ВОЗБУДИТЕЛЬ ТУБЕРКУЛЕЗА, СТРОЕНИЕ, ИЗМЕНЧИВОСТЬ МИКОБАКТЕРИЙ ТУБЕРКУЛЕЗА 41 страница

Рентгенологические методы исследования: флю­орография (рентгенография) легких, обзорная и внутривенная уро-графия в различных модификациях, томография почек, ретроградная пиелография, цистография, уретроцистопростатография, ангиогра­фия и др. Обзорный снимок мочевых путей позволяет обнаружить обызвествления в органах мочеполовой и других систем, изменения опорно-двигательного аппарата (туберкулезный спондилит, метаста­зы при раке почки и т. п.), определить контуры и размеры почек (увеличение или уменьшение, выбухания, втяжения). По внутри­венной урограмме оцениваются функциональное состояние почек и анатомические особенности чашечно-лоханочной системы, мочеточ­ников, мочевого пузыря; урография — основной рентгенологический метод исследования. Соответственно форме и стадии нефротубер-кулеза могут быть выявлены; при субклиническом нефротуберку-лезе — слабое контрастирование чашечно-лоханочной системы, ха­отичное расположение чашечек, их деформация, при папиллите («начальном» деструктивном нефротуберкулезе) — неровность, сту-шеванность, нечеткость контуров чашечки ввиду наличия признака деструкции, при кавернозном туберкулезе — наличие полостей как в корковом, так и в мозговом слое с неровными, фестончатыми краями; при туберкулезном пионефрозе — изображение увеличенной почки с выбухающими неровными контурами, наличием больших полостей распада, нередко сливающихся между собой, резким сни­жением либо потерей функции (выключение — аутонефрэктомия); при нефросклерозе (вторично-сморщенная почка) — почка неболь­ших размеров.

Начальный признак специфического поражения мочевых путей — расширение чашечно-лоханочной системы и мочеточника (снижение их сократительной способности в результате токсического воздей­ствия, изменения функционального характера). Во всех случаях «неясной» уретерогидронефротической трансформации врач должен предположить наличие туберкулеза мочевой системы. В дальнейшем обнаруживают различные деформации чашечно-лоханочной системы (с уменьшением ее емкости) с явлениями гидрокаликоза; сужения мочеточника с расширением его выше стеноза; натянутость, четко-образную форму мочеточника; симптом подтянутости стенки моче­вого пузыря; уменьшение емкости и различные деформации его контуров вплоть до появления двойного контура — симптома «пе­сочных часов». При восходящей или микционной цистографии, урет-роцистопростатографии выявляют пузырно-мочеточниковый ре-флюкс, а при последней — сужения уретры и затекание контрастного вещества в полости предстательной железы. Томографию почек применяют для уточнения контуров почки. Ретроградную пиело­графию выполняют при неинформативности внутривенной урогра-фии и для выяснения характера выключения туберкулезного очага (сопоставление пиело- и урографических данных). Ангиография по­зволяет получить представление об ангиоархитектонике пораженной почки, что важно при определении хирургической тактики.

Радиоизотопные методы исследования (реногра-фия, сканирование, сцинтиграфия почек) — вспомогательные, они позволяют оценить функциональную способность почек и анатоми­ческие нарушения в мочевой системе. Применение в последнее время урокимографии, урокинематографии, электронно-оптического преобразователя ООП) позволило точнее определить и оценить уродинамику, а использование эхографии, компьютерной томогра­фии — объем и характер полостных образований в почечной па­ренхиме.

Туберкулез мочевой системы чаще дифференцируют от ее не­специфических воспалительных заболеваний (пиелонефрит, цистит и др.) и новообразований. Особенности клинического течения со­временного уротуберкулеза, характерные специфические изменения мужских половых органов, рентгенологические изменения, неэф­фективность ранее проводимой терапии, динамический фактор, ре­зультаты комплексного обследования, а главное — положительные результаты бактериологического исследования мочи на ВК позво­ляют правильно провести дифференциальную диагностику. При он­кологической настороженности, помимо указанных выше методов, важную роль играют ангиография, биопсия и определение атипи­ческих клеток в моче, в трудных случаях выполняют диагностиче­скую операцию.

