ВОЗБУДИТЕЛЬ ТУБЕРКУЛЕЗА, СТРОЕНИЕ, ИЗМЕНЧИВОСТЬ МИКОБАКТЕРИЙ ТУБЕРКУЛЕЗА 36 страница

При лечении больных туберкулезом глаз применяют все химио­препараты в общепринятых дозах, за исключением этамбутола. Наиболее эффективными сочетаниями антибактериальных препара­тов при лечении туберкулеза глаз являются;

1) рифадин + тубазид + этионамид или протионамид или пира­зинамид;

2) рифадин + тубазид;

3) рифадин + один из препаратов группы ГИНК;

4) стрептомицин + тубазид + рифадин;

5) стрептомицин + тубазид + ПАСК;

6) один из препаратов ГИНК + протионамид;

7) ГИНК + этионамид;

8) ГИНК + пиразинамид.

При лечении туберкулезных заболеваний глаз препараты вводят дробными дозами и однократно. Опыт использования других способов введения препаратов, в частности внутривенно, во фтизиоофталь-мологии очень небольшой, что связано с небольшим количеством стационарных фтизиоофтальмологических коек.

Кроме общей антибактериальной терапии, больным туберкулезом глаз обязательно назначают местное лечение — вводят туберкуло-статические препараты непосредственно в больной глаз, В зависи­мости от тяжести, распространенности и локализации процесса их применяют в виде капель, мазей, растворов для подконъюнктиваль-ных, пара- и ретробульбарных инъекций с помощью электрофоре­за — ванночкового и эндонозального по Бургиньону.

В конъюнктивальный мешок закапывают стрептомицин (50 ООО ЕД в 0,5 мл изотонического раствора натрия хлорида), 5% раствор салюзида, 3% раствор тубазида, 10% раствор ПАСК, закладывают 5—10% мазь ПАСК. Подконъюнктивально, пара- и ретробульбарно вводят стрептомицин по 50 000 ЕД в 0,5 мл изотонического раствора натрия хлорида, 0,5—1 мл 5% раствора салюзида (на курс — 20—25 инъекций), 0,3—0,5 мл 10% раствора тубазида (10—12 инъекций).

Путем электрофореза вводят 150 000 ЕД стрептомицина с анода, 3% раствор тубазида с анода, 5% раствор ПАСК с катода, 5% раствор салюзида с анода и т. д. Для получения максимального терапевтического эффекта часто объединяют специфические проти­вовоспалительные и мидриатические средства в лекарственные ком­плексы. Так, при ванночковом электрофорезе в глаз одновременно вводят стрептомицин и хлорид кальция, стрептомицин с кальцием и мидриатиками и т. д., на курс 30—40 ванночек. Кроме того, проводят местное симптоматическое лечение мидриатиками, мио-тиками, витаминами, кортикостероидами, которые применяют в виде капель или растворов, вводимых под конъюнктиву, пара- и ретро­бульбарно в зависимости от локализации и тяжести процесса в глазу.

Антибактериальное лечение проводят на фоне активной десен­сибилизирующей терапии, которая способствует нормализации им­мунобиологической реактивности организма, а также уменьшению выраженности отечных и воспалительных реакций в тканях глаза. Из десенсибилизирующих средств большое значение имеют препа­раты кальция и антигистаминные препараты — димедрол, пиполь-фен, супрастин и др., которые назначают в сочетании с препаратами кальция.

При антибактериальном лечении широко применяют витамины Bi, Be, Вп, С и Р (рутин), которые способствуют лучшему усвоению препаратов и устранению ряда побочных явлений. Витамины Вп и рутин с аскорбиновой кислотой особенно показаны при геморраги­ческих формах туберкулеза глаз.

