Опухоль, стадии

Стадия злокачественного роста — важное понятие, отражающее конкретную распространённость процесса и степень злокачественности (агрессивности) опухоли. Определение стадии новообразования включает оценку первичной опухоли, наличия поражения регионарных лимфатических узлов и/или отдалённых метастазов в соответствии с международной классификацией TNM.

Система TNM принята Международным противораковым союзом (5-е издание в 1997 г.)

Принципы и задачи классификации и определения стадий по системе TNM
• Определение прогноза заболевания и планирование наиболее эффективного курса лечения, для чего необходима объективная оценка распространённости поражения. Схема классификации должна охватывать все атрибуты опухоли, определяющие её биологические особенности, — возникновение, темп и характер роста, взаимоотношение с организмом.

• Деление опухолей на группы по стадиям основано на предположении, что опухоли данного органа (ткани) одинакового размера и гистологического строения, обладают схожим типом и характером роста. Размер первичной опухоли без лечения (T) прогрессивно увеличивается и, в определённый момент, происходит вовлечение в процесс регионарных лимфатических узлов (N) и/или развитие отдалённых метастазов (M).

• Клиническое описание и гистологическая классификация (когда возможна) злокачественных опухолей могут оказывать существенную роль: •• в планировании первичного и при необходимости, адъювантного лечения •• в определении прогноза •• в оценке результатов лечения •• в обмене информацией между медицинскими центрами •• способствовать дальнейшему изучению онкологических заболеваний.

Общие правила классификации TNM
• Классификация TNM, принятая для описания анатомического распространения поражения, основана на учёте 3 категорий: •• Т — распространение первичной опухоли; •• N — отсутствие или наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах (а также степень их поражения); •• М — отсутствие или наличие отдалённых метастазов.

• Выделение подкатегорий, обозначаемых цифрами, характеризует прогрессию опухолевого процесса: •• T0, T1, T2, T3, T4; •• N0, N1, N2, N3; •• М0, M1. В результате достигнута краткость обозначения анатомической распространённости опухолевого процесса.

• Общие правила, применимые для опухолей всех локализаций: •• Должно быть морфологическое подтверждение диагноза. Если его нет, то случай описывают отдельно ••• Клиническая классификация (cTNM, либо TNM без префиксов) основана на данных, полученных в результате клинического обследования до начала специального лечения. Установление клинической стадии определяет выбор метода первичного лечения ••• Морфологическая классификация (pTNM) основана на данных, полученных в результате клинического обследования до начала специального лечения и дополненная (либо модифицированная) в результате хирургического удаления и/или патоморфологического исследования опухоли, либо её части, регионарных лимфатических узлов или отдалённых метастазов ••

После определения Т, N, М и/или рТ, pN и рМ категорий, может быть выполнена группировка по стадиям. Установленная стадия и классификация по системе TNM должны оставаться в медицинской документации без изменений. Клиническая классификация особенно важна для выбора и оценки методов лечения, в то время, как патологическая позволяет получать наиболее точные данные для прогноза и оценки отдалённых результатов лечения. Поэтому в истории болезни указывают обе классификации •• При сомнениях в правильности определения категорий Т, N или М, необходимо использовать для классификации низшую (т.е. менее распространённую) категорию. Это относится и к группировке по стадиям •• В случае множественных синхронных злокачественных опухолей в одном органе классификацию строят на оценке опухоли с наивысшей Т категорией, а множественность и число опухолей указывается дополнительно T2(m) или Т2(5) (При опухолях щитовидной железы, печени и яичника множественность является критерием категории Т). При возникновении синхронных билатеральных опухолей парных органов каждая опухоль классифицируется отдельно. •• Определение TNM категорий или группировка по стадиям могут расширяться для клинических или исследовательских целей (например подкатегории — T1a, T1b; IIA IIB стадия и др.), пока не изменятся критерии классификации •• При неуточнённом первичном очаге классификация проводится на основании клинически предполагаемого первичного очага (T0N1М0).

