по соответствующим отпечаткам на­кладывают на зубной ряд, и при соединении катализатора с остальными компонентами начинается реакция полимеризации.

Для увеличения площади соприкосновения композитного материала с эмалью зуба на прилежащей к ней поверхности опорной площадки брекета при его изготовлении дела­ются ретенционные пункты в виде канавок, шероховатостей, сетки. Для предотвращения же развития чрезмерных сил, способных вызвать сколы эмали, в конструкцию брекетов за­ложено «звено слабости» — место соединения литой части и сетки. Такая конструкция по­душки основания брекета обеспечивает устойчивое соединение с эмалью зуба практичес­ки любым композиционным материалам и в то же время гарантирует эмаль от поврежде­ний при удалении аппарата.

Способы закрепления ортодонтических дуг в брекетах.Фиксацию проволочных дуг непо­средственно на зубах или в брекетах осуществляют при помощи различных лигатур(от лат. ligatura — связь, ligare — связывать). Используют различного диаметра проволочную лига­туру, выпускаемую в упаковках-рулонах. Существует специальная преформированная проволочная лигатура для того, чтобы сразу обойти «крылья» брекета. Удобнее пользовать­ся преформированной лигатурой, в том числе той, на которой имеется закреплённая (сварка) петля для изготовления крючков и последующего наложения тяги для перемеще­ния зубов (см. рис. 229). Могут быть преформированные отрезки длиной 12 мм или с па­раллельно расположенными концами длиной 35 мм для фиксации назубной дуги в одном брекете (см. рис. 230); в виде длинных заготовок (156 мм) для наложения восьмиобразных повязок на нескольких брекетах в периоде ретенции, для анкирования зубов, их сближе­ния и устранения промежутков.

Наложение и закручивание металлической лигатуры вокруг «крыльев» брекета следует выполнять с большой тщательностью. В частности, концы проволоки необходимо захва-

Глава 5- Характеристика основных видов ортодонтических аппаратов...

Рис. 229. Различные преформированные проволочные лигатуры: а, б — полузакрученные лигатуры Кобаяши, в — лигатура с крючком для закрепления резиновой тяги.

Рис. 230. Разновидности заготовок лигатурных повязок (1) и варианты их наложения на брекеты (Хо-рошилкина Ф.Я.).

тывать инструментом (типа иглодержателя), отступя от брекета не менее 7—9 мм, и натя­гивать их. При более близком к брекету расположении инструмента витки закручиваемой проволоки получаются неравномерные, и лигатура может треснуть. Закручивание лигату­ры на всех зубах для удобства работы следует производить в одном направлении, лучше всего по часовой стрелке (рис. 230).

Восьмиобразную лигатурную повязку часто применяют в периоде ретенции для стаби­лизации положения всех или группы зубов, достигнутого при активном ортодонтическом лечении. Например, четырёх резцов, но при этом следует помнить, что при плохой фикса-

S3- Развитие ортодонтических несъёмных дуговых аппаратов..

ции непрерывной восьмиобразной повязки не обеспечивается стабильность достигнутых результатов лечения. При показаниях к наложению одночелюстной или межчелюстной резиновой тяги можно сделать крючок на преформированной лигатурной проволоке (рис. 229). Этот крючок используется для фиксации эластика или других резиновых колец.

Преформированная лигатурная проволока ORMCO изготовлена из нержавеющей стали и имеет длину, достаточную для применения со всеми типами лигатурных щипцов. Конту­ры лигатуры обеспечивают удобство и надёжность фиксации на любых модификациях бре-кетов. Только при использовании металлических лигатур можно быть полностью уверен­ным в правильной работе модуля «паз брекета—ортодонтическая дута». Металлические ли­гатуры выпускаются разных диамеров: 0,225, 0,250, 0,275, 0,30 мм (0,009, 0,010, 0,011, 0,012 дюйма). Для фиксации применяется лигатура, как правило, размером 0,250 мм. Лигатура с диаметром 0,225 мм чаще используется для консолидации группы зубов, а лигатура диа-мером 0,30 мм применяется для активации петель или при наличии брекета на моляре.