В ряде случаев при лечении туберкулеза глаз антибактериальные препараты не дают необходимого эффекта и не предотвращают возникновение рецидивов заболевания, под влиянием которых все больше снижается функция органа зрения. В этих случаях к анти­бактериальному лечению добавляют патогенетическую терапию. К неспецифическим патогенетическим средствам относят дробное пе­реливание одногруппной крови — по 50, 100, 150 мл через каждые 6—7 дней до 5—6 раз; оксигенотерапию, введение лидазы по 1 мл (64 УЕ) подкожно через день, всего 15 инъекций кокарбоксилазы, улучшающей углеводный обмен, внутримышечно по 0,05—0,1 г 15—30 инъекций на курс; энзимотерапию (трипсин, террилитин, ликозим, коллализим, тканевую терапию (ФиБС, стекловидное тело, алоэ), которые желательно применять только при неактивных фор­мах процесса, а-токоферол, 30% раствор тиосульфата натрия, ко­торый вводят по 5—10 мл внутривенно, всего 20—30 инъекций, и через неделю повторяют курс; 5% раствор тиосульфат натрия вводят также под конъюнктиву по 0,5 г, на курс 15—20 инъекций, 5—10% раствор тиосульфата натрия — с помощью электрофореза; «-токо­ферол применяют по 1 капсуле 2—3 раза в день в течение 2 мес.

Специфическое патогенетическое лечение осуществляют с по­мощью туберкулинотерапии. Метод туберкулинотерапии для исполь­зования во фтизиоофтальмологии был разработан А. Я. Самойловым, Н. С. Азаровой и Г. Ф. Тэтиной. В настоящее время эту методику применяют только в клинике глазных болезней Симферопольского медицинского института, где имеются необходимые для такого ле­чения стационарные койки.

При лечении туберкулеза глаз также очень широко применяют кортикостероидные гормоны, способные уменьшать выраженность воспалительных реакций в глазу, особенно при экссудативных про­цессах, снижать аллергические реакции и устранять побочные яв­ления, вызванные антибактериальными препаратами. Кортикосте-роиды не показаны при вялотекущих процессах в глазу и сниженной реактивности организма, так как еще больше подавляют защитные реакции глаза. Из кортикостероидов во фтизиоофтальмологии при­меняют: преднизолон внутрь по схеме (5 дней по 0,005 г 4 раза в день, 5 дней по 0,005 г 3 раза в день, 5 дней по 0,005 г 2 раза в день и 5 дней по 0,005 г 1 раз в день); АКТГ, стимулирующий кору надпочечников и уменьшающий проницаемость капилляров, по 5—10 ЕД 2 раза в день внутримышечно; дексаметазон. Внутрь кортикостероиды всегда принимают на фоне применения трех ан­тибактериальных препаратов.

Гидрокортизон (1% раствор), дексазон (0,4% раствор), декса­метазон (0,4% раствор), кеналог-40 применяют местно в виде под-конъюнктивальных, парабульбарных и ретробульбарных инъекций. В виде капель применяется 1% раствор гидрокортизона, 0,1% рас­твор дексаметазона и 0,1% раствор дексазона.

Некоторым больным туберкулезом глаз в связи с развитием осложнений показаны оперативные вмешательства — экстракция катаракты, антиглаукоматозные операции, пересадка роговицы и т. д. Операции обязательно выполняют на фоне антибактериальной терапии, которую проводят в до- и послеоперационном периодах.

Диспансерное наблюдение. Все больные туберкулезом глаз дол­жны находиться под диспансерным наблюдением. Они относятся к V группе диспансерного учета, и в зависимости от степени актив­ности процесса их включают в следующие подгруппы: 0, VA, VB, VB.

1. В подгруппу 0 входят все больные с сомнительной активностью туберкулезного процесса в глазу. Продолжительность наблюдения в этой подгруппе 6 мес, в течение которых больным должно быть проведено необходимое диагностическое обследование, позволяющее подтвердить специфическую этиологию процесса в глазу и опреде­лить степень его активности.