• Общие принципы подразделения категорий •• Первичная опухоль (T) ••• TX — недостаточно данных для оценки первичной опухоли; ••• Т0 — первичная опухоль не определяется; ••• Tis — преинвазивная карцинома (carcinoma in situ); ••• Т1, Т2, Т3, Т4 — отражает увеличение размера и/или местного распространения (прорастания) первичной опухоли •• Регионарные лимфатические узлы (N) ••• NX — нельзя установить состояние регионарных лимфатических узлов; ••• N0 — в регионарных лимфатических узлах метастазов нет; ••• N1, N2, N3 — отражает увеличение числа или размера или зоны поражения лимфатических узлов •• Отдалённые метастазы (M) ••• MХ — нельзя установить наличие (отсутствие) отдалённых метастазов; ••• М0 — нет отдалённых метастазов; ••• M1 — имеются отдалённые метастазы •••

Категория M1 может быть дополнена в зависимости от локализации метастазов следующими символами: лёгкие — PUL, костный мозг — MAR, кости — OSS, плевра — PLЕ, печень — НЕР, брюшина — PER, головной мозг — BRA, надпочечники — ADR, лимфатические узлы — LYM, кожа — SKI, другие — OTH •• Степень дифференцировки (G). Данный показатель даёт качественную оценку выраженности отличия опухолевой ткани от нормальной для данного органа ••• GХ — нельзя установить степень дифференцировки; ••• G1 — высокодифференцированная; ••• G3 — низкодифференцированная; ••• G4 — недифференцированная •• Примечания • Только три степени дифференцировки предусмотрены для меланомы конъюнктивы и сосудистой оболочки глаза, отражающие источник развития опухоли • Не определяют степень дифференцировки для рака щитовидной железы, века, ретинобластомы, опухолей яички и меланомы кожи • Категория G4 зарезервирована только для тех опухолей, в которых не определяется никакой специфической дифференцировки клеток, характерной для данного органа (ткани) • Некоторые гистологические типы опухолей являются недифференцированными (G4) «по определению»: •• Мелкоклеточный рак, любой орган •• Недифференцированный рак, любой орган •• Крупноклеточный рак лёгкого •• Саркома Юинга •• Рабдомиосаркома мягких тканей

• Дополнительные символы классификации. В ряде случаев для спецификации TNM или pTNM классификации используют дополнительные символы у, r, a, m. Хотя эти символы и не влияют на группировку по стадиям, они подчёркивают необходимость проведения отдельного анализа случая. Применение дополнительных символов не обязательно •• у — символ используют в тех случаях, когда классификация определяется во время и после применения специальных методов лечения •• r — указывается для оценки рецидивной опухоли; •• а — опухоль впервые выявлена при вскрытии; •• m — используется в случаях множественных первичных опухолей.

• Необязательные категории •• L — Инвазия лимфатических сосудов ••• LХ — инвазия лимфатических сосудов не может быть оценена; ••• L0 — инвазия лимфатических сосудов отсутствует; ••• L1 — имеется инвазия лимфатических сосудов •• V — инвазия вен ••• VХ — инвазия вен не может быть оценена; ••• V0 — инвазия вен отсутствует; ••• V1 — имеется микроскопическая инвазия вен; ••• V2 — Имеется макроскопическая инвазия вен •• Примечание. Макроскопическое вовлечение стенки вен (без наличия опухолевой ткани внутри вен) классифицируется как V2 •• С — Клиническая достоверность (отражает достоверность классификации с учётом использованных диагностических методов) ••• С1 — данные стандартных диагностических методов (клиническое исследование, рентгенологическое исследование, эндоскопическое исследование); ••• С2 — данные, полученные при использовании специальных диагностических методик (рентгенологическое исследование в специальных проекциях, томография, КТ, УЗИ, сцинтиграфия, маммография, МРТ, эндоскопия, ангиография, биопсия, цитологическое исследование); ••• С3 — данные только пробного хирургического вмешательства, включая биопсию и цитологическое исследование; ••• С4 — данные, полученные после радикальной операции и исследования операционного препарата; ••• С5 — данные секции •• Пример описания: ТЗС3, N2C1, М0С2 •• Остаточные опухоли (R). Наличие или отсутствие остаточной опухоли (опухолевой ткани) после лечения обозначается символом R. Это отражает эффективность лечения, влияет на планирование дальнейшего лечения и является важным фактором прогноза ••• RХ — недостаточно данных для определения остаточной опухоли; ••• R0 — остаточная опухоль отсутствует; ••• R1 — остаточная опухоль определяется микроскопически; ••• R2 — остаточная опухоль определяется макроскопически.

• Группировка по стадиям •• Классификация по системе TNM предусматривает достаточно определённое описание анатомической распространённости опухоли. Четыре степени для категории Т, три степени для категории N и две степени для М — составляют 24 категории TNM. Эти категории сводятся в соответствующие группы по стадиям •• Общим определением для рака всех локализаций является: ••• Стадия 0 — карцинома in situ; ••• Стадия IV — наличие отдалённых метастазов (за исключением папиллярной и фолликулярной карциномы щитовидной железы) •• Для каждого органа (ткани) имеются отдельные критерии определения I–IV стадии, которые необходимо установить в процессе обследования больного.