Первичные системные васкулиты: основные нозологические формы, принципы диагностики и лечения.
Системные васкулиты (СВ) – группа гетерогенных заболеваний преимущественно иммунного генеза, в основе которых лежит генерализованное поражение сосудов (артерий и вен разного калибра, лимфатических сосудов, микроциркуляторного русла) с воспалением и некрозом сосудистой стекни и вторичным вовлечением в процесс органов и систем.
а) первичные – поражение сосудов иммунного генеза как самостоятельное заболевание
б) вторичные – поражение сосудов иммунного генеза, развивающееся как реакция на инфекцию, воздействие токсических веществ, при системных заболеваниях соединительной ткани и др.
Социальная значимость: большинство СВ – тяжелые заболевания (30-40% погибают в первые 5 лет)
Классификация СВ в зависимости от калибра пораженных сосудов:
1. Поражающие крупные сосуды:
а) гигантоклеточный артериит (болезнь Хортона)
б) неспефицический аортоартериит (болезнь Такаясу)
в) темпоральный артериит
2. Поражающие средние сосуды:
а) узелковый полиартериит
б) болезнь Кавасаки (слизисто-кожно-железистый синдром)
3. Поражающие мелкие сосуды:
а) геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна-Геноха)
б) микроскопически полиартериит
в) гранулематоз Вегенера
г) аллергический гранулематозный ангиит (синдром Чарга-Стросса)
Этиология СВ достоверна неизвестна, предполагается участие следующих факторов:
а) вирусная инфекция (ВГВ и С, вирус Эпштейна-Барр, ВИЧ, парвовирусы; доказана роль ВГВ в возникновении узелкового полиартериита и неспефического аортоартериита)
б) бактериальная инфекция (стрептококки, иерсинии, хламидии, сальмонеллы и др. бактерии)
в) лекарственные и пищевые аллергены (играют роль в развитии синдрома Чарга-Стросса, геморрагического васкулита)
г) гиперчувствительность к компонентам табака (вызывает развитие облитерирующего тромбангиита)
д) наследственная предрасположенность (по ряду антигенов HLA)
Способствующие факторы: переохлаждение, гиперинсоляция, воздействие химических веществ и др.
В основе патогенеза СВ – имунные процессы:
1) образование под влиянием этиологического фактора циркулирующих иммунных комплексов с фиксацией их в стенке сосуда ® активация комплемента ® хемотаксис нейтрофилов ® выделение нейтрофилами лизосомальных ферментов ® повреждение сосудистой стенки ® повышение проницаемости сосудов
2) развитие ГЗТ с участием цитотоксических лимфоцитов, макрофагов и формированием гранулем
3) появление антинейтрофильных цитоплазматических антител – гетерогенной популяции аутоАТ, реагирующих с различными ферментами цитоплазмы нейтрофилов (с протеиназой-3, миелопероксидазой, реже – лактоферином, катепсином G) ® активация нейтрофилов ® выделение лизосомальных ферментов ® повреждение сосудистой стенки, лизис клеток эндотелия ® появление на эндотелии молекул адгезии (Е-селектина, молекулы адгезии – 1) ® прилипание нейтрофилов и лимфоцитов к эндотелию и их последующее проникновение в ткани
4) появление антиэндотелиальных АТ, вызывающих повреждение эндотелия путем антителозависимой цитотоксичности
5) появление антифосфолипидных АТ, перекрестно реагирующих с эндотелиальными белками (тромбомодулином, белками С и S) с повышением коагулирующих свойств крови
6) продукция эндотелием и тромбоцитами провоспалительных цитокинов (различные ИЛ, эндотелин и др.)
В зависимости от характера иммунопатологического процесса, лежащего в основе первичного СВ выделяют:
а) васкулиты, связанные с имунными комплексами: геморрагический васкулит, васкулиты при СКВ и РА, болезнь Бехчета, криоглобулинемический васкулит
б) васкулиты, связанные с органоспецифическими АТ: болезнь Кавасаки
в) васкулиты, связанные с антинейтрофильными цитоплазматическими АТ: гранулематоз Вегенера, микроскопический полиартериит, синдром Чарга-Стросса, узелковый полиартериит.