Лечение. Больным проводят комплексную патогенетически обус­ловленную адекватную терапию с применением препаратов специ­фического, неспецифического, рассасывающего, стимулирующего и общеукрепляющего действия. Консервативную терапию как само­стоятельный метод используют в ранних стадиях нефротуберкулеза. При кавернозных формах, особенно осложненных поражением мо­чевых путей, основным методом является хирургический; специфи­ческую химиотерапию проводят в до- и послеоперационном периодах (с учетом функциональной способности почек или почки). При нефротуберкулезе используют следующие виды операций: 1) орга-ноуносящие — нефрэктомия, нефруретерэктомия; 2) органосохра-няющие — кавернотомия, кавернэктомия, резекция почки; 3) ре-конструктивно-восстановительные — уретероцистонеоанастомоз прямой и непрямой (Боари, Демель), уретеропиелоанастомоз, уре-терокаликоанастомоз; 4) пластические (кишечная пластика) — уре-тероилеоцистопластика, сигмо(илео)цистопластика; 5) паллиатив­ные — нефропиелостомия, уретерокутанеостомия. Санаторно-курор­тное лечение проводят в специализированных санаториях с целью продолжения основного курса и проведения терапии, закрепляющей результаты консервативного и хирургического лечения.

Прогноз. Прогноз зависит от стадии заболевания и распростра­ненности поражения органов мочевой системы. В ранних стадиях нефротуберкулеза удается добиться выздоровления почти всех боль­ных. При выраженных деструктивных формах нефротуберкулеза, особенно осложненных поражением мочевых путей, несмотря на выполнение оперативных вмешательств (нередко повторных), более 30% больных остаются стойкими инвалидами.

Профилактика. Профилактика заключается в активном выявле­нии больных уротуберкулезом в группах повышенного риска. К ним относятся больные с хроническими воспалительными заболеваниями мочевых путей (хронический пиелонефрит, хронический цистит), мочекаменной болезнью; общеинтоксикационным синдромом, пояс-нично-крестцовым радикулитом неясной этиологии; лица, у которых отмечаются приступы почечной колики, гематурия, гипертензия; работники животноводческих ферм, неблагополучных по туберку­лезу крупного рогатого скота. Особое внимание должно быть уделено пациентам, состоящим на учете в противотуберкулезных диспансе­рах в связи с туберкулезом различных локализаций; лицам, нахо­дящимся в контакте с бациллярными больными, а также пациентам, перенесшим ранее туберкулез различных органов или систем при наличии у них жалоб на заболевания органов мочевой системы или патологические изменения осадка мочи. Эффективность этой работы зависит от тесной связи фтизиоуролога противотуберкулезного дис­пансера с врачами общей лечебной сети и фтизиатрами. Раннее выявление заболевания предусматривает выполнение у данного кон­тингента минимального обследования с обязательным проведением бактериоскопических и бактериологических исследований мочи на ВК, при подозрении на наличие туберкулеза проводят детальное обследование в специализированном стационаре.

13.7.2. Туберкулез половых органов у мужчин

Больные туберкулезом половых органов составляют 1,5—2,5% урологических больных и 30—50% мужчин с туберкулезом мочевой системы [Резник Б. М., 1972]. Туберкулез наружных половых ор­ганов встречается у каждого четвертого или пятого больного с заболеваниями органов мошонки. Согласно результатам вскрытий, туберкулез половой системы обнаруживают примерно у 0,4% умер­ших и 5—10% мужчин, умерших от туберкулеза. Поражения по­ловой системы у мужчин и женщин встречаются практически с одинаковой частотой, но у мужчин значительно чаще (у 50%) отмечается их сочетание с туберкулезом почек [Резник Б. М., 1972] в связи с анатомическими особенностями мочеполовой системы («мо­чеполовой перекрест» в задней уретре). Возраст больных колеблется в пределах от 20 до 50 лет, но в последние годы туберкулез половой системы стал чаще наблюдаться у лиц более старшего воз­раста. У детей данная патология встречается крайне редко. Клини­ческие наблюдения подтверждают большую частоту поражения ту­беркулезом наружных половых органов, но в настоящее время в связи с усовершенствованием методики и увеличением полноты обследования стали чаще диагностировать туберкулез внутренних половых желез.

