ВОЗБУДИТЕЛЬ ТУБЕРКУЛЕЗА, СТРОЕНИЕ, ИЗМЕНЧИВОСТЬ МИКОБАКТЕРИЙ ТУБЕРКУЛЕЗА 43 страница
После долгих лет существования представлений о продолжающемся процессе ликвидации и даже искоренения туберкулеза, по крайней мере в экономически высокоразвитых странах, в 1982 г. на Международном конгрессе, проходившем в Буэнос-Айресе (Аргентина), было высказано сомнение относительно того, что идет поступательный процесс ликвидации туберкулеза, а также было отмечено, что в развивающихся странах никакого улучшения эпидемиологических показателей, характеризующих распространенность туберкулеза, не отмечается.
В 1991 г. Генеральная Ассамблея Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) была вынуждена констатировать, что туберкулез все еще является приоритетной международной и национальной проблемой здравоохранения не только в развивающихся, но и в экономически высокоразвитых странах. В мире ежегодно заболевают туберкулезом более 8 млн человек, 95% из них — жители развивающихся стран; 3 млн человек ежегодно умирают от туберкулеза, поэтому можно ожидать, что в ближайшие 10 лет от него погибнут 30 млн больных. Вместе с тем жизни 12 млн человек из этого числа могли бы быть спасены при хорошей организации раннего выявления и лечения больных. Сложившаяся ситуация в ВОЗ охарактеризована как кризис глобальной политики в области туберкулеза.
Внимание к туберкулезу как инфекционному заболеванию и проблеме здравоохранения резко возросло в связи с сообщениями о значительном росте заболеваемости в странах Западной и Восточной Европы, а также в США. В США, например, число зарегистрированных больных с 1983 по 1993 г. увеличилось на 14%. Из 25 313 впервые выявленных больных туберкулезом большинство составляли лица в возрасте 25—44 лет, на 19% увеличилась заболеваемость в возрастной группе от 0 до 4 лет и на 40% — среди детей в возрасте от 5 до 14 лет. В странах Центральной и Восточной Европы, кроме увеличения заболеваемости, отмечается рост смертности от туберкулеза, которая составляет в среднем 7 случаев на 100 000 населения, что значительно выше, чем в странах Западной Европы, где смертность в каждой отдельно взятой стране равняется 0,3—2,8 случая на 100 000 населения.
В России самая низкая заболеваемость туберкулезом была в 1991 г. — 34,0 случая на 100 000 населения, из них 30,8 случая приходилось на туберкулез органов дыхания, что в абсолютных цифрах составило 21 553 больных. В этот же год от туберкулеза умерло 11 990 больных, что соответствовало показателю смертности 8,1 на 100 000 населения. В 1995 г. этот показатель увеличился до 15,4, что свидетельствует о низкой эффективности лечения больных, подтвержденной статистическими данными. Заболеваемость туберкулезом в России в 1995 г. увеличилась и достигла 57,4 случая на 100 000 населения, при этом заболеваемость бациллярными формами туберкулеза составила 25,4 случая на 100 000 населения. Прекращение выделения микобактерии туберкулеза было достигнуто лишь у 65,5% впервые выявленных больных, не получали лечения 20,3%. Такая низкая эффективность лечения свидетельствует как о его плохой организации, так и о выявлении значительного числа больных с тяжелыми, необратимыми формами туберкулеза. Оценивая реальную эпидемиологическую ситуацию в экономически развитых странах, в том числе в странах Центральной и Восточной Европы, а также бывшем СССР, представляется возможным сформулировать следующие причины увеличения заболеваемости туберкулезом и смертности от него:
1) снижение жизненного уровня большой группы населения, в частности ухудшение питания со значительным уменьшением потребления белковых продуктов, а также возникновение стрессовых ситуаций в связи с неустойчивым положением в стране, военными столкновениями и войнами в ряде регионов;
2) резко увеличившаяся миграция больших групп населения, практически выпадающих из поля зрения лечебно-профилактических учреждений, вследствие чего в отношении них не могут быть проведены оздоровительные мероприятия, в частности противотуберкулезные;
3) ухудшение проведения комплекса противотуберкулезных мероприятий, особенно направленных на профилактику и раннее выявление туберкулеза у взрослого населения, в частности у беженцев, социально дезадаптированных групп и групп высокого риска развития туберкулеза;
4) увеличение числа больных с тяжелыми формами заболевания, особенно вызванными лекарственно-устойчивыми микобактериями, что затрудняет проведение эффективного лечения, способствует развитию необратимых хронических форм и обусловливает высокую летальность.