Основные методы диагностики при СВ:
1. Общие исследования (скрининг): ОАК (нормальные при болезни Такаясу, при других СВ – воспалительные изменения); ОАМ; БАК (СРБ, мочевина, креатинин, печеночные ферменты, протеинограмма); маркеры гепатита В и С; анализ кала на скрытую кровь
2. Исследования, направленние на выяснение типа СВ:
а) лабораторные: посевы крови; исследование ликвора; иммунограмма (ревматоидный фактор, антифосфолипидные АТ, показатели системы комплемента, АТ к инфекционным агентам)
б) инструментальные: рентгенография органов грудной клетки; Эхо-КГ; УЗИ-допплерография сосудов; рентгенография или КТ придаточных пазух носа; электромиография, исследование нервной проводимости; МРТ головного мозга (помогает выявить нарушение кровотока в больших сосудах, утолщения менингеальной оболочки или инфаркты головного мозга); ангиография; биопсия (кожи, мышц, почек, легких, височной артерии, бедренного нерва и др.)
Состояния, которые могут иммитировать первичный СВ:
а) ЛС: кокаин, амфетамин, АБ, производные эрготамина
б) инфекции: СПИД, инфекционный эндокардит, сифилис
в) злокачественные опухоли: лимфомы, лейкозы
г) миксома сердца
д) холестероловые эмболы
е) антифосфолипидный синдром
Схема диагностики СВ:
1. Предположить наличие системного васкулита
2. Исключить сходные по клинической картине заболевания
3. Определить распространённость и степень поражения
4. Подтвердить диагноз данными инструментальной и лабораторной диагностики
Клинические признаки, которые позволяют заподозрить диагноз системного васкулита:
- мультисистемное поражение
- лихорадка неясного генеза или неподдающиеся иному объяснению конституциональные симптомы (усиленное выпадение волос, потеря массы тела, изменения кожи и ногтей и др.)
- симптомы ишемии, особенно у пациентов молодого возраста
- множественные мононевриты
- подозрительное поражение кожи (пальпируемая пурпура, сетчатое ливедо, некротические изменения кожи, экхимозы и высыпания по типу крапивницы, но не исчезающие в течение 24 часов)
Для определения диагноза СВ необходима биопсия (гистологические признаки СВ: инфильтрация сосудистой стенки нейтрофилами, мононуклеарами, гигантскими клетками; фибриноидный некроз; лейкоцитоклазия – обнаружение «ядерной пыли» вследствие разрушения лейкоцитов) или ангиография (ангиографические признаки СВ: неравномерное снижение кровотока, участки сужения просвета сосуда; симптом «четок» из-за наличия микроаневризм)
Классификационные критерии отдельных СВ:
а) аортоартериит Такаясу – необходимо 3 из 6 критериев: 1) начало болезни в возрасте ранее 40 лет; 2) перемежающаяся хромота в конечностях; 3) снижение пульса на лучевых артериях; 4) разница АД более 10 мм рт.ст. между руками; 5) шум над подключичными артериями или аортой; 6) изменения артериограммы: окклюзия или сужение аорты или основных ветвей
б) гигантоклеточный аортоартериит Хортона – необходимо 3 из 5 критериев: 1) начало болезни в возрасте старше 50 лет; 2) «новая» головная боль – ишемического характера, усиливается при разговоре, жевании, глотании; 3) изменения темпоральной артерии (напряжение или снижение пульсации); 4) ускорение СОЭ более 50 мм/час; 5) изменения при биопсии темпоральной артерии: мононуклеарный клеточный инфильтрат, гранулематозное воспаление, обычно с многоядерными гигантскими клетками
в) узелковый полиартериит – необходимо 3 из 10 критериев: 1) снижение массы тела более 4 кг; 2) Livedo reticularis; 3) боль или напряжение в яичках; 4) миалгии, слабость или напряжение в ногах; 5) моно- или полинейропатия – нарушение двигательного компонента; 6) повышение ДАД более 90 мм рт.ст.; 7) повышение уровня мочевины или креатинина; 8) наличие ВГВ; 9) изменения при артериографии – симптом чёток; 10) биопсия: в малых или средних артериях признаки некротизирующего панартериита: ишемия – некроз - склероз