Этиология, патогенез, патологическая анатомия. Возбудитель заболевания — микобактерии туберкулеза. Пути их проникновения в половую систему различны, но основным является гематогенный. Экзогенный, лимфатический, контактный (переход с соседних ор­ганов) пути распространения инфекции возможны, хотя убедитель­ных клинических данных, подтверждающих это, нет. Особое зна­чение придают уриногенному пути проникновения туберкулезной инфекции из мочевой системы в половую. Развитие туберкулезного процесса определяется свойствами возбудителя, иммунобиологиче­ским состоянием организма, предшествующей терапией, местными факторами риска (травма половых органов, конгестивные состояния, половые излишества, предшествующие заболевания и т. п.). В связи с этим возможно различное сочетание экссудативных, альтеративных и продуктивных тканевых реакций. Гистологическая картина при туберкулезе половых органов принципиально не отличается от та­ковой при туберкулезе других органов. Для туберкулеза наружных половых органов (придаток яичка, яичко, семявыносящий проток) характерна склонность к гнойному расплавлению и казеозному пе­рерождению возникших туберкулезных фокусов с образованием по­лостей распада (каверн). Процесс всегда первоначально возникает в придатке, часто локализуясь в хвостовом отделе, яичко и семя­выносящий проток поражаются вторично. При преимущественно продуктивных формах туберкулезных эпидидимитов обнаруживают обильное разрастание соединительной ткани (при гистологическом исследовании специфические изменения могут отсутствовать). Ту­беркулезный процесс во внутренних половых органах (предстатель­ная железа и семенные пузырьки) характеризуется менее выражен­ной склонностью к экссудативным реакциям ткани, но при этом нередко обнаруживают альтеративные изменения в виде казеозно-кавернозных очагов с элементами фибротизации.

Как отмечалось выше, единой клинической классификации ту­беркулеза мочеполовой системы не существует, но при формулировке диагноза учитывают локализацию процесса (придаток яичка, яичко, семявыносящий проток, предстательная железа, семенные пузырьки, мочеиспускательный канал, половой член), фазу процесса, бацил-лярность.

Клиническая картина. Больные туберкулезом половой системы жалуются на болн, изменения наружных половых органов (припух­лость, покраснение кожи, наличие свища мошонки или промежности, появление язвы на головке полового члена), дизурию, нарушение половой функции (снижение половой потенции, болезненный оргазм, уменьшение объема эякулята, примесь крови или гноя в сперме, бесплодие). У большинства больных отмечаются тупые боли, лока­лизующиеся в мошонке, промежности, поясничной области, у ^х/з пациентов — острые боли, соответствующие острой форме тубер­кулезного эпидидимита. Часто больные туберкулезом предстательной железы и семенных пузырьков отмечают ощущение тяжести в заднем проходе, тенезмы и затруднения при дефекации, усиление болей при половых сношениях в момент эякуляции.

При туберкулезе наружных половых органов выделяют две ос­новные клинические формы: 1) острая форма (до 30% больных) характеризуется сильными болями, внезапно появляющейся выра­женной припухлостью придатка яичка, покраснением кожи мошонки на фоне высокой температуры тела (38—40 °С), озноба, плохого общего самочувствия и напоминает неспецифический (банальный) эпидидимит, но после исчезновения острых явлений (в течение 5—7 дней) пальпируется очень плотный придаток, что не соответствует динамике течения неспецифического эпидидимита; 2) хронической форме (до 70%) свойственны медленное, вялое начало и течение заболевания с нормальной или субфебрильной температурой тела, незначительные тянущие боли, умеренное покраснение кожи мо­шонки, а нередко изменения в придатке оказываются случайной находкой при прохождении медицинской комиссии. Придатки яичек плотные, бугристые, неравномерной консистенции, нередко спаяны с кожей мошонки или осложнены свищом, исходящим из придатка. Если острая форма коварна из-за сходства с неспецифическим эпи-дидимитом, то хроническая — вследствие слабой выраженности симптомов является причиной поздней обращаемости больных к врачу, который в свою очередь не уделяет ему должного внимания. Вместе с тем хроническая форма туберкулезного эпидидимита чаще встречается у больных, у которых имеются поражения тазовых половых желез и органов мочевой системы.