При частом использовании в процессе лечения межчелюстной эластичной тяги значи­тельно облегчить работу может применение преформированных лигатур Кобаяши, кото­рые могут быть длинными или полузакрученными (рис. 229). Установка крючков произво­дится по правилам применения металлических лигатур. После закрепления крючку мож­но придать направление в зависимости от выбранной тяги, при необходимости — допол­нительно повернуть на несколько оборотов лигатурный крючок, что придаст лигатуре большую устойчивость. Выбор толщины проволоки определяется силой эластичной тяги. Наложение полузакрученных лигатур возможно проводить с помощью щипцов Мэтьюса. Стальные лигатуры обычно используются для закрепления зубов, имеющих ротации, и во всех случаях применения прямой дуги. Они требуют менее частой замены.

Кроме металлической лигатуры, для закрепления дуги в пазах брекета применяются раз­личные эластичные лигатуры (рис. 231, а), которые более комфортны для пациента, предуп­реждая травматизацию мягких тканей десны, губ и щёк. Эластическая лигатура является аль­тернативной заменой короткой металлической лигатуре. Эластомерный материал может обес­печивать продолжительность работы 6—8 нед. Выпускается эластическая лигатура на металли­ческой спице или на резиновом модуле различных цветовых оттенков (см. рис. 232). Эти лига­туры особенно рекомендуются на начальном этапе ортодонтического перемещения зубов, т.е. сразу после установки брекетов, когда не требуется немедленного полного заполнения паза. Их использование как раз и рассчитано на то, что эластические лигатуры будут медленно вдви­гать дугу в паз. Это желательно в первое, максимум во второе посещение после установки бре­кета, но затем становится необходимой полная установка дуги в паз. Для наложения эластич­ных колец на брекеты используют специальные инструменты (рис. 231, Хорошилкина Ф.Я.).

Глава 5- Характеристика основных видов ортодонтических аппаратов...

а ^и

Рис. 232.Виды эластичных лигатур: а — на резиновом модуле, б —на металлической спице.

Эластичные лигатуры при всей их эстетичности, удобстве наложения, переносимости пациентом, не обеспечивают надёжного заполнения дугой паза брекета. При наличии да­же небольших ротаций и при жёсткости дуги, превышающей порог растяжения лигатуры, не всегда можно рассчитывать на то, что растянутая эластичная лигатура способна втянуть в паз брекета дугу на манер резиновой тяги. Кроме того, эластичные лигатуры могут быть противопоказаны пациентам с низким уровнем гигиены полости рта, ибо они усиливают образование налёта вокруг брекета.

Эластичные лигатуры задерживают пищу, что приводит к изменению их цвета, вследствие чего должна чаще проводиться замена. Ещё реже эластичные лигатуры используются на ниж­ней челюсти, так как в силу необходимости раннего контроля за торком прямоугольная дуга применяется уже на ранних стадиях лечения. Однако при большой скученности зубов требу­ется применение круглой дуги, а следовательно, эластичных лигатур. При разбухании и рас­тяжении эластичной лигатуры требуется её срочная замена во избежание выскальзывания ду­ги из паза брекета и как следствие возможности неуправляемого перемещения зуба.

Несмотря на имеющиеся недостатки, эластичные лигатуры стали применяться чаще проволочных из-за большей скорости и простоты установки. В последние два десятилетия в специальной литературе имеются публикации о применении брекетов с пружинной фиксацией или так называемых самолигирующихся брекетов.

Самолигирующие брекеты, т.е. безлигатурные: отсутствие необходимости подвязыва­ния лигатур сокращает продолжительность приема пациента, улучшает гигиену полости рта, снижая тем самым риск развития кариеса и заболеваний пародонта.

Тефлоновые лигатуры ORMCO (рис. 233) применяются в сочетании с пластиковыми или керамическими брекетами. При наличии последних в качестве начальной дуги может приме­няться ORTIFLEX, так как она абсолютно прозрачна и напоминает по внешнему виду рыбо­ловную леску. Сила действия этой дуги пригодна для начального этапа исправления скученно­сти зубов. Дуга подходит и в тех случаях, когда надо скрыть её наложение. Лигатура напомина­ет по строению электрический кабель: стальной провод диаметром 0,20 мм (0,3008 дюйма) за­ключён в тефлоновую оплётку с наружным диаметром 0,30 мм (0,012 дюйма). Таким образом, тефлоновые лигатуры обеспечивают надёжность фиксации, аналогичную металлическим, и в то же время они более эстетичны и пригодны для работы с прозрачными брекетами.

