Опухоли щитовидной железы

Рак щитовидной железы составляет 90% всех злокачественных опухолей этого органа. Рак щитовидной железы обнаруживают при аутопсии у 5% больных с отсутствием указаний на заболевание щитовидной железы. Однако смерть от рака щитовидной железы наступает редко, что объясняют особенностями рака щитовидной железы: обычно опухоль растёт медленно, не вызывает функциональных нарушений и редко метастазирует. Заболеваемость: 5,6 на 100 000 населения в 2001 г.

Главными предрасполагающими факторами считают: длительную стимуляцию ткани железы за счёт повышенного уровня содержания ТТГ; ионизирующее облучение, особенно в молодом возрасте; наличие аутоиммунных процессов.

• Наследственность и рак щитовидной железы. Некоторые карциномы щитовидной железы имеют наследственный характер, например •• Папиллярный рак (*188550, мутация гена D10S170, 10q11–q12, Â) •• Фолликулярный рак (188470, Â) •• Медуллярный рак (#155240, мутация онкогена RET, 10q11.2, Â).
• Лучевое воздействие •• Рентгеновское облучение головы и шеи терапевтическими дозами увеличивает частоту рака щитовидной железы в 5–10 раз. Облучение проводят по поводу различных заболеваний (например, увеличение вилочковой железы у ребёнка, врождённые гемангиомы головы и шеи, болезнь Ходжкена) •• Латентный период между облучением и появлением опухоли зависит от возраста, в котором больному проводили лучевую терапию ••• У облучённых в детском возрасте опухоль наблюдали через 10–12 лет ••• У облучённых в подростковом возрасте опухоль наблюдали через 20–25 лет ••• Если железа была облучена у взрослого, латентный период до образования опухоли — около 30 лет.

Классификация. Наиболее часто встречаются следующие гистологические варианты рака щитовидной железы: папиллярный (79,9%), фолликулярный (14,2%), медуллярный (3,7%), из клеток Хюртля (2,7%), недифференцированные (анапластические — 1,6%).

• Папиллярный рак • Характеристика •• Характерен медленный рост опухоли. Метастазы в регионарных лимфатических узлах — у 50% пациентов. Гематогенные метастазы — менее чем у 5% •• Размеры опухоли очень вариабельны: от скрытых (менее 1,5 см в диаметре) до значительных (поражает одну или обе доли) •• У 40% пациентов опухоль имеет многоочаговый характер •• Опухоли хорошо отграничены или отграничены слабо и прорастают в прилегающие ткани • Прогноз •• Наиболее благоприятен при скрытых и хорошо инкапсулированных первичных очагах, локализованных в глубине паренхимы железы. В этих случаях 20-летняя выживаемость больных превышает 90% •• Прогноз неблагоприятный при отсутствии капсулы и прорастания в окружающие ткани. 20-летняя выживаемость менее 50% •• Неблагоприятный прогноз также у больных старше 40 лет.

• Фолликулярный рак часто регистрируют в областях, эндемичных по йоддефицитному зобу •• Поражает женщин в 2 раза чаще •• Вероятность заболевания увеличивается в возрасте старше 40 лет • Характеристика •• Опухоль гистологически напоминает нормальную ткань щитовидной железы, часто функционирует как эндокринная железа, захватывая йод по ТТГ-зависимому типу •• Опухоль растёт медленно и обычно унифокальна (представлена одним узлом). Метастазирует гематогенным путём. Она редко поражает лимфатические узлы (исключение составляют опухоли, врастающие в окружающие ткани, в т.ч. околощитовидные железы) •• Иногда в тканях фолликулярного рака обнаруживают цилиндрические клетки, характерные для папиллярной карциномы. В таких случаях биологические особенности опухоли аналогичны папиллярном раке • Прогноз •• Фолликулярный рак злокачественнее папиллярного ; эта опухоль часто метастазирует в кости, лёгкие и печень. 10-летняя выживаемость — 50% •• При отсутствии метастазов прогноз хороший: 20-летняя выживаемость >80% •• При диссеминации опухоли 20-летняя выживаемость после операции <20%.