Данные осмотра и пальпации половых органов играют значи­тельную роль при установлении диагноза. Выявляемые при паль­пации изменения семявыносящего протока выражаются в его рав­номерном или «четкообразном» утолщении (патогномоничный при­знак туберкулеза). Пальцевое ректальное исследование позволяет обнаружить диффузное уплотнение предстательной железы, наличие узлов в ее боковых долях, участки размягчения, соответствующие каверне; семенные пузырьки при пальпации бугристые, болезнен­ные, увеличены в объеме, а мягкая консистенция подтверждает их казеозное перерождение. В большинстве случаев поражения наруж­ных половых органов и тазовых половых желез локализуются на одной стороне.

В последнее время отмечаются следующие особенности течения туберкулеза половой системы у мужчин: заболевание возникает у лиц более старшего возраста; чаще наблюдается острая форма ту­беркулезного эпидидимита; реже встречаются такие ранее харак­терные для туберкулеза симптомы, как свищи, бугристость и то­тальное поражение придатка яичка, четкообразность семявынося­щего протока; ввиду изменившегося патоморфоза клинический ди­агноз не всегда подтверждается гистологическим заключением (отсутствуют специфические изменения при продуктивных формах эпидидимитов). Осложнением туберкулеза половой системы является бесплодие.

Диагностика» дифференциальная диагностика. Диагностика ту­беркулеза половых органов у мужчин предусматривает фтизиоуро-логическую настороженность врача, знание особенностей клиниче­ского течения заболевания, учет анамнестических данных и пра­вильную интерпретацию результатов комплексного обследования. Больным туберкулезом половых органов необходимо провести весь комплекс лабораторных, инструментальных, рентгенологических и радиоизотопных исследований, используемых в диагностике тубер­кулеза мочевой системы, дополнив его клиническим и бактериоло­гическим исследованием эякулята, секрета предстательной железы, гнойного отделяемого свищей, материала, полученного при биопсии и операции, генито- и уретроцистопростатографией. При исследо­вании эякулята выявляют уменьшение его объема, количества спер­матозоидов (вплоть до их исчезновения), снижение их подвижности, увеличение деформированных форм, гемо- и пиоспермию. На ге-нитограммах обнаруживают различные деформации семенных пу­зырьков, четкообразный семявыносящий проток, затекание контра­стного вещества в полости предстательной железы и придатка яичка.

Дифференциальную диагностику чаще приходится проводить с неспецифическими воспалительными и онкологическими заболева­ниями половых органов. Обычно при неспецифическом эпидидимите отмечаются гладкая поверхность придатка, четкая граница между ним и яичком, отсутствие спаянности с кожей мошонки, редкое возникновение свищей. Уретрит при туберкулезе встречается редко, что является одним из дифференциально-диагностических призна­ков. Проведение различных провокационных тестов, в том числе туберкулинового, с последующим исследованием выделений из мо­чеиспускательного канала, мочи, эякулята, секрета предстательной железы играет важную роль в дифференциальной диагностике. Для гонореи характерны уретрит, поражение головки придатка, поло­жительная реакция Борде—Жангу (реакция связывания комплемен­та); обнаружение гонококков в моче, эякуляте, секрете предста­тельной железы, положительные результаты провокации гоновак-циной. При сифилисе чаще возникает орхит, придаток яичка оста­ется интактным, редко поражаются предстательная железа и семенные пузырьки. Бруцеллез имеет характерную клиническую картину, осложняется орхитом, придаток яичка и семявыносящий проток не изменены. Нахождение бруцелл в водяночной жидкости и положительные серологические реакции уточняют диагноз.

