Опухоли яичника

Опухоли яичника подразделяют на первичные и метастатические. Первичные опухоли гистогенетически классифицируют как эпителиальные, гоноцитов (герминомы), полового тяжа, стромы. Чаще всего в яичниках регистрируют метастазы карцином молочной железы, желудка (опухоль Крукенберга — метастаз продуцирующей муцин аденокарциномы желудка). Заболеваемость: 15,4 на 100 000 женского населения в 2001 г.

Опухоли поверхностного эпителия яичника. Из поверхностного эпителия яичника развиваются опухоли, гистологически сходные с производными парамезонефрического (мюллерова) протока. К ним относят серозные, муцинозные и эндометриоидные опухоли. Реже образуются светлоклеточная опухоль (мезонефроидная) и переходноклеточная опухоль (опухоль Бреннера). Серозные и муцинозные опухоли имеют кистозный характер, тогда как светлоклеточная, переходноклеточная и эндометриоидная опухоли — солидный.

• Серозные опухоли состоят из кубического и цилиндрического эпителиев. Эти клетки выделяют преимущественно белковый секрет. Поскольку эти опухоли практически всегда образуют кисты, доброкачественные и злокачественные их варианты соответственно называют серозной аденокистомой и серозной кистозной аденокарциномой. Те серозные аденокарциномы, которые минимально инвазируют строму, выделяют как серозные кистомы пограничной злокачественности •• Серозная аденокистома образует кисты, выстланные кубическими или цилиндрическими клетками без признаков полиморфизма и митотической активности •• Серозная кистозная аденокарцинома. Её эпителиальные клетки плеоморфны, ядра атипичны. В опухоли могут формироваться сосочки, вдающиеся в полость кисты (сосочковая кистозная аденокарцинома), также возникает инфильтрация злокачественными клетками стромы опухоли. Эти опухоли склонны давать имплантационные метастазы, распространяясь по брюшине. Частое осложнение — асцит.

• Муцинозные опухоли (муцинозная аденокистома, муцинозная кистозная аденокарцинома, муцинозные кистомы пограничной злокачественности) также формируют кисты, но их полости выстланы слизеобразующим эпителием •• Муцинозная цистаденома построена из клеток без признаков полиморфизма, секретирующих слизь •• Муцинозная кистозная аденокарцинома.

• Эндометриоидная карцинома — солидная опухоль, образующая множество желёз неправильной формы с низкой секреторной активностью, гистологически напоминает аденокарциному матки.
• Аденофиброма. Некоторые опухоли имеют выраженную фиброзную строму, их следует рассматривать как злокачественные.

• Светлоклеточная карцинома состоит из крупных клеток кубической формы со светлой цитоплазмой. Злокачественные клетки формируют железистые структуры и солидные гнёзда.

• Бреннера опухоль состоит из окружённых фиброзной стромой гнёзд опухолевых клеток переходноклеточного типа. Большинство новообразований доброкачественно.