В стандартной эджуайз-технике все брекеты имеют одинаковый паз, расположенный строго перпендикулярно к его опорной площадке. При работе со стандартной эджуайз-техникой должны соблюдаться определённые правила, так как применение несъёмной ап­паратуры требует принципиального соблюдения последовательности проводимых мани­пуляций: 1-я фаза— нивелирование зубного ряда, 2-я фаза— перемещение зубов по дуге и 3-я фаза— юстировка (Тугарин В.А. и соавт.).

В каждой из перечисленных фаз должны быть решены конкретные задачи, но основ­ным принципом терапии является контроль за зубами в трёх взаимно перпендикулярных плоскостях, который осуществляется путём постепенного увеличения толщины ортодон­тических дуг (рис. 234). При этом лечение, как правило, начинается с использования ор­тодонтических дуг круглого сечения в фазе нивелирования с постепенным переходом на квадратные и прямоугольные дуги в последующих фазах.

53- Развитие ортодантических несъёмных дуговых аппаратов...

Рис. 233.Тефлоновая лигатура (объяснение в тексте). Рис. 234.Последовательное применение

в эджуайз-терапии проволочных ортодонти-ческих дуг, различных по форме и диаметру (Тугарин В.А.).

d+l: с1-0,5|

Рис.235. Фаза нивелирования зубов: а — начальный период (зубы находятся на разном уровне от ок-клюзионной плоскости), 6 — результат правильно проведённого этапа нивелирования (пазы брекетов и зубы находятся на одинаковом расстоянии от окклюзионной плоскости, а корни расположены вер­тикально) (Тугарин В.А.).

Фаза нивелирования и задачи, решаемые при этом:

• вертикальное и горизонтальное выравнивание зубов;

• коррекция формы зубного ряда;

• устранение поворотов зубов;

создание условий для стабилизации первых моляров.

Одной из главных задач этой фазы является придание зубным рядам верхней и нижней челюстей их индивидуальной анатомической формы и создание определённой гармонии между ними. Исходным параметром при этом служит нижний зубной ряд, а ширина его и ортодонтической дуги определяется расстоянием между клыками. Это расстояние на всех этапах ортодонтического лечения должно быть постоянным. Зубы подводят к общей окклю­зионной плоскости с вертикально расположенными корнями и в конце этой фазы пазы бре­кетов должны находиться на одном уровне (рис. 235).

Как правило, в начале лечения используют слабые силы, избегая форсированного на­клона зубов для предупреждения травматической ситуации в пародонте. Стальная прово­лока, применяющаяся в начальной фазе, обычно имеет поперечное сечение в 0,40 мм, так как более тонкая может деформироваться. Можно применить проволоку Elgiloy, являющу­юся дорогим сплавом кобальта и хрома, который изначально довольно мягкий, что важно при изгибании дуги, а затем при нагревании приобретает большую упругость.

Дуги из сплава никеля и титана являются основными дугами выбора на этой стадии ле­чения, так как обладают незначительной жёсткостью, хорошими пружинящими свойства­ми, те. индуцируют постоянное силовое воздействие в течение длительного периода вре­мени. В зависимости от степени выраженности окклюзионных нарушений и индивидуаль­ных требований пациента применяются все три формы никель-титанового сплава:

Глава 5- Характеристика основных видов ортодонтических аппаратов...

Рис. 236. Изгибы ортодонтическои дуги для вертикального перемещения зубов (Тугарин В.А., объяс­нение в тексте).

• активная аустенитная дуга .014 или .016 дюйма при средней степени выраженности, развивая силу в пределах 50—200 г (титанол или нитинол SE);

• активная мартенситная дуга развивает очень лёгкие силы, например у взрослых па­циентов дуга .014 дюйма оказывает силовое воздействие 30—100 г (неосенталлой и нитинол XL);

• стабильная никель-титановая дуга применяется при небольшой выраженности ано­малии; обладая хорошими пружинящими свойствами, она не содержит эффекта па­мяти формы (нитинол от Unitek 3V);

Р-титаниум (ТМА) является дорогостоящим сплавом титана и молибдена и выпуска­ется специально для ортодонтических целей, его жёсткость занимает примерно про­межуточное место между сталью и нитинолом, но его легче изгибать. При различных уровнях положения зубов проволочная дуга может деформироваться, и в этой ситуации необходимо создать дополнительные изгибы на ортодонтическои дуге (рис. 236). Это приведёт к ослаблению проволоки, но к увеличению её эластичности.