В дифференциальной диагностике туберкулеза и онкологических заболеваний половых органов учитывают следующие моменты: от­носительная доброкачественность опухолей придатка яичка (рак встречается редко) и высокая злокачественность опухолей яичка (до 95%). При семиноме яичка отмечаются интактность придатка и семявыносящего протока, отсутствие изменений в предстательной железе. Аденома предстательной железы чаще встречается в пожи­лом возрасте. При дифференциации с саркомой и раком предста­тельной железы необходимо учитывать тот факт, что при туберку­лезе редко встречается изолированное поражение этого органа. В трудных случаях дифференциальной диагностики опухолей тазо­вых половых желез могут быть использованы биопсия и вазовези-кулография. При туберкулезе полового члена язвы располагаются вблизи наружного отверстия мочеиспускательного канала, при ра­ке — в области венечной борозды; при туберкулезе отмечается торпидное течение язв с потерей тканей, при раке — новообразо­вание ткани. Решающее значение в уточнении диагноза имеют результаты гистологического исследования материала, полученного при биопсии.

Лечение. При туберкулезе тазовых половых желез ограничива­ются проведением специфической консервативной терапии (за ис­ключением редких случаев абсцедирования). При туберкулезе на­ружных половых органов основным методом лечения остается хи­рургический, однако применение специфических препаратов позво­лило снизить хирургическую активность до 50% и повлиять на характер и объем оперативных вмешательств. Виды операций: ка­вернотомия придатка яичка и яичка, резекция придатка яичка, эпидидимэктомия с резекцией яичка, орхиэктомия, кастрация, ва-зорезекция, операции на семявыносящих путях. Санаторно-курор­тное лечение проводят в специализированных санаториях для боль­ных туберкулезом мочеполовой системы.

Прогноз, Прогноз в отношении жизни больных туберкулезом половой системы благоприятный. При двустороннем поражении при­датков в большинстве случаев отмечается бесплодие. Инвалидизация наступает лишь у больных с тяжелыми формами урогенитального туберкулеза.

Профилактика. Активное выявление больных туберкулезом по­ловой системы проводит фтизиуролог противотуберкулезного дис­пансера совместно с врачами общей лечебной сети среди лиц из группы повышенного риска, к которым относятся: больные хрони­ческими орхоэпидидимитами, особенно двусторонними, с частыми обострениями, образованием сращений органов мошонки с ее по­кровами и свищей; больные с хроническими простатитами, особенно при их сочетании с поражением органов мошонки и осложненных импотенцией, бесплодием, образованием камней в предстательной железе; пациенты с Рубцовыми поражениями мочеиспускательного канала нетравматической и негонорейной этиологии; больные с хро­ническими воспалительными и Рубцовыми процессами в области промежности, осложненными свищами; больные с так называемыми нейрогенными формами импотенции и недержания мочи, у которых не отмечается должного эффекта от длительно проводимого лечения. После консультации фтизиоуролога проводят детальное обследова­ние этих больных в специализированном стационаре.

13.7.3. Туберкулез половых органов у женщин

В структуре мочеполового туберкулеза поражение женских по­ловых органов составляет в среднем 25% [Колачевская Е. Н., 1975]. Истинную распространенность заболевания установить практически невозможно, поскольку оно часто остается невыявленным. Доста­точно сослаться на результаты многочисленных патологоанатоми-ческих исследований, при проведении которых был обнаружен ге-нитальный туберкулез, диагностированный при жизни лишь у 10— 25% женщин, а также на весьма частые еще «случайные находки» — выявление заболевания во время операций.

Туберкулез женских половых органов может возникнуть в любом возрасте, но чаще всего начало его связано с периодом диссеминации первичного туберкулеза в детстве или юности. Незамеченный на ранних стадиях развития генитальный туберкулез чаще всего об­наруживают у женщин в возрасте 20—40 лет, которые и составляют основной контингент противотуберкулезных диспансеров.

Клиническая картина. В результате гематогенного и, реже, лим-фогенного распространения туберкулезного процесса на внутренние половые органы в первую очередь и наиболее часто (практически у 100% населения) поражаются маточные трубы, что связано с особенностями местной микроциркуляции. Сравнительно быстро на­ступающая окклюзия яйцеводов приводит к утрате их основных функций и бесплодию. Ввиду анатомической близости к маточным трубам в воспаление вовлекается яичник, однако туберкулезные очаги в этом органе обнаруживают только у 5—15% больных и патологические изменения в нем чаще имеют параспецифический характер. В дальнейшем процесс развивается в нисходящем направ­лении, распространяясь у 25—40% больных на тело матки. Пора­жения шейки, влагалища и вульвы в последнее время наблюдаются очень редко и являются признаком запущенности заболевания.