Указанные причины привели к «неуправляемости» туберкулеза в условиях большого резервуара туберкулезной инфекции и высокой инфицированности населения, т. е. наличия носителей персистирующих вариантов возбудителя, образовавшихся в результате перенесенной туберкулезной инфекции и способных в соответствующих условиях вызвать реактивацию остаточных очагов туберкулеза. Уровень инфицированности, как известно, зависит от величины резервуара инфекции. Основной резервуар туберкулезной инфекции — это больные, представляющие эпидемическую опасность, т. е. распространяющие микобактерии туберкулеза среди окружающего населения. В ряде регионов имеется дополнительный резервуар инфекции — пораженный туберкулезом крупный рогатый скот. Кроме того, следует иметь в виду большое число больных с заразными формами туберкулеза в странах ближнего зарубежья, окружающих Россию, а также в развивающихся странах, что при высоком уровне миграции создает условия для заражения туберкулезом мигрантов и передачи инфекции окружающим. В настоящее время, несомненно, увеличилось число взрослых больных, у которых туберкулез развился как следствие экзогенной инфекции и суперинфекции. Это подтверждается увеличением числа больных, у которых отмечается начальная устойчивость микобактерии туберкулеза к химиопрепаратам, среди впервые выявленных больных.
В сложившейся ситуации неотложной задачей является усиление и расширение противотуберкулезных мероприятий в условиях ограниченного и даже недостаточного их финансирования. В связи с этим особое значение имеет определение приоритетности противотуберкулезных мероприятий с учетом их эффективности и способности повлиять на эпидемиологическую ситуацию, вернуть утерянные возможности «управления» туберкулезной инфекцией.
В рекомендациях Международного союза борьбы с туберкулезом и болезнями легких ВОЗ в качестве основных направлений противотуберкулезной работы называются выявление бациллярных больных, у которых микобактерии обнаруживают в мокроте при микроскопическом исследовании, и их химиотерапия. Эффективное лечение таких больных позволяет предотвратить их смерть вследствие прогрессирования заболевания, что приводит к уменьшению смертности; прекратить распространение туберкулезной инфекции; предупредить развитие хронического туберкулезного процесса с постоянным выделением микобактерии, часто обладающих лекарственной устойчивостью, и, наконец, добиться излечения.
Международные организации рекомендуют выявлять бациллярных больных среди лиц, обратившихся за медицинской помощью в связи с наличием «грудных» симптомов: кашля с выделением мокроты, одышки, кровохарканья, синдрома интоксикации с повышением температуры тела, а также потерей массы тела. Эти рекомендации вполне приемлемы. В нашей стране принято одновременно с исследованием мокроты проводить больным рентгенофлюорогра-фическое исследование, что при наличии туберкулеза огранов дыхания дает возможность определить локализацию и протяженность процесса, а также характер морфологических изменений в рентгенологическом отображении (очаги, диссеминация, инфильтраты, каверны и т. д.). Рентгенофлюорографическое исследование позволяет выявить лиц с изменениями в легких, не сопровождающимися, по крайней мере в момент исследования, «грудными» или другими симптомами, а также выделением микобактерии.
В литературе появились сообщения о развитии туберкулеза у взрослых и детей вследствие заражения полирезистентными мико-бактериями. Получены данные об увеличении распространенности начальной, в том числе первичной, лекарственной устойчивости микобактерии в США и ряде других стран. Заражение (суперинфекция) лекарственно-устойчивыми микобактериями, как правило, приводит к развитию остропрогрессирующих форм туберкулеза, лечение которых химиопрепаратами очень затруднено из-за размножения этих микобактерии в организме заболевших, а также в связи с тем, что для их разрушения или подавления репликации трудно подобрать соответствующие химиопрепараты.
В последние 2—3 года вновь появились такие формы туберкулеза, как казеозная пневмония, милиарный туберкулез, полисерозит, наблюдавшиеся в нашей стране в период Великой Отечественной войны и в послевоенные годы, а затем практически исчезнувшие. В связи с этим возникла необходимость восстановить эти клинические формы в клинической классификации туберкулеза, из которой они были исключены более 10 лет назад.
Резко изменилась структура впервые выявленных больных. Если в течение длительного периода времени наиболее частой формой туберкулеза в России был очаговый туберкулез легких, то благодаря активному выявлению таких больных с помощью флюорографических исследований населения в настоящее время число больных с подобной формой уменьшилось, но увеличилось число больных ин-фильтративным, диссеминированным и фиброзно-кавернозным туберкулезом.
Более частое развитие остропрогрессирующих форм туберкулеза в США и странах Западной Европы нередко связывают с ВИЧ-инфекцией у заболевших туберкулезом. Для нашей страны такое объяснение развития тяжелых форм туберкулеза неприемлемо из-за еще сравнительно небольшого числа ВИЧ-инфицированных.
Имеющиеся публикации в нашей стране и за рубежом свидетельствуют о благоприятном исходе заболевания у впервые выявленных больных туберкулезом. В материалах ВОЗ отмечается, что к 2000 году во всех странах или в большинстве из них как результат лечения впервые выявленных больных можно ожидать прекращения выделения микобактерии туберкулеза у 85% из них. На основании результатов наблюдения за лечеными больными туберкулезом была сформулирована концепция о его излечении как закономерном исходе у впервые выявленных больных. Эффективность лечения больных туберкулезом зависит от распространенности воспалительных изменений, величины каверны при деструктивных формах, ее локализации, степени выраженности образующихся фиброзных изменений. Это было доказано в проведенных нами исследованиях и подтверждено другими авторами. При своевременном выявлении туберкулеза у 80—90% больных удается добиться прекращения выделения микобактерии и у 85— 87% — закрытия каверн.
