Диагностика ЦП.

Диагноз цирроза печени в большинстве случаев не вызывает особых затруднений. Он устанавливается на основании наличия у больного рецидивирующей желтухи, носовых кровотечений, сосудистых "звездочек", пальмарной эритемы, венозной сети на животе и груди, асцита, увеличения и резкого уплотнения печени и селезенки. Располагая комплексом лабораторных исследований (функциональные пробы печени, маркеры вирусных гепатитов В, С, D, G; ультразвук, сцинтиграфия, морфологическое исследование пунктата печени и др.), практически во всех случаях удается не только точно установить характер патологического процесса, но и определить степень его активности, глубину цирротической перестройки и довольно точно предсказать ближайший и отдаленный исход.

Для цирроза печени характерны гипохромная анемия, умеренный ретикулоцитоз, снижение числа лейкоцитов и особенно тромбоцитов как показатель повышенной активности селезенки (явления гиперспленизма); СОЭ в большинстве случаев увеличена. В редких случаях возможны явления панмиелофтиза.

Из биохимических показателей характерны диспротеинемия за счет снижения альбуминов и повышения глобулиновых фракций, низкое содержание протромбина, проконвертина, фибриногена, повышенные показатели тимоловой пробы, гамма-глобулинов, β-липопротеидов, активности щелочной фосфатазы, общего холестерина. В то же время повышение активности печеночноклеточных ферментов (АлАТ, АсАТ, Ф-1-ФА и др.) в сыворотке крови и конъюгированного билирубина при циррозе печени наблюдается непостоянно; типично снижение величин сулемого титра. В отдельных случаях низкие величины сулемого титра (до 1,2 мл и ниже) могут оказаться единственным биохимическим тестом, указывающим на сформировавшийся цирроз печени.

Определенное значение придаётся иммунологическим нарушениям. При циррозе печени отмечается снижение общего количества Т-лимфоцитов, выраженные нарушения в соотношении иммунорегуляторных субпопуляций за счет преимущественного снижения Т-лимфоцитов с супрессорной активностью. В сыворотке крови обнаруживаются в высоком титре циркулирующие иммунные комплексы, антинуклеарные антитела, гладкомышечные антитела, а также антитела к печеночноспецифическому липопротеину. Изменения в иммуноглобулиновом профиле чаще всего выражаются в значительном повышении IgG.

Определение маркерного спектра вирусов гепатита В, С, D и G относится к числу важнейших и обязательных для верификации этиологии цирроза печени.

Большое значение для диагностики имеют результаты ультразвукового исследования и фиброэластометрии ткани печени (критерии диагностики см. выше).

Кроме того, используют сочетание традиционного УЗИ исследования с допплеровскими методиками изучения кровотока – дуплексное сканирование сосудов печени и портальной системы. Диагностически значимыми признаками циррозирования печени являются:

• снижение линейной скорости кровотока в сосудах системы воротной вены

• ретроградное или переменное направление потока крови в воротной вене

• реканализация пупочной вены

• увеличение внутрипеченочного артериального сопротивления

• увеличение селезёнки, наличие добавочной доли

• расширенная венозная сеть в воротах селезёнки

Для неинвазивной диагностики ЦП может быть использовано определение сывороточных маркерови фиброза печени, которыми являются гиалуроновая кислота (ГК) и коллаген IV типа (КIV). Установлено, что ГК для диагностики и исключения ЦП у детей обладает высокой специфичностью, а по чувствительности превосходит КIV.

Для оценки глубины цирротической перестройки и решения вопросов о морфологическом типе цирроза решающие значение придается результатам пункционной биопсии печени.

Гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК) является злокачественным новообразованием печени, происходящим из печеночных клеток. Среди всех опухолей человека во взрослом возрасте ГЦК занимает седьмое место. Наиболее часто ГЦК встречается у жителей Азии и Африки. В странах Юго-Восточной Азии ГЦК – вторая по распространенности злокачественная опухоль у взрослых. Вместе с тем, ГЦК в детском возрасте встречается довольно редко. Так, ГЦК выявляется у детей с частотой 0,05-0,16 на 1 тыс. больных злокачественными заболеваниями. ГЦК встречается, в основном, после 5 лет жизни, особенно в возрасте 10-15 лет. Причиной развития ГЦК в 60-80 % случаев являются вирусы гепатита В и С. Другими возможными причинами возникновения ГЦК у детей считаются атрезия желчевыводящих путей, поликистоз печени, тирозиноз и гликогенозы.

При вирусном поражении печени ГЦК развивается на фоне хронического гепатита и, у значительной части больных - цирроза печени, хотя последний, особенно у детей, может отсутствовать. Показано, что развитие ГЦК отмечается преимущественно в тех странах, где доминирует вертикальный путь передачи HBV. Считается, что ГЦК может развиться приблизительно у 30 % больных ХГВ в течение 15-30 лет. При наличии таких отягощающих факторов как злоупотребление алкоголем, избыточное поступление в организм железа ГЦК развивается гораздо быстрее – через 8-10 лет и раньше. В качестве других факторов, способствующих развитию ГЦК, рассматриваются HBV/HCV-микст-инфекция, наркомания, злостное курение, употребление арахиса, содержащего афлотоксин, являющийся потенциальным канцерогеном, многолетнее применение некоторых лекарственных средств (оральные контрацептивы, андрогены, иммунодепрессанты, цитостатики и т. п.). Механизм канцерогенеза при ГЦК до конца не изучен, но есть основания полагать, что патогенез развития ГЦК, в конечном счете, связан с интеграцией ДНК HBV в хромосомную ДНК хозяина с последующей дезорганизацией и перестройкой ДНК гепатоцитов. Это, в свою очередь, приводит к хромосомным делециям и транслокациям, влияющим на рост и дифференцировку клеток. Интеграция ДНК HBV вызывает мутации генов супрессии опухолей. Помимо этого, HВxAg HBV, как трансактиватор, повышает скорость транскрипции онкогенов. Развитие ГЦК на фоне ЦП может быть связано с повышенной митотической активностью гепатоцитов в узлах регенерации с последующей дисплазий клеток и развитием рака.

Однако, хронический интегративный гепатит В сам по себе не обязательно детерминирует развитие ГЦК. В гиперэндемичных регионах определяющее значение имеют иммуногенетические факторы. Так, в странах Европы ГЦК регистрируется обычно в зрелом возрасте, старше 40-50 лет, а у детей и подростков практически не встречается. В гиперэндемичных регионах Дальнего Востока ГЦК регистрируется и у детей, в том числе была описана у 8-ми месячного ребенка.