Специалисты признают также и иную возможность развития генитального туберкулеза — путем перехода с брюшины на серозные покровы матки и придатков. При этом проходимость труб может сохраняться довольно долго, до тех пор, пока внутренняя поверхность остается интактной [Мандельштам А. Э,, 1964].

В зависимости от патологоанатомических признаков различают продуктивную, инфильтративную, экссудативную, казеозную и руб-цово-спаечную формы поражения. Многовариантность специфиче­ских изменений во внутренних половых органах, смена фаз тубер­кулеза при индивидуальных различиях создают предпосылки для большого разнообразия клинических проявлений заболеваний. В связи с этим классификация туберкулеза женских половых органов, необ­ходимая клиницисту в практической деятельности, требует расши­ренной формулировки диагноза. Она должна содержать информацию о локализации, распространенности, клинической форме, активности и фазе процесса, его осложнениях, бактериовыделении, а также сопутствующих заболеваниях как туберкулезной, так и неспецифи­ческой природы.

Острое течение генитального туберкулеза у женщин отмечается очень редко и обычно связано с присоединением вторичной инфек­ции. Сравнительно нечасто — в среднем у 15—17% больных — наблюдается и подострое течение. У значительного же большинства женщин медленно развивающееся заболевание приобретает затем хронический характер, длительно протекает латентно либо с очень скудными симптомами, что является одной из основных причин запоздалого выявления больных.

Общая тенденция к торпидному течению заболевания объясняет относительно нечастые проявления признаков туберкулезной инток­сикации. Не более чем у 25% больных генитальным туберкулезом отмечаются повышение температуры тела, изменения в перифери­ческой крови, общая слабость, ночные поты и т. д. Значительная часть больных жалуются на боли в нижних отделах живота, которые имеют постоянный характер, но сравнительно редко бывают интен­сивными. Характерно усиление болей в связи с непатогномоничным применением физиотерапевтических процедур. Болевой синдром мо­жет быть обусловлен не только текущим процессом, но и постту­беркулезными рубцово-спаечными изменениями в малом тазе, по­этому не всегда является признаком активности туберкулеза.

Наиболее постоянный симптом генитального туберкулеза — бес­плодие, диагностируемое более чем у 90% больных. При стертых клинических формах именно бесплодие оказывается основной и нередко единственной причиной обращения женщин к врачу. Есте­ственно, нарушение детородной функции может сопутствовать мно­гим гинекологическим заболеваниям, однако для туберкулеза вслед­ствие частого его развития в довольно раннем возрасте характерно значительное преобладание трубных форм первичного бесплодия над вторичным (соответственно 85—90 и 10—15%).

Нарушения менструальной функции наблюдаются примерно у половины больных генитальным туберкулезом. Если процесс огра-

ничивается поражением придатков, то ритм менструаций и коли­чество выделяющейся крови обычно сохраняются, но чаще, чем в норме, отмечаются ановуляторные циклы и недостаточность люте-иновой фазы. Распространение же туберкулезного процесса на матку может привести к клинически выраженным расстройствам менст­руальной функции, преимущественно в виде гипоменореи, опсоме-но^еи, а в ряде случаев первичной и вторичной аменореи. Такой характер расстройств характерен как для активного, так и для перенесенного туберкулеза матки. Степень выраженности при мор­фологически активном процессе зависит от обширности поражения слизистой оболочки (очаговый или тотальный эндометрит), а при посттуберкулезных изменениях — от площади эндометрия, подвер­гшегося рубцеванию (частичная либо полная облитерация полости матки). Склонность к маточным кровотечениям при туберкулезе отмечается редко.

При влагалищном исследовании у больных генитальным тубер­кулезом обнаруживают в различной степени увеличенные и болез­ненные придатки, в фазе инфильтрации содержащие плотные но-дозные участки, а при наличии экссудата имеющие эластическую консистенцию. При прогрессировании и большой распространенности процесса определяются воспалительные конгломераты придатков и тела матки, спаянных с окружающими органами и тканями. Матка при туберкулезе может иметь нормальные размеры, но чаще, чем обычно, бывает гипопластична, ограничена в движениях и фикси­рована в ретрофлексии. Результаты бимануального исследования помогают установить фазу процесса и позволяют условно выделить клинические формы туберкулеза придатков матки с незначитель­ными либо выраженными воспалительными изменениями, что важно для последующего выбора тактики лечения.