Появление тяжелых форм туберкулеза вносит существенные поправки в эту концепцию. Прежде всего при обильном выделении микобактерии больными замедляется процесс уменьшения бактериальной популяции; даже при сохранении чувствительности микобактерии туберкулеза к химиопрепаратам требуется более длительный период для прекращения их выделения — до 5—6 мес. При наличии лекарственной резистентности, особенно к двум и более химиопрепаратам, процесс подавления размножения микобактерии еще более продолжительный, а у ряда больных после короткого перерыва выделение микобактерии возобновляется.
В последние годы появилось ошибочное мнение, согласно которому можно добиться излечения каждого больного туберкулезом, даже с тяжелыми, запущенными формами заболевания. Естественно, в настоящее время возможностей добиться этого значительно больше, чем в прежние годы, но они не безграничны, и при необратимых формах заболевания наступает смертельный исход, который в лучшем случае удается отсрочить на некоторое время.
Раннее выявление больных туберкулезом и проведение химиотерапии позволяют предотвратить развитие у них распространенных, прогрессирующих форм с выделением микобактерии и тем самым не допустить увеличения «резервуара» инфекции. Больного с начальными проявлениями заболевания проще лечить и гораздо легче добиться его излечения. При проведении среди населения или отдельных групп повышенного риска развития туберкулеза мероприятий с целью его ранней диагностики удается выявить больных активным туберкулезом; лиц с сомнительной активностью обнаруженных изменений; лиц с остаточными признаками излеченного туберкулеза; лиц с положительной туберкулиновой реакцией, в том числе «виражных»; больных, у которых выявляемые при рентгенологическом исследовании изменения обусловлены нетуберкулезными заболеваниями (рак, пневмония, пневмокониозы и др.).
Для успешного осуществления комплекса противотуберкулезных мероприятий в федеральной программе борьбы с туберкулезом и на региональном уровне должны быть предусмотрены 9 ключевых позиций, как это рекомендует ВОЗ:
1) создание национального центра для руководства работой по осуществлению программы борьбы с туберкулезом;
2) обеспечение организационно-методического руководства всеми противотуберкулезными мероприятиями с разработкой необходимых нормативных документов;
3) четкая регистрация больных туберкулезом и создание системы диспансерного наблюдения с использованием учетных и отчетных документов, в которых должны быть отражены результаты противотуберкулезной работы;
4) достаточное обеспечение подготовленными кадрами, осуществляющими противотуберкулезные мероприятия, и создание действенной системы их подготовки и переподготовки;
5) создание системы учреждений, осуществляющих выявление больных туберкулезом, которые должны быть оснащены табельным оборудованием, обеспечивающим в первую очередь проведение эффективного микроскопического и бактериологического исследований материала;
6) организация лечебной службы, приоритетным направлением деятельности которой являлось бы проведение коротких курсов химиотерапии под контролем медицинского персонала. Для этой цели больше всего подходят отделения для лечения впервые выявленных больных в противотуберкулезных стационарах;
7) обеспечение регулярных поставок химиопрепаратов и диагностических средств для проведения химиотерапии зарегистрированным больным; организация материально-технической поддержки через систему распределения, чтобы гарантировать прием лекарств больными без перерыва в течение всего курса лечения;
8) разработка плана управления ключевыми операциями на промежуточном и районном уровнях и контроля за их проведением, который необходимо осуществлять с самого начала программы в виде системы мониторинга и оценки программных мероприятий;
9) подготовка плана развития для национальной (федеральной) программы борьбы с туберкулезом с подробными данными о бюджетном финансировании, его источниках и распределении ответственности.
Все девять ключевых позиций в России давно имеются и используются в борьбе с туберкулезом (возможны лишь некоторые терминологические различия). Таким образом, в России существуют реальные условия и возможности для усиления противотуберкулезной работы по трем основным направлениям.
I. Выявление бациллярных больных (с помощью микроскопического исследования мазка) и проведение их химиотерапии.
II. Раннее выявление больных (туберкулинодиагностика у детей
и подростков, флюорография у взрослых) и проведение химиотера-
пии.
III. Профилактика туберкулеза (вакцинация и ревакцинация
детей и подростков, противоэпидемические меры в очагах инфекции,
запрет на работу больных туберкулезом в тех сферах деятельности,
где они будут представлять эпидемическую опасность, химиопро-
филактика) .
Наконец, в нашей стране имеется разветвленная система научно-исследовательских институтов, в которых проводят научные разработки по совершенствованию методов профилактики, диагностики и лечения туберкулеза и их внедрению в практику с учетом региональных особенностей.
Дата добавления: 2015-04-25; просмотров: 499;