Вибрационная болезнь: этиология, патогенез, клиника, диагностика, течение, принципы лечения.

Вибрационная болезнь (ВБ) – профессиональное заболевание, обусловленное воздействием вибрации на рабочем месте с уровнем, превышающим предельно допустимые значения.

ВБ чаще встречается у рабочих машиностроительной, металлургической, строительной, авиа- и судостроительной, горнодобывающей промышленности, занятых в сельском хозяйстве, на транспорте (особенно продолжительной вибрации подвергаются работающие с ручным механизированным инструментом ударного или вращательного действия).

Вибрация – механическое колебательное движение, повторяющееся через определенные периоды, имеющая определенную частоту и амплитуду:

а) общая– передается на тело сидящего или стоящего человека через опорные поверхности (скамья, пол, обрабатываемое изделие); в зависимости от источника возникновения бывает:

1. транспортная – действует на операторов подвижных машин и транспортных средств при движении по пересеченной местности и дорогам

2. транспортно-технологическая – действует на операторов машин с ограниченным перемещением, промышленных площадок, горных выработок

3. технологическая – действует на операторов стационарных машин; передается на рабочие места, не имеющие источников вибрации.

б) локальная – передается на тело человека через верхние конечности (при работе с ручным инструментом вращательного или ударного действия)

Основные параметры, характеризующие вибрацию, - частота колебаний (в Гц, до 16 Гц при локальной вибрации, 1-4 Гц при общей вибрации – низкочастотная, 31,5-63 Гц при локальной вибрации, 8-16 Гц при общей вибрации – среднечастотная, 125-1000 Гц при локальной вибрации, 31,5-63 Гц при общей вибрации – высокочастотная; до 16 Гц – инфразвуковая вибрация, воспринимается тактильно, 16-20000 Гц – слуховой диапазон, выше 20000 – ультразвуковая вибрация, не воспринимается органами чувств) и виброскорость (в м/с, 10^-4 м/с – начало восприятия вибрации, до 1 м/сек – болевые ощущения, >1 м/с – травматические повреждения органов мишеней). Для развития вибрационной болезни наиболее опасна вибрация с частотой 16-250 Гц.

Вибрация воспринимается всеми тканями организма. Низкочастотная вибрация встречается наиболее часто, распространяется по костной системе, повреждая ее, хорошо воспринимается нервными рецепторами (наиболее чувствительны рецепторы кожы дистальных отделов рук и подошвенной поверхности стоп), оказывает на слуховой аппарат действие, близкое к действию шума, вызывает сужение сосудов. Высокочастотная вибрация действует локально в месте своего приложения.

Этиопатогенез вибрационной болезни.

Длительное воздействие вибрации на рецепторы вибрационной чувствительности --> нарастание возбудимости ряда вышележащих центров НС, нейро-рефлекторные реакции в нейронах спинного мозга, симпатических ганглиях, ретикулярной формации ствола головного мозга --> ангиоспазм --> изменения дистрофического характера нервно-мышечного и опорно-двигательного аппарата (ангиотрофоневроз), снижение болевой, температурной и тактильной чувствительности

Органы-мишени при ВБ:

1) НС на любом уровне, сердечно-сосудистая система (в основном микроциркуляторное русло), костно-мышечная система, вестибулярный аппарат – специфическое поражение

2) система пищеварения, иммунная система, эндокринная система – неспецифические поражения

Классификация вибрационной болезни:

а) вибрационная болезнь от воздействия общей вибрации

б) вибрационная болезнь от воздействия локальной вибрации

в) вибрационная болезнь от воздействия «комбинированной» вибрации (общей и локальной)

По степени выраженности выделяют 4 стадии вибрационной болезни: I – начальная (легкие явления); II – умеренно выраженная; III – выраженная; IV – генерализованная.

В зависимости от преобладающего синдрома выделяют вибрационную болезнь:

1) с ангиодистоническим синдромом (при воздействии высокочастотной вибрации) – стадии:

а) ангиоспазм (ишемия) – спазм артериол, дилатация венул, скопление крови в капиллярах, приводящие к ишемии тканей (симптом «белого пятна»)

б) ангиодистония – дилатация артериол, переполнение кровью артериолярно-венулярных анастомозов с ишемией тканей и акроцианозом (симптом «синего пятна)

в) парадоксальная гиперемия

2) с полиневротическим синдромом (при воздействии низкочастотной вибрации).