• TNM классификация применима только для рака •• Первичная локализация ••• Tx — недостаточно данных для оценки первичной опухоли ••• T0 — нет признаков первичной опухоли ••• Tis — карцинома in situ (стадия 0 по FIGO) ••• T1 — опухоль ограничена одним или двумя яичниками (стадия I по FIGO) ••• T1a — опухоль ограничена одним яичником, капсула интактна, нет опухолевого роста на поверхности яичника, нет опухолевых клеток в асците или промывных водах брюшной полости (стадия IA по FIGO) ••• T1b — опухоль ограничена яичниками (обоими), капсула не поражена, нет опухолевого роста на поверхности яичника, нет опухолевых клеток в асците или промывных водах брюшной полости (стадия IB по FIGO) ••• T1с — опухоль ограничена одним или двумя яичниками, при наличии одного из признаков: имеется разрыв капсулы, имеется опухолевый рост на поверхности яичника, имеется злокачественные клетки в асцитической жидкости или промывных водах брюшной полости (стадия IС по FIGO) ••• T2 — опухоль поражает один или два яичника с распространением на таз (стадия II по FIGO) ••• T2a — распространение и/или метастазирование в матку и/или одну или обе трубы, но нет опухолевых клеток в асците или промывных водах брюшной полости (стадия IIA по FIGO) ••• T2b — распространение на другие ткани таза, но нет опухолевых клеток в асците или промывных водах брюшной полости (стадия IIB по FIGO) ••• T2с — опухоль с распространением на таз (2а или 2b) с наличием опухолевых клеток в асцитической жидкости или смыве из брюшной полости (стадия IIС по FIGO) ••• T3 — опухоль поражает один или оба яичника с внутрибрюшинными метастазами за пределами таза (стадия III по FIGO) ••• T3a — микроскопически подтверждённые внутрибрюшинные метастазы за пределами таза (стадия IIIA по FIGO) ••• T3b — Макроскопические внутрибрюшинные метастазы за пределами таза до 2 см в наибольшем измерении (стадия IIIB по FIGO) ••• T3с — макроскопические внутрибрюшинные метастазы за пределами таза более 2 см в наибольшем измерении (стадия IIIС по FIGO) ••• T4 — Опухоль вовлекает слизистую оболочку мочевого пузыря или прямой кишки и/или распространяется за пределы малого таза, при этом наличие буллёзного отека не свидетельствует о категории опухоли, как Т4 (стадия IVA по FIGO) •• Регионарные лимфатические узлы (N): N1 — имеются метастазы в регионарных лимфатических узлах •• Отдалённые метастазы (M): M1 — имеются отдалённые метастазы (кроме перитонеальных метастазов) •• Примечание. Наличие асцита (без цитологического подтверждения его злокачественного характера) не влияет на классификацию. Метастазы в капсулу печени классифицируются как ТЗ, а метастазы в паренхиме печени — М1 •• Группировка по стадиям ••• Стадия 0: TisN0M0 ••• Стадия IА: T1aN0M0 ••• Стадия IB: T1bN0M0 ••• Стадия IС: T1сN0M0 ••• Стадия IIA: T2aN0M0 ••• Стадия IIB: T2bN0M0 ••• Стадия IIIA: T3aN0M0 ••• Стадия IIIB: T3bN0M0 ••• Стадия IIIC: T3cN0M0; T1–4N1 ••• Стадия IV: T1–4N0–1M1.
Новообразования из стромы полового тяжа. Гранулёзотекаклеточные опухоли, гранулёзоклеточные опухоли и опухоли из клеток стромы, составляющие 3% всех новообразований яичников, происходят из стволовых клеток мезенхимы коры яичников. Эти опухоли способны секретировать эстрогены. Гиперплазия эндометрия описана более чем у 50% больных этими опухолями, рак эндометрия — у 5–10%.

• Текаклеточные опухоли — гормонально активные (секретируют эстрогены) доброкачественные опухоли, состоящие из удлинённых и содержащих липиды клеток, образующих солидные массы.
• Гранулёзотекаклеточные опухоли возникают у женщин как до первой менструации, так и в периоды менопаузы и постменопаузы; часто вызывают патологические кровотечения и преждевременное развитие молочных желёз. Опухоль состоит из клеток гранулёзы атрезирующегося фолликула и клеток стромы яичников, секретирует эстрогены.

• Гранулёзоклеточные опухоли могут быть доброкачественными или низкой степени злокачественности •• Двусторонние лишь в 10% случаев; развиваются в основном в постменопаузе, в 5% — до периода полового созревания •• Варьируют по размеру от микроскопических до опухолей, смещающих органы брюшной полости •• Неопластические клетки похожи на фолликулярные клетки яичника и часто окружают полости. Такие структуры называют тельцами фон Каля–Экснера •• Рецидивы возникают приблизительно у 30% больных, обычно более чем через 5 лет после удаления первичной опухоли; иногда рецидивы появляются через 30 лет.