Диагностика и дифференциальная диагностика. Несмотря на некоторые особенности, клиническая картина генитального тубер­кулеза имеет много общего с симптоматикой неспецифического ад-нексита, что наряду с малосимптомностью специфического воспа­ления создает большие трудности в распознавании заболевания. В связи с этим диагноз туберкулеза женских половых органов может быть установлен только на основании результатов комплек­сного целенаправленного обследования.

Прежде всего необходимо тщательно изучить гинекологический и общий анамнез с акцентированием внимания на перенесенных заболеваниях туберкулезной природы и контактах с больными ту­беркулезом. Среди методов специального обследования наиболее убедительны в диагностическом отношении гистологические и бак­териологические исследования.

Легкодоступны биопсии туберкулезные язвы шейки, влагалища и вульвы, однако эти локализации процесса в настоящее время казуистически редки. Придатки могут быть подвергнуты гистологи­ческому исследованию лишь после оперативного вмешательства, но круг показаний к чревосечению, естественно, ограничен. Наиболее широко применяют гистологическое исследование эндометрия, по­лучаемого путем диагностического выскабливания, входящего в от­сутствие противопоказаний в число обязательных диагностических мероприятий. Однако и в этом случае информативность метода ограничена тем, что специфические эндометриты выявляют не более чем у 30—40% больных генитальным туберкулезом.

Еще реже диагноз удается подтвердить с помощью бактериоло­гического метода. Высеваемость МТ при генитальном туберкулезе очень низка (в пределах 10%), несмотря на то что для посева могут быть направлены менструальная кровь, соскобы и аспираты из по­лости матки, выделения и смывы из половых путей, пунктаты из придатковых образований. Это объясняется несовершенством мето­дик получения нужного количества материала, ограниченными воз­можностями проведения частых и многократных посевов и т. д. Истинное число лиц, выделяющих возбудителей туберкулеза, веро­ятно, больше, о чем свидетельствуют данные Т. В. Борима (1964) и Е. Н. Колачевской (1983), получивших положительные результаты посевов на МТ соответственно в 33 и 27,4%.

В случае отсутствия гистологического и бактериологического под­тверждения диагноз устанавливают по совокупности результатов клинического обследования. Ведущую роль при этом играет рент­генологическое исследование.

Некоторые признаки генитального туберкулеза можно выявить уже на обзорных рентгенограммах малого таза в виде кальциниро­ванных участков и теней казеом. Основную же информацию дает гистеросальпингография (ГСП, при выполнении которой следует использовать только водорастворимые контрастные вещества (веро-графин или его аналоги). Современный уровень развития рентге­новской техники позволяет широко применять рентгенотелевизион-ную ГСГ, позволяющую получить наиболее полную информацию и максимально избежать диагностических ошибок, еще столь часто допускаемых при интерпретации рентгенограмм. К очевидным до­стоинствам телевизионного метода следует отнести возможность ви­зуального контроля за прохождением контрастного вещества, съемки исследуемого объекта в оптимальном ракурсе, дифференциации контрастных теней, имеющих и не имеющих отношения к внут­ренним половым органам, выявления некоторых нарушений функ­ций маточных труб.

Патогномоничными рентгенологическими признаками заболева­ния принято считать ригидные, нередко с расширенным просветом маточные трубы, имеющие форму дубинки, курительной трубки, булавы, а иногда в связи со стриктурами, приобретающие вид бус или четок. Дистальные отделы труб могут быть расширены в виде луковицы либо ватного тампона. В более запущенных случаях на­блюдается рубцовая деформация полости матки с частичной или полной ее облитерацией, иногда с характерной формой «трилист­ника» и концевой фаланги пальца. В ряде случаев претерпевает изменения и канал шейки матки, приобретающий веретенообразную либо колбовидную форму с зазубренными контурами.