• Медуллярный рак • Общие сведения •• Медуллярная карцинома происходит из парафолликулярных клеток (С-клеток) щитовидной железы •• Чаще возникает спорадически, но может иметь наследственный характер (20%). Спорадическая форма обычно протекает в виде единичного поражения. Наследственная форма — самостоятельное заболевание либо составная часть семейного полиэндокринного аденоматоза типа II (синдрома Сиппла — сочетание медуллярной карциномы щитовидной железы и феохромоцитомы) • Местное (по лимфатическим сосудам) и отдалённое (гематогенное) распространение наблюдают чаще, чем при фолликулярной карциноме • Медуллярная карцинома имеет гиалинизированную строму и окрашивается подобно амилоиду. Одному виду опухоли свойственны агрессивный, стремительный рост, быстрое распространение и ранние метастазы; другой — медленные рост и прогрессирование, несмотря на метастазы • Опухоль часто вырабатывает кальцитонин, реже — другие гормоны • Прогноз хуже, чем при папиллярной или фолликулярной карциномах, и зависит от стадии опухоли при первоначальном выявлении •• При 1 стадии опухоли 20-летняя выживаемость составляет 50% •• При 2 стадии дольше 20 лет живут менее 10% больных •• Смерть обычно наступает от метастазов в жизненно важные органы •• Семейный полиэндокринный аденоматоз может быть полностью излечен путём тотальной тиреоидэктомии, если диагноз и лечение проведены до появления клинических признаков опухоли.

• Анапластическая карцинома • Общие сведения •• Анапластическая карцинома щитовидной железы составляет менее 10% всех опухолей щитовидной железы •• Поражает больных старше 50 лет • Обычно опухоли возникают из ранее существовавших хорошо дифференцированных тиреоидных опухолей (например, фолликулярных) • Опухоли отличаются чрезвычайной злокачественностью: быстро врастают в соседние органы (трахею, пищевод) и рано метастазируют лимфогенным и гематогенным путями. В момент обнаружения эти опухоли обычно неоперабельны • Прогноз •• Фатальный исход наступает в течение нескольких месяцев (независимо от методов лечения) •• Если лечение оказалось успешным, следует заподозрить диагностическую ошибку (например, имелась не анапластическая карцинома из мелких клеток, а лимфома).

• Лимфосаркома (менее 1% всех опухолей щитовидной железы) поражает преимущественно женщин старше 50 лет • • Морфологически опухоли состоят из клеток небольших размеров, поэтому обычными гистологическими методами их трудно отличить от анапластического мелкоклеточного рака. Дифференциация возможна при электронной микроскопии • Опухоль может либо первично возникнуть в щитовидной железе, либо быть частью генерализации лимфосаркоматозного процесса •• Локальная опухоль хорошо поддаётся лучевой терапии. При генерализации лимфосаркомы необходимо систематическое применение химиотерапевтических препаратов • Прогноз зависит от клеточного типа опухоли и характера поражения.

Клиническая картина. Основной симптом — наличие узла в щитовидной железе. В некоторых случаях опухоль вызывает охриплость, симптомы сдавления трахеи и пищевода (например, диспноэ, дисфагия) или боль.
• Возраст пациента •• У детей малигнизированные узлы наблюдают в 50% случаев •• Узлы, возникшие у беременной, обычно доброкачественные •• У лиц старше 40 лет частота регистрируемых узлов рака возрастает на 10% в каждое последующее десятилетие •• Доброкачественные узлы и рак щитовидной железы чаще наблюдают у женщин •• Малигнизация узла чаще происходит у мужчин.
• Особенности узлового образования •• Консистенция ••• Злокачественным опухолям свойственны плотные узлы, но иногда рак дегенерируют в кисты и становятся мягкими ••• Мягкие узлы чаще доброкачественные; длительная доброкачественная аденоматозная гиперплазия может сочетаться с кальцификацией узла •• Инфильтративное врастание узла в окружающие ткани железы или прилежащие структуры (трахею, мышцы) предполагает малигнизацию. Иногда рак щитовидной железы не имеет признаков инфильтративного роста и выглядит как доброкачественный узел •• Вероятность малигнизации при одиночных узлах — 20%, при множественных узлах — 40% •• Признаки роста. При внезапном возникновении либо неожиданно быстром росте узлов следует заподозрить злокачественную опухоль. Кровоизлияние в ранее существовавший узел (например, при аденоматозной гиперплазии) также приведёт к его внезапному увеличению, но оно почти всегда сопровождается болью.
• Увеличение лимфатических узлов на стороне поражения предполагает малигнизацию. У детей более 50% случаев впервые диагностируют в связи с увеличением шейных лимфатических узлов.
• Состояние голосовых связок •• Паралич голосовой связки на стороне узла — всегда признак рака, инфильтрировавшего возвратный гортанный нерв •• Поскольку паралич голосовой связки может протекать без нарушения фонации, голосовую щель следует осмотреть путём прямой ларингоскопии •• Обследование следует повторить после операции при появлении осиплости.