2. В подгруппу VA включают больных с активным туберкулезом глаз, нуждающихся в длительном антибактериальном лечении. Эту подгруппу составляют все впервые выявленные больные со свежими процессами, а также больные с хроническими рецидивирующими процессами в период обострения. Продолжительность наблюдения в этой подгруппе от 10 мес до 1—1,5 лет. В течение этого периода больные получают основной курс антибактериального лечения либо в стационаре, либо в специализированном санатории, либо в дис­пансере под систематическим наблюдением врача кабинета глазного туберкулеза, который осматривает больного при наличии острых воспалительных изменений не реже 1 раза в 5—7 дней, а после стихания острых воспалительных изменений — 1 раз в 10—14 дней.

3. К подгруппе VB относятся все больные затихающим активным туберкулезом глаз. В нее входят больные туберкулезом глаз, пере­веденные из подгруппы VA после окончания основного курса анти­бактериальной терапии, и больные с хроническими рецидивирую­щими формами туберкулеза глаз в период ремиссии. Продолжи­тельность наблюдения в этой подгруппе 2—3 года, а больные с хроническими формами туберкулеза глаз находятся под наблюде­нием до 3—5 лет. Всем больным этой подгруппы необходимо про­водить противорецидивное лечение весной и осенью по 2 мес. Боль­ных должен осматривать окулист в кабинетах глазного туберкулеза не реже 1 раза в 2—2,5 мес.

4. В подгруппу VB входят больные с неактивными туберкулез­ными заболеваниями глаз (клиническое излечение), переведенные из подгруппы VB или впервые выявленные больные с неактивным туберкулезом и со стойкими остаточными изменениями. Эти больные должны находиться под наблюдением в кабинетах глазного тубер­кулеза еще в течение 2—2,5 лет, а лица со стойкими обширными остаточными изменениями — 5—7 лет. Фтизиоокулисты должны осматривать больных этой подгруппы не реже 2—3 раз в год, преимущественно в осенний и весенний периоды.

5. В подгруппу VT входят больные с неактивными туберкулез­ными заболеваниями глаз, обширными остаточными изменениями в оболочках глазного яблока и резким снижением зрительных фун­кций. В этой группе они находятся под наблюдением в течение всей жизни. Осмотры больных проводят 1—2 раза в год.

Продолжительность наблюдения в подгруппах диспансерного уче­та для больных туберкулезом глаз должна быть строго индивиду­альной и устанавливаться лечащим врачом с учетом всех данных, полученных при клиническом обследовании и наблюдении.

Показаниями к снятию с диспансерного учета больных туберку­лезом глаз являются отсутствие обострений процесса у впервые выявленных больных в течение 5 лет, признаков интоксикации и болевого синдрома, стабилизация или повышение зрительных фун­кций, отсутствие клинических признаков активности воспалитель­ного процесса в оболочках глазного яблока и очаговой реакции при подкожном введении 50 ТЕ туберкулина.

Раннее выявление. Раннее выявление больных туберкулезом глаз проводят во время амбулаторных приемов, при этом особое внимание необходимо обращать на наличие контактов с туберкулезными боль­ными, перенесенные в прошлом лимфадениты, плевриты и т. д. При малейшем подозрении на специфическую этиологию глазного забо­левания такого больного необходимо направлять на консультацию в кабинеты глазного туберкулеза противотуберкулезных диспансе­ров. Кроме того, выявление больных туберкулезом глаз в ранних стадиях следует осуществлять в процессе офтальмологических ос­мотров здорового населения, которые организует медицинская служ­ба края, области или республики для выявления других заболеваний. Наконец, необходимо подвергать тщательному офтальмологическому обследованию больных активным туберкулезом легких при наличии тех или иных проявлений заболеваний глаз. При этом особое вни­мание нужно обращать на больных хроническим первичным тубер­кулезом, гематогенно-диссеминированным и очаговым туберкулезом легких.

