Течение ЦП.

Течение ЦП с момента дебюта заболевания имеет свои особенности и в отличие от ХГ характеризуется сохраняющейся в динамике репликацией возбудителя заболевания и активностью патологического процесса.

Клиническая симптоматика цирроза печени обычно появляется позднее, чем формируется морфологический субстрат. Выделяют три клинических стадии: начальную, сформированную и терминальную. В начальной стадии интоксикация выражена в слабой степени. Больные достаточно активны, жалуются лишь на утомляемость, периодические головные боли и боли в животе, желтуха, если бывает, то лишь слабой или умеренной степени.

Печень обычно плотная, выступает из подреберья на 3-7 см, селезенка - на 1,5 - 3 см. Практически всегда проявляется геморрагический синдром (синяки, петехии и др.) и отмечаются множественные телеангиэктазии. Выявляются начальные признаки портальной гипертензии в виде умеренного повышения внутриселезеночного давления до 250 мм водного столба (норма 150-190 мм водного столба). Выражен синдром цитолиза, возможно незначительное повышение конъюгированного билирубина. Показатели протромбинового индекса и альбуминов снижены до 70-65% и 55-50% соответственно; умеренно повышены гамма-глобулины - до 20-22%. Таким образом, в начальной стадии цирроз печени по клинико-биохимическим данным практически невозможно отличить от хронического гепатита высокой активности. Только морфологическое исследование позволяет сделать окончательное заключение о характере патологических изменений в печени.

В сформированной стадии цирроза нарастают признаки интоксикации и портальной гипертензии, выявляется синдром гиперспленизма. Характер гепатоспленомегалии изменяется: печень становится очень плотной и имеет тенденцию к уменьшению в размерах, в то время как селезенка резко увеличивается и нередко пальпируется на уровне пупка и ниже. Геморрагические явления носят устойчивый характер. Наблюдается лейкопения и тромбоцитопения. Синдром цитолиза весьма выражен: в сыворотке крови определяется гиперферментемия и гипербилирубинемия. Белковосинтезирующая функция печени неуклонно ухудшается, что проявляется снижением уровня альбуминов (до 50-40%) и протромбинового индекса (до 50%); гамма-глобулины повышаются до 25-28%. Внутриселезеночное давление высокое (до 300 мм водного столба), диаметр селезеночной и воротной вен увеличен и у 2/3 больных выявляются коллатерали.

В терминальной стадии цирроза общее состояние больного тяжелое. Отмечаются дистрофические изменения в коже и мышцах, явления гиповитаминоза и геморрагические проявления. При осмотре обращают внимание сухость кожи, иктеричность, расчесы, трещины в углах рта, выраженный подкожный венозный рисунок в области брюшной стенки и грудной клетки, нередко асцит. Характерны пищеводно-желудочные кровотечения, обусловленные портальной гипертензией и развивающейся гипокоагуляцией. Печень небольших размеров, плотная, бугристая. Селезенка плотная, значительно увеличена в размерах (спускается в малый таз). В крови падает содержание альбуминов - ниже 40% и неуклонно снижается протромбиновый индекс - до 30-20%. Уровень ферментов невысокий, нарастает неконъюгированный билирубин, что свидетельствует о присоединении гемолитического компонента и функциональной недостаточности гепатоцитов. Явления гиперспленизма усиливаются: падает содержание лейкоцитов до 2,0 х 10⁹/л и тромбоцитов - до 50-30х10⁹ /л. Эндоскопия выявляет распространенный варикоз вен пищевода и желудка.

В стадии сформированного цирроза заболевание может протекать по типу хронической печеночной недостаточности.

Клиническая картина хронической печеночной недостаточности зависит от того, какие нарушения будут ведущими: экскреторные, васкулярные или печеночно-клеточные. При нарушениях экскреторной функции выступают симптомы внутрипеченочного холестаза, что проявляется периодически появляющейся, а в дальнейшем и постоянной иктеричностью склер и кожи, имеющей тенденцию к нарастанию, кожным зудом и биохимическими сдвигами (повышение уровня билирубина, преимущественно прямой фракции, холестерина, β-липопротеидов, холестерина, щелочной фосфатазы в сыворотке крови).