Классификация ВБ от воздействия локальной вибрации:

1. Начальные проявления (I степень):

- периферический ангиодистонический синдром верхних конечностей, в том числе с редкими ангиоспазмами пальцев (1-2 раза в год)

- синдром сенсорной полинейропатии верхних конечностей

2. Умеренно выраженные проявления (II степень):

- периферический ангиодистонический синдром верхних конечностей с частыми ангиоспазмами

- синдром вегетативно-сенсорной полинейропатии верхних конечностей

а) с частыми ангиоспазмами пальцев

б) со стойкими вегето-трофическими нарушениями кистей

в) с дистрофическими нарушениями опорно-двигательного аппарата рук и плечевого пояса

г) с шейно-плечевой плексопатией

д) с церебральным ангиодистоническим синдромом

3. Выраженные проявления (III степень):

- синдром сенсорно-моторной полиневропатии верхних конечностей

- синдром энцефалополиневропатии

- синдром полиневропатии с генерализованными акроангиоспазмами

Клиника вибрационной болезни от воздействия локальной вибрации:

- возникает исподволь, развивается постепенно, чаще у работающих с ручным механизированным инструментом

- жалобы на:

- внезапно возникающие приступы побеления дистальных фаланг всех 5 пальцев в виде «белых пятен» с четкой границей, продолительностью более 10 сек, провоцируемые волнением, переохлаждением (особенно при мытье рук холодной водой или при общем охлаждении организма); после исчезновения белого пятна на его месте появляется синее; в начале ВБ белые пятна исчезают бесследно

- ноющие, ломящие, тянущие боли в конечностях по утрам, ночью или во время отдыха, возникают самопроизвольно, провоцируются перепадами температуры, часто сопровождающиеся парестезиями, онемением, судорогами, повышенной зябкостью кистей; через 10-15 мин после начала работы с пневматическими инструментами боли исчезают

- общее недомогание, головные боли различной локализации, головокружение, плохой сон, повышенную раздражительность, иногда – боли в области сердца сжимающего характера, сердцебиение, боли в эпигастрии

- сосудистые нарушения (ангиодистонический синдром с признаками периферического ангиоспазма), протекающие чаще по типу НЦД гипертонического характера; кожные покровы кистей багрово-цианотичные или бледные, кисти отечные, с деформацией концевых фаланг или межфаланговых суставов, иногда в форме «барабанных палочек»; кожная температура кистей снижена (на рабочей руке она ниже, чем на нерабочей); повышенная потливость рук

- расстройство чувствительности по полиневротическому типу: наиболее резко изменяется вибрационная (можно выявить с помощью камертона – укорочение восприятия вибрации до 5-7 сек), болевая (на ранних стадиях в виде гиперестезии, затем – гипестезии по типу «перчаток» на руках и «носков» на ногах) и температурная, меньше – тактильная

- трофические нарушения: гиперкератоз на ладонной поверхности кистей и на боковых поверхностях пальцев, стертость кожного рисунка на дистальных фалангах, утолщение, помутнение, деформация ногтей, трещины на пальцах; при распространении процесса на более глубокие ткани – миофасцикулиты, миозиты, тендомиозиты и др.; дегенеративно-дистрофические изменения позвонков, костей верхней конечности (асептический некроз полулунной кости, головки плечевой кости), выявляемые часто случайно на рентгенографии и субъективно не проявляющиеся

- функциональные нарушения ЦНС (вегетативная дисфункци, астенизация, церебральные ангиоспазмы), неврит слуховых нервов (при совместном воздействии вибрации и шума)

- функциональные нарушения деятельности пищеварительных желез (гастрит, дискинезия кишечника и др.)