Врачи кабинетов глазного туберкулеза должны уделять много внимания профилактической работе по раннему выявлению больных туберкулезом глаз и работать с группами риска, в которые входят: 1) больные с хроническими рецидивирующими заболеваниями глаз — эписклеритами, кератитами, иритами, иридоциклитами, пе­редними и задними увеитами, хориоретинитами; 2) больные с хро­ническим первичным гематогенно-диссеминированным и очаговым туберкулезом легких; 3) больные с внелегочными формами тубер­кулеза — туберкулезными менингитами и мочеполовым туберку­лезом.

Прогноз. В отношении функций органа зрения прогноз при туберкулезе глаз всегда серьезный и зависит от локализации, степени распространенности и тяжести процесса. Так, при локализации вос­паления в области желтого пятна, даже при самом благоприятном течении и исходе процесса, острота зрения всегда резко снижается. При ранней диагностике, своевременно проведенном полноценном лечении удается добиться клинического излечения большинства больных, которые возвращаются к труду.

Профилактика. Профилактика туберкулеза глаз заключается в своевременной вакцинации и ревакцинации населения, раннем вы­явлении и полноценном лечении больных туберкулезом.

13.3 ТУБЕРКУЛЕЗ КОЖИ И ПОДКОЖНОЙ ЖИРОВОЙ КЛЕТЧАТКИ

Одно из проявлений туберкулезной инфекции в организме — поражение кожи и подкожной жировой клетчатки. В доантибакте-риальный период это заболевание встречалось довольно часто: по материалам I медицинского института (1966 г.), в 20-е годы коли­чество больных туберкулезом кожи по отношению к общему числу больных различными дерматозами составляло 7,2—23,9%. Начиная с 50—60-х годов произошло значительное снижение заболеваемости и болезненности туберкулезом кожи, в основном скрофулодермой и туберкулезной волчанкой, исчезли их тяжелые, уродующие формы, уменьшилось число детей среди больных с этой патологией.

Однако в последние годы отмечается замедление темпов умень­шения числа больных туберкулезом кожи или его увеличение, что согласуется с особенностями этиологии и патогенеза заболевания и обусловлено значительным числом лиц, ранее болевших туберку­лезом и не получивших полноценного лечения. В настоящее время доля туберкулеза кожи среди дерматозов различной этиологии не превышает 1,2%, однако особенности его современного течения заслуживают внимания.

Классификация туберкулеза кожи и подкожной жировой клет­чатки основана на особенностях клинической картины и отражает его связь с течением общей туберкулезной инфекции:

I. Первичный туберкулез

А. Острый первичный туберкулез

1. Первичный туберкулезный аффект

2. Острый милиарный туберкулез

3. Скрофулодерма первичная (гематогенная)

Б. Хронически текущий первичный туберкулез

1. Скрофулодерма вторичная

2. Фунгозный туберкулез

3. Рассеянные формы туберкулеза кожи:

а) уплотненная эритема;

б) папулонекротический туберкулез (разновидности:
рассеянный милиарный туберкулез лица, розацеопо-
добный туберкулез Левандовского);

в) лишай золотушный

II. Вторичный туберкулез

1. Туберкулезная волчанка

2. Экзогенные формы туберкулеза кожи:

а) бородавчатый туберкулез;

б) милиарно-язвенный туберкулез

Этиология и патогенез. Туберкулез кожи и подкожной жировой клетчатки возникает вследствие лимфогематогенного распростране­ния туберкулезной инфекции. Попадая в кожу и подкожную жи­ровую клетчатку, микобактерии туберкулеза вызывают различные проявления заболевания в зависимости от иммунологического со­стояния организма, степени его аллергизации, нейроэндокринного статуса. В основе возникновения и рецидивирования туберкулеза кожи часто лежит активация очагов скрытой туберкулезной инфек­ции в организме, причем особенно велика роль казеозно измененных лимфатических узлов как источника бациллемии и сенсибилизиру­ющего фактора.