Диагностика
• Исследование функций щитовидной железы при подозрении на рак не имеет большой ценности. Большинство злокачественных опухолей железы не обладает гормональной активностью, как и узлы при аденоматозной гиперплазии. Гормонально активны менее 1% тиреоидных опухолей.
• Титр АТ к ткани щитовидной железы увеличен при тиреоидите Хашимото. Однако рак щитовидной железы может сочетаться с тиреоидитом, поэтому выявление антитиреоидных АТ не исключает онкологического диагноза.
• Содержание тирокальцитонина повышено у больных медуллярным раком щитовидной железы.
• Радиоизотопное исследование железы выполняют, используя либо радиоактивный йод, либо 99mТс •• Горячие и холодные узлы. Зоны накопления изотопа в нормальной ткани железы на сканограмме называют горячими участками; узлы, не накопившие изотоп, — холодными ••• Приблизительно 20% холодных узлов — опухоли. Около 40% опухолей может накапливать изотоп ••• Радиоизотопное сканирование не позволяет дифференцировать доброкачественные холодные узлы от злокачественных •• Изотопы 123I и 125I дают меньшую лучевую нагрузку, чем 131I, поскольку имеют меньший период полураспада. У них нет преимуществ перед 131I в дифференцировке опухолей и доброкачественных узлов •• Щитовидная железа способна накапливать 99mTc, но (в отличие от радиоактивного йода) не включает его в продуцируемые гормоны ••• Узлы, холодные по отношению к радиоактивному йоду, останутся холодными и по отношению к 99mTc ••• Опухоли могут захватывать 99mTc из-за обильной васкуляризации. В этом случае на сканограмме появятся горячие узлы ••• 99mTc даёт меньшую лучевую нагрузку по сравнению с 131I, но его использование не облегчает дифференциальной диагностики злокачественных и доброкачественных поражений.
• УЗИ •• Даёт представление о размерах, форме щитовидной железы и наличии узлов в её паренхиме. Можно идентифицировать узлы либо как кисты, либо как солидные, либо как сложные образования (сочетание солидных и кистозных компонентов) •• Способно выявить простые кисты, редко оказывающиеся опухолевыми, но при солидных и сложных узлах не позволяет дифференцировать доброкачественные и злокачественные образования •• Позволяет выявить тиреоидные узлы, не обнаруживаемые при пальпации, и выполнить прицельную пункционную биопсию узла.
• Пункционная (аспирационная) биопсия ••• Метод позволяет получить материал для цитологических исследований; изучают отдельные клетки и их скопления ••• Метод достаточно точен и специфичен в диагностике некоторых поражений щитовидной железы, поэтому при операциях по поводу узлового зоба необходимо срочное интраоперационное гистологическое исследование. Осложнений не вызывает. Однако цитологическая пункция информативна только в высокоспециализированных онкологических центрах •• Трепан-биопсия ••• Специальной иглой (например, Vim-Silverman или Tru-Cut), получают столбик ткани щитовидной железы и проводят его гистологическое исследование ••• Метод позволяет наиболее точно определить характер опухоли, однако вследствие большого размера иглы неудобно проводить биопсию мелких узлов; относительно высока частота осложнений (кровотечение) •• Биопсия толстой иглой ••• Аспирируют ткань узла через трубку, присоединённую к игле ••• Осложнений меньше, чем при трепан-биопсии.

TNM классификация применима только для рака ••• T1 — опухоль до 1см в наибольшем измерении, ограничена тканью щитовидной железы ••• T2 — опухоль более 1 и менее 4 см в наибольшем измерении, ограничена тканью щитовидной железы ••• T3 — опухоль более 4 см в наибольшем измерении, ограничена тканью щитовидной железы ••• Т4 — опухоль любого размера, распространяющаяся за пределы капсулы щитовидной железы ••• N1 — имеется поражение регионарных лимфатических узлов метастазами ••• M1 — есть отдалённые метастазы (кроме перитонеальных).

Группировка по стадиям зависит от возраста и гистологического строения опухоли
• В случае недифференцированного рака, все опухоли относят к IV стадии
• Медуллярный рак • Стадия I: T1N0M0 • Стадия II: T2–4N0M0 • Стадия III: T0–4N1M0 • Стадия IV: T0–4N0–1M1.
• Фолликулярный и папиллярный рак до 45 лет •• Стадия I: T1–4N0–1M0 • Стадия II: T0–4N0–1M1.
• Фолликулярный и папиллярный рак старше 45 лет •• Стадия I: T1N0M0 • Стадия II: T2–3N0M0 • Стадия III ••• T4N0M0 ••• T1–4N1M0 • Стадия IV: T0–4N0–1M1.