г) синдром Чарга-Стросса – необходимо 4 критерия из 5: 1) БА; 2) эозинофилия > 10%; 3) мононейропатия или полинейропатия; 4) изменения пазух носа; 5) биопсия: экстраваскулярная эозинофилия
д) гранулематоз Вегенера – необходимо 2 критерия из 4: 1) воспаление слизистой носа или рта (язвы с кровянистым отделяемым); 2) изменения при рентгенографии органов грудной клетки: узлы, фиксированные инфильтраты, полости; 3) мочевой осадок (более 5 эритроцитов в поле зрения или эритроцитарные цилиндры); 4) гранулематозное воспаление при биопсии (в стенке артерии или артериолы, периваскулярно или экстравазально)
е) геморрагический васкулит Шенлейна-Геноха –необходимо 2 из 4 критериев: 1) высыпания по типу пурпуры; 2) начало болезни в возрасте ранее 20 лет; 3) кишечный синдром (боль в животе после еды или ишемия кишечника обычно с выделением крови с калом); 4) биопсия: гранулоциты в стенке артериол или венул
ж) болезнь Бехчета - необходимы 1-ый критерий + 2 любых критерия из пп. 2-5: 1) рецидивирующее изъязвление полости рта (малые и/или большие афты, герпетиформные изъязвления, рецидивирующие не менее 3 раз в течение 12 месяцев); 2) рецидивирующие язвы гениталий (афтозные или рубцующиеся изъязвления); 3) поражение глаз (передний или задний увеит, васкулит сетчатки); 4) поражение кожи (узловатая эритема, псевдофолликулит, папулопустулёзные высыпания); 5) положительный тест «патергии» - появление стерильной пустулы после укола иглой, оценивают через 24-48 часов
Принципы лечения СВ:
1) выявление и, при возможности, удаление АГ
2) предупреждение отложения ЦИК в сосудистую стенку (плазмоферез)
3) подавление воспаления, вызванного ЦИК
4) моделирование иммунного воспаления
Основные этапы лечения:
1. индукция ремиссии – короткий курс агрессивной терапии (цитостатики, ГКС, плазмаферез, внутривенный Ig)
2. поддержание ремиссии:
- длительная (не менее 0,5-2 лет) поддерживающая терапия иммуносупрессантами в дозах, достаточных для достижения клинической и лабораторной ремиссии
- регулируемый контроль эффективности лечения и профилактика осложнений терапии
3. лечение в период обострений
4. достижение стойкой ремиссии:
- определение степени поражения органов и систем и соответствующая коррекция
- проведение реабилитационных мероприятий
Основные подходы к лечению при СВ:
1. Охранительный режим (избегать переохлаждения, гиперинсоляции, контактов с аллергенами, физических и нервно-психических нагрузок), гипоаллергенная диета.
2. Медикаментозная терапия:
а) неспецифическая иммуносупрессия:
- ГКС – показаны практически при всех формах
- цитостатические ЛС – по показаням: алкилирующие агенты (циклофосфамид), пуриновые аналоги (азатиоприн), антагонисты фолиевой кислоты (метотрексат), циклоспорин А
- в/в Ig
- плазмаферез – показан при узелковом полиартериите, ассоциированном с ВГВ, эссенциальном криоглобулинемическом СВ, гранулематозе Вегенера)
- комбинированная терапия (пульс-терапия ГКС + цитостатики) – при системном некротизирующем васкулите
- селективная иммунотерапия - моноклональные АТ к мембранным антигенам мононуклеарных клеток и эндотелиоцитам
- колхицин – подавляет хемотаксис и подвижность нейтрофилов
б) противовирусные препараты – при наличии маркёров репликации вирусов (ИФН в сочетании с ГКС и/или плазмаферезом)
в) дезагреганты (аспирин, дипиридамол, тиклопидин, пентоксифиллин) и антикоагулянты (гепарин) для корекции нарушений микроциркуляции
г) вазодилататоры (простациклин / ипопростат, вазопрастан / альпростадил и др.)
3. Местное лечение (гипербарическая оксигенация, лазеротерапия) – при язвенном поражении кожи
4. Хирургическое лечение (шунтирующие операции, тромбоэндартерэктомии) – при облитерации сосудов
Дата добавления: 2015-05-05; просмотров: 1088;