Андробластома и арренобластома — редкие опухоли мезенхимного происхождения • Обычно обладают андрогенной активностью • Классическое проявление андрогенсекретирующих опухолей — дефеминизация, включающая атрофию молочных желёз и матки с последующей маскулинизацией (гирсутизм, появление угрей, изменение линии оволосения, гипертрофия клитора и огрубение голоса).
Опухоли стромы яичника. Фиброма — наиболее частая доброкачественная опухоль стромы яичника. При фиброме яичника (реже при опухолях малого таза) возможно формирование асцита и гидроторакса (синдром Мейга [синдром асцита–плеврального выпота овариального генеза]).
Опухоли ворот яичника редки. Это обычно доброкачественные опухоли, образующие мелкие островки лютеиновых клеток. Опухоль чаще расположена в воротах органа, где и в норме обнаруживаются скопления лютеиновых клеток.

ЛЕЧЕНИЕ
• Эпителиальные опухоли •• Больным с высокодифференцированными опухолями стадии IА, подтверждёнными при лапаротомии, достаточно провести только хирургическое лечение. Больным с IВ–II стадией рака яичника часто требуется проведение и адъювантной химиотерапии. Стандартная операция — пангистерэктомия с экстирпацией большого сальника. Элемент стадирования — цитологическое исследование перитонеальной жидкости и биопсия участков брюшины по боковым каналам и диафрагмы. Молодым женщинам, для сохранения фертильности при пограничных или высокодифференцированных опухолях возможно выполнение одностороннего удаления только придатков матки с обязательной биопсией второго яичника •• Адъювантную химиотерапию проводят при ••• умереннодифференцированных или низкодифференцированных опухолях ••• светлоклеточном раке ••• анеуплоидных опухолях. При пограничных или высокодифференцированных опухолях химиотерапия не показана. Оптимальными считают комбинации препаратов платины с антрациклинами или таксанами. Продолжительность лечения — 4–6 циклов •• Больным со стадиями рака III и IV лечение начинают с первичного хирургического иссечения видимой опухолевой массы (циторедуктивная операция, но не показана при метастазах в печень, лёгкие). После 2–3 циклов химиотерапии, по показаниям проводят промежуточную циторедуктивную операцию. Для лечения оставшейся части опухоли и метастазов, продолжают полихимиотерапию (обычно 6–8 циклов) •• Для выработки рекомендаций по дальнейшему лечению у больных с отсутствием клинических признаков заболевания после завершения химиотерапии рекомендуют проведение повторной диагностической лапаротомии •• 5-летняя выживаемость ••• Стадия I: 66,4% ••• Стадия II: 45,0% ••• Стадия III: 13,3% ••• Стадия IV: 4,1%.

• Опухоли из стромы полового тяжа •• Для лечения большинства женщин применяют тотальную абдоминальную гистерэктомию и двустороннюю сальпингоофорэктомию после соответствующего хирургического определения стадии •• Молодым женщинам со стадией заболевания IА, заинтересованным в последующей беременности, показан консервативный подход с сохранением матки и придатков противоположной стороны •• Больным с запущенным или рецидивирующим заболеванием необходимо удалить видимую опухолевую массу. Если размер остаточной опухоли менее 2 см, благоприятное действие оказывает брюшно-тазовая лучевая терапия. В других случаях и при рецидиве заболевания применяют химиотерапию винкристином, дактиномицином и циклофосфамидом.

Химиотерапия: 3–4 интенсивных курса винбластина, цисплатина и блеомицина •• Недисгерминомные опухоли из зародышевых клеток ••• Стадия IА: лечение хирургическое ••• Все другие случаи: химиотерапия, как при дисгерминоме.Ö Лучевая терапия всей брюшной и тазовой полостей с усиленным облучением парааортальной области Ö• Опухоли из зародышевых клеток •• Дисгерминома ••• Стадия IА: лечение хирургическое ••• Стадия больше IА

МКБ-10 • C56 Злокачественное новообразование яичника • C79.6 Вторичное злокачественное новообразование яичника • D07.3 Рак in situ других женских половых органов • D27 Доброкачественное новообразование яичника • D39.1 Новообразования неопределённого или неизвестного характера яичника