Лечение. Основной метод лечения — хирургический. Все операции выполняют экстрафасциально. Предоперационная лучевая терапия показана больным с медуллярным или недифференцированным раком щитовидной железы, реже при местнораспространённых высокодифференцированных опухолях •• Объём вмешательства определяют гистологический тип опухоли, её агрессивность и распространённость.
• При анапластической карциноме лечение в основном паллиативное. Для уменьшения обструкции проводят оперативное лечение, а химиотерапия может отдалить летальный исход.
• Для папиллярной, фолликулярной и медуллярной карциномах обычно применяют сочетание операции, терапии тиреоидными гормонами и радиоактивным йодом. При единичном узле, ограниченном одной долей, оптимальный метод — полное удаление доли и перешейка щитовидной железы вместе с передней частью противоположной доли •• Необходимо срочное гистологическое исследование удалённого узла (до завершения операции) ••• В некоторых случаях диагноз папиллярного или фолликулярного рака устанавливают только по постоянным препаратам. В таком случае, объём повторной операции зависит от биологической агрессивности опухоли ••• Если высокодифференцированная опухоль ограничена одной долей (без инвазии в окружающие ткани), следует полностью удалить пораженную долю, перешеек и субтотально удалить противоположную долю ••• Если опухоль распространяется на окружающие ткани или поражает обе доли, показана тотальная тиреоидэктомия. Среди больных высокодифференцированным раком щитовидной железы выделяют группу малого риска: женщины моложе 50 лет и мужчины моложе 40 лет, страдающие папиллярным раком. Даже при значительном поражении обеих долей, одинаково хорошие результаты получены как при тотальной, так и при субтотальной тиреоидэктомии ••• Профилактическое удаление неизмененных лимфатических узлов не показано •• Во время операции следует выделить околощитовидные железы и возвратные гортанные нервы. Если при выполнении тиреоидэктомии было нарушено кровоснабжение околощитовидной железы, её следует реимплантировать в скелетную мышцу •• Осложнения (особенно гипопаратиреоз) после тотальной тиреоидэктомии встречаются значительно чаще, чем после субтотальной тиреоидэктомии.

• При нерадикальных операциях, после операции по поводу медуллярного рака проводят послеоперационную лучевую терапию.
• Лечение радиоактивным йодом. Фолликулярные карциномы часто накапливают радиоактивный йод (во многих случаях папиллярного рака находят некоторое количество фолликулярных элементов) •• Радиоизотопное сканирование с помощью 131I после оперативного удаления нормальной ткани щитовидной железы позволяет выявить функционирующие метастазы, которые можно подавить 131I после выполнения тиреоидэктомии.

• Подавляющая терапия. Многие виды рака щитовидной железы растут быстрее при стимуляции ТТГ, поэтому выработку ТТГ подавляют максимально высокой (но не вызывающей гипертиреоза) дозой левотироксина натрия.

Диета. Следует избегать дефицита йода (йодированная соль, морская капуста).

МКБ-10 • C73 Злокачественное новообразование щитовидной железы • D09.3 Карцинома in situ щитовидной и других эндокринных желёз • D34 Доброкачественное новообразование щитовидной железы • D44 Новообразование неопределённого или неизвестного характера щитовидной железы

Приложение. Паралич возвратного гортанного нерва — повреждение возвратного гортанного нерва с развитием паралича гортанных мышц и нарушением фонации. Этиология • Аневризма правой подключичной артерии • Операции на шее • Диффузный токсический зоб • Травмы • Аневризма аорты • Туберкулёз гортани • Рак гортани. Клиническая картина • Паралич может быть односторонним или двусторонним • Одностороннее повреждение вызывает осиплость голоса; если нерв не пересечён, голос восстанавливается через 3–12 нед после операции • При двустороннем поражении нерва возникает асфиксия. Если нервы пересечены неполностью и повреждение обратимо, выздоровление занимает от 3 до 6 мес. Лечение • В случае асфиксии при двустороннем поражении нерва необходима немедленная интубация трахеи или трахеостомия • При необратимом поражении необходимо наложить постоянную трахеостому или фиксировать черпаловидные хрящи в латеральной позиции