Различают открытые и закрытые петли, действующие по принципу английской булав­ки, т.е. при активации петли она должна закрываться (рис. 237). Созданием дополнитель­ного завитка достигается ещё большее уменьшение силы проволоки при одновременном увеличении эластичности. Петли могут быть вертикальными и горизонтальными в зависи­мости от того, в каком направлении они активируются (см. рис. 198, 238). Высота петель (6—8 мм) ограничивается глубиной преддверия рта, и поэтому на нижней челюсти она не­сколько меньше. Вертикальные петли перемещают зубы в мезиодистальном и вестибуло-оральном направлениях, т.е. действуют в горизонтальной плоскости, например для созда­ния места в зубном ряду (рис. 237).

При тесном скученном положении передних зубов используют многочисленные петли (рис. 238). Для предупреждения вестибулярного наклона этих зубов на дуге образуют и ак-

а

в

Рис. 237. Разновидности и схемы действия петель (Тугарин В.А.): а — открытая петля (слева) и закры­тая (справа); б — петли, действующие в горизонтальном направлении; в — вертикальные «открытые» петли с завитком для создания места в зубном ряду.

53- Развитие ортодонтических несъёмных дуговых аппаратов...

А б

Рис. 238. Различные петли с завитком (Тугарин В.А.): а — серии вертикальных «открытых» петель с за­витком при тесном положении передних зубов на нижней челюсти, 6 — петли с завитком для наложе­ния одночелюстных или межчелюстных эластических тяг.

Рис. 239. Разновидности горизонтальных петель (а) и они же (б) на ортодонтической дуге для экс­трузии клыка (Тугарин В.А.).

Рис. 240. Модификации петель двойного действия на ортодонтических дугах (Тугарин В.А.).

тивируют мезиально от клыков петли с завитком, на которых создают опорные элементы для одночелюстных или межчелюстных тяг (рис. 238). Горизонтальные петли на ортодон­тической дуге создают, как правило, для экструзии или интрузии зубов или их группы (рис. 239). Горизонтальная часть петли должна располагаться по возможности дистально, чтобы не раздражать и не травмировать мягкие ткани. Наиболее часто используются так называемые «открытая» и перекрещенная «сапожковая» петля, Т-открытая и профильная, Т-закрытая и петля «открытая» с завитком (рис. 239).

Помимо вертикальных и горизонтальных петель, в эджуайз-технике применяются пет­ли смешанного или двойного действия (горизонтальные + вертикальные), т.е. во всех пло­скостях. К таким петлям можно отнести «бокс»-петлю, двойную петлю «дельта», «омега», пружины-ретракторы (рис. 240). При этом необходимо следить, например, при выполне­нии «бокс»-петли, чтобы оба прямоугольных участка были параллельны в каждой плоско­сти, и тогда будет происходить правильное перемещение зубов (см. рис. 241).

Глава 5- Характеристика основных видов ортодонтических аппаратов...

Рис. 241.«Бокс»-петли для устранения ано-малийного положения зуба в двух плоскос­тях (Тугарин В.А.).

Рис. 242.Положение зубов при правильно прове­дённом втором этапе (перемещение зубов по дуге) эджуайз-терапии.

В связи с бурным развитием металлургии и появлением в ортодонтической практике высокоэластичных и суперэластичных проволок в настоящее время всё реже используют петли и изгибы на ортодонтических дугах. Часто применяют мультиканатные проволоки, скрученные из трёх, пяти, восьми, девяти и двендацати высокоэластичных проволок (см. рис. 199—201, 204). Первыми представителями таких дут были «Twist Flex» и «Dentaflex» (США и Германия соответственно).

Фаза перемещениязубов подуге. Цель второй фазы ортодонтического лечения — пере­мещение зубов по дуге для получения:

нейтрального соотношения моляров и клыков;

• закрытия образовавшихся после удаления первых премоляров свободных про­странств (если лечение проводится с удалением зубов);

• достижения правильной ангуляции в боковых отделах зубного ряда;

• незначительные тремы между клыками и боковыми резцами могут остаться.