Желтуха может быть поначалу слабовыраженной, но затем она усиливается. В сыворотке крови обнаруживается гипербилирубинемия поначалу с преобладанием конъюгированной фракции, а в дальнейшем нарастает и неконъюгированный билирубин. Одновременно отмечается снижение уровня альбумина, протромбинового индекса, коэффициента эстерификации холестерина и повышение содержания аммиака, остаточного азота, глюкозы.

Нередко ведущим при хронической печеночной недостаточности является геморрагический синдром. Он обнаруживается по наличию постоянных экхимозов на коже, петехиальных сыпей, носовых и десневых кровотечений, возникновению геморроидальных кровотечений и кровотечений из варикозных вен пищевода и желудка. Геморрагический синдром обусловлен, прежде всего, снижением синтеза факторов свертывания крови (VII, II, IX, X и др.), а также повышенным их потреблением. Выделение из поврежденных клеток печени в кровь тромбопластических веществ приводит к диссеминированному внутрисосудистому свертыванию крови с фибринолизом и образованием тромбоцитарных тромбов. На эти процессы требуется повышенное количество факторов свертывания, что при дефиците последних способствует коагулопатии потребления.

Определенное патогенетическое значение в формировании геморрагического синдрома при хронической печеночной недостаточности имеет падение содержания и нарушение функционального состояния тромбоцитов. Причиной развивающейся тромбоцитопении может быть гиперспленизм и диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови.

Неуклонное снижение белковосинтезирующей и детоксицирующей функций печени приводит к развитию печеночной энцефалопатии. У больных отмечаются снижение памяти, обеднение эмоциональной сферы, тремор, брадикинезия. Возникают периодические нарушения психики со спутанностью ориентировки в пространстве и времени. На электроэнцефалограмме выявляются глубокие отклонения.

Печеночная энцефалопатия при неуклонном прогрессировании переходит в печеночную кому. Это по существу синдром гепатоцеребральной недостаточности. В отличие от комы, возникающей при фульминантном гепатите, в патогенезе комы при циррозе ведущее значение имеет все возрастающее устранение печени из обмена веществ с накоплением в крови многочисленных токсических метаболитов, образующихся в ходе обменных превращений, а также поступающих из кишечника. Определенное значение могут иметь нарушения гемодинамики вследствие портальной гипертензии (портокавальный механизм). Принципиальных различий в клинической картине комы при острой и хронической печеночной недостаточности нет. Однако для комы вследствие хронической печеночной недостаточности свойственно волнообразное течение, т. е. периодические колебания глубины нервно-психических расстройств. Как и при остро возникшей печеночной недостаточности, в развитии комы у больных с хронической печеночной недостаточностью можно выделить три стадии: прекому, кому I и кому II. Начальными признаками комы (прекомы) являются эмоциональные сдвиги (тоска, тревога или эйфория). Отмечаются инверсия сна (сонливость днем и бессонница ночью), замедленное мышление, плохая ориентация во времени и пространстве. У больных снижается аппетит, они худеют, желтуха усиливается, однако при преобладании портокавального механизма печеночной недостаточности желтуха может быть слабо выраженной или отсутсвует. Размеры печени и ее плотность практически не меняются.

Переход во вторую стадию (кома I) характеризуется нарушением сознания, дезориентировкой в окружающей обстановке. Приступы возбуждения сменяются депрессией и сонливостью. Реакция на болевые раздражители сохранена. Наблюдается тремор и периодическое появление судорог. Все эти неврологические и психические нарушения протекают на фоне выраженного геморрагического синдрома, диспепсических явлений. У больных отмечается пастозность тканей и уменьшение диуреза. На ЭЭГ регистрируется неравномерность альфа-ритма по частоте, наличие устойчивых тета- и дельта-волн.

Наступление глубокой комы определяется по стойкому отсутствию сознания, исчезновению реакции на болевые раздражители, реакции зрачков на свет, не определяется корнеальный рефлекс. Приступы судорог учащаются. Наблюдаются расстройства дыхания по типу Куссмауля или Чейн-Стокса. Утрачивается контроль над сфинктерами, что приводит к недержанию мочи и кала. На ЭЭГ выявляются грубые изменения. Преобладают тета- и дельта-волны, исчезает альфа- и бета-активность. Смерть наступает при явлениях остановки дыхания и сердечной деятельности. По темпам развития печеночная кома может иметь продолжительность от нескольких суток до нескольких недель.