Классификация вибрационной болезни от воздействия общей вибрации:

I. Начальные проявления (I степень):

- ангиодистонический синдром (периферический и церебральный)

- вегетативно-вестибулярный синдром

- синдром сенсорной полиневропатии нижних конечностей

II. Умеренно выраженные проявления (II степень):

- церебрально-периферический ангиодистонический синдром

- синдром сенсорной полиневропатии нижних конечностей:

а) с полирадикулярными нарушениями

б) со вторичным пояснично-крестцовым корешковым синдромом (из-за остеохондроза поясничного отдела позвоночника)

в) с функциональными нарушениями нервной системы (синдром неврастении)

III. Выраженные проявления (III степень):

- синдром сенсорно-моторной полиневропатии

- синдром дисциркуляторной энцефалопатии в сочетании с периферической полиневропатией

Клиника вибрационной болезни от воздействия общей вибрации:

- заболевание начинается исподволь через 5-7 лет после работы на машинах с неспецифических проявлений: кратковременные головные боли, повышенная раздражительность, потливость, боли в конечностях

- ангиодистонический синдром (ведущий на ранних стадиях) с сенсорной полинейропатией нижних конечностей

- функциональные нарушения ЦНС (головные боли, головокружения, тремор век и вытянутых пальцев рук, стойкий красный дермографизм, анизорефлексия, горизонтальный нистагм и др.)

- снижение иммунитета (за счет снижения активности комплемента, бета-лизинов, бактерицидных веществ сыворотки крови вследствие гиперкупремии, возникающей при вибрационной болезни)

- вегетативно-вестибулярный синдром (несистематизированные головокружения, быстрое укачивание, тошнота), дисфункция слухового и зрительного анализаторов

- функциональные нарушения пищеварительных желез (из-за постоянного раздражения солнечного сплетения)

- дистрофические изменения в позвоночнике (остеохондроз, деформирующий остеоартроз пояснично-крестцового отдела позвоночного столба) с растройством функций ряда внутренних органов (в первую очередь органов малого таза)

Критерии диагностики вибрационной болезни:

1. Профмаршрут: стаж 5-7 лет и более.

2. Санитарно-гигиеническая характеристика условий труда: уровень вибрации выше предельно допустимого уровня (ПДУ), контакт с вибрацией не < 20% рабочего времени смены

3. Клинически – наличие ангиодистонического синдрома или синдрома сенсорной полиневропатии

4. Выявление вегетативно-сосудистых реакций: холодовая проба (кисти погружают в холодную воду с температурой 8-10°С на 5 мин, при появлении побеления пальцев рук проба положительная; затем измеряют температуру кожи и определяют ее восстановление до исходных величин, в норме – не более 20 мин, при ВБ > 40 мин), электротермометрия кистей, реовазография предплечий (голеней), капилляроскопия и др.

5. Определение степени и характера расстройств чувствительности: алгезиметрия, исследование с камертоном

6. Оценка состояния опорно-двигательного аппарата: динамометрия, электромиография, рентгенография кистей (стоп), определение угла движений в суставах, МРТ и др.

7. Исследование слуховой системы: шепотная речь, аудиограмма.

Лечение вибрационной болезни:

1. Этиологическое: временное или постоянное исключение воздействия на организм вибрации и других неблагоприятных профессиональных факторов

2. Патогенетическое и симптоматическое:

а) сосудорасширяющие препараты: но-шпа 40 мг 3 раза/сут внутрь в течение 15-20 дней, никотиновая кислота 100 мг 2 раза/сут внутрь 10-12 дней

б) ганглиоблокаторы и центральные холинолитики: пахикарпин 100 мг 2 раза/сут внутрь 1-2 мес, амизил 1 мг 2 раза/сут внутрь 20 дней)

в) ЛС, улучшающие мозговую гемодинамику: танакан, циннаризин

г) седативные ЛС (настойки валерианы, пустырника)

д) анксиолитики (нозепам, элениум)

е) комплексные витамины

ж) НПВС: индометацин 25 мг 3 раза/сут внутрь до 2 недель

з) ФТЛ: диадинамотоки, массаж, ультрафонофорез с гидрокортизоном

МСЭ: в I стадии ВБ – больные трудоспособны, во II стадии ВБ положена + 24% доплаты, группа инвалидности дается только в III стадии болезни