Фаза перемещения зубов по дуге подразделяется на два этапа: 1) дистальное или мези-альное перемещение зубов в боковых отделах зубного ряда (рис. 242), 2) перемещение фронтальных сегментов зубных рядов в переднезаднем направлении для устранения сагит­тальной ступеньки.

Активное силовое воздействие обеспечивается использованием дополнительных тяг в виде эластичных модулей или раскрывающих пружин. Основной же дугой, как правило, является круглая стальная диаметром 0,45 мм (0,018 дюйма), обладающая неплохой жёст­костью и сопротивлением к деформации на стадии перемещения зубов вдоль дуги.

Методы эджуайз-терапии требуют перемещать зубы по отдельности или группами в оп­ределённой последовательности с сохранением опорной зоны, при этом стабилизация зу­бов (анкеровка) легче контролируется врачом.

Фаза юстировки(justieren — точно выравнивать, нем.) является заключительным этапом активного ортодонтического лечения. В этом периоде проводят окончательную коррек­цию переднезаднего соотношения зубных рядов, их ширины с учётом индивидуальных особенностей пациента или каких-либо недоработок, допущенных в процессе предыдуще­го лечения. В этой фазе лечения продолжает или начинает применяться лицевая дуга с шейной или головной тягой. При необходимости для достижения правильного, с полу­чением фиссурно-бугоркового контакта, оптимального соотношения зубных рядов при­меняют также межчелюстные резиновые тяги, действующие в различных направлениях.

Техника прямой дуги.Из большого количества несъёмных ортодонтических аппаратов наиболее широкое применение нашла техника прямой дуги (straight wire technique), кото­рая была разработана и применена L.F.Andrews (США, 1969). Разработку этой техники ав-

5.3- Развитие ортодонтических несъёмных дуговых аппаратов... 203

тор мотивировал возможностью полного устранения или хотя бы меньшей необходимос­тью изгибов на дуге, компенсирующих анатомические особенности, в частности, различ­ную толщину коронок зубов.

Концепция техники прямой дуги основана на приведении зубных рядов к правильной форме за счёт конструктивных особенностей брекетов и прямой четырёхгранной, префор-мированной по зубному ряду ортодонтической дуги. L.F.Andrews предложил аппарат именно такого программированного действия, в котором практически не требуется изги­бать дугу в процессе лечения, поэтому система и была названа «техникой прямой дуги».

Для обеспечения правильной формы зубного ряда при использовании системы техни­ки прямой дуги опорные площадки брекетов выполнены с разной толщиной для каждого из верхних и нижних зубов. Это можно объяснить, в частности, на примере изгибов пер­вого порядка (см. рис. 207). Если при стандартной эджуайз-технике у дуги в области лате­рального резца верхней челюсти делался изгиб внутрь зубного ряда (inset), то вместо этого создаётся более толстое основание брекета, т.е. расстояние от дна паза до поверхности эма­ли становится больще. У клыка или премоляра, наоборот, вместо вестибулярного изгиба дуги (offset) устанавливается брекет с тонким основанием. У центральных резцов этой же челюсти толщина основания брекета будет где-то средней между этими двумя, а дно паза у первого и второго моляров располагается в непосредственной близости к поверхности эмали.

В ортодонтической практике применяются различные методики техники прямой дуги, известные, как правило, по именам авторов. Каждая система имеет свою пропись, т.е. от­личительные конструктивные особенности брекетов (величина ангуляции, торка, рота­ции). Цифровые средние значения этих величин дают определённые представления о рас­положении зубов в челюстях.

Иными словами, необходимые в более ранних системах компенсирующие изгибы ор­тодонтических дуг в современных конструкциях брекетов заложены уже изначально в их основании. Но это, однако, не исключает возможности некоторых дополнительных, сугу­бо индивидуальных коррекций стандартных величин. Это касается ангуляции, торка пазов брекета, ротации (поворот зуба в зубном ряду). Всё это и получило название прописи сис­темы.По-видимому, вместо стандартной прописи можно создать и индивидуальную с по­мощью компьютерных технологий.

После фиксации дуги она постепенно принимает заданную первоначальную форму, пе­ремещая зубы в положение нормальной окклюзии. Учитывая, что в конструкции техники прямой дуги заложена программа по достижению нормального положения зубов и формы зубных рядов, необходимо сразу очень точно и тщательно фиксировать брекет (чтобы не делать повторно), и это значительно ускорит сроки реализации программы данного аппа­рата.