Заболевание вызывается микобактериями туберкулеза как чело­веческого, так и бычьего (реже птичьего) типа. Инфицирование происходит чаще в детском возрасте экзогенным или эндогенным путем. Поскольку кожа является средой, неблагоприятной для роста и размножения возбудителя, экзогенное заражение возможно лишь при массивном инфицировании через поврежденную кожу. В таких случаях на месте проникновения микобактерии возникает банальный инфильтрат, схожий с очагом Гона, сопровождающийся регионарным лимфангитом и лимфаденитом, — так называемый первичный аффект.

Острый милиарный туберкулез — проявление мили­арного туберкулеза на коже. Первичная скрофулодерма развивается вследствие гематогенного рассеивания микобактерии на фоне формирующегося иммунитета. При недостаточно выраженных защищенных реакциях процесс приобретает хроническое течение (хронически текущий первичный туберкулез), при котором в пато­логический процесс вовлекаются периферические лимфатические узлы, откуда инфекция по протяжению распространяется на окру­жающие ткани — вторичная скрофулодерма. Иногда пер­вичную и вторичную скрофулодерму объединяют термином «кол-ликвативный (расплавляющий) туберкулез». При переходе инфек­ции из свищей у больных костным туберкулезом в коже и подкожной жировой клетчатке формируется фунгозный туберкулез.

Рассеянные формы возникают вследствие персистирующей микробациллемии, приводящей к сенсибилизации сосудистых стенок и формированию специфического васкулита. Вторичные формы туберкулеза кожи развиваются на фоне не полностью сформиро­ванного иммунитета у лиц, перенесших туберкулез разных лока­лизаций: туберкулезная волчанка вследствие лимфогема-тогенного заноса инфекции, экзогенные формы — милиарно-язвенный и бородавчатый туберкулез — в результате аутоинокуляции микобактерии у бацилловыделителей.

Патологическая анатомия. Первичный аффект морфологически проявляется банальным воспалительным инфильтратом, содержащим большое количество микобактерии туберкулеза и склонным к ка-зеозному некрозу. Острый милиарный туберкулез характеризуется воспалительной инфильтрацией, носящей характер экссудативного или некротического процесса без продуктивной туберкулоидной ре­акции. При гематогенной склофулодерме в первые 2 мес также чаще наблюдаются неспецифические изменения, в дальнейшем же могут формироваться туберкулоидные структуры. Вторичная скро­фулодерма отличается более глубоким залеганием инфильтрата, более частым наличием специфических изменений и казеозного некроза. Классическая картина колликвативного туберкулеза — ог­раниченный туберкулоидный инфильтрат с размягчением в центре. В размягченной зоне наблюдаются скопления полинуклеаров и лим­фоцитов, а также клеточный распад (некроз). В окружности некроза располагается инфильтрат, состоящий из эпителиоидных, гигантских и лимфоидных клеток, в периферической зоне имеется множество расширенных и новообразованных кровеносных сосудов, располо­женных среди фибробластов, плазматических, тучных (лаброциты) и редких эпителиоидных клеток. При фунгозном туберкулезе на­блюдаются аналогичные изменения, сопровождающиеся явлениями акантоза и гиперкератоза в дерме.

Рассеянные формы — индуративный и папулонекротический ту­беркулез — в свежих случаях проявляются нарушением проница­емости и набуханием стенки сосудов. В дальнейшем к ним присо­единяется клеточная инфильтрация из лимфоцитов и макрофагов, формируется картина продуктивного васкулита с перифаскулярной лимфогистиоцитарнй «муфтой», в ряде случаев содержащей тубер­кулезные гранулемы и казеоз. Некроз папул и узлов возникает первично вследствие облитерации патологически измененных сосу­дов. Лишай золотушных характеризуется наличием в верхней части дермы туберкулезных гранулем, вокруг которых иногда располага­ются очаги казеозного некроза и неспецифической воспалительной инфильтрации. При туберкулезной волчанке в верхних слоях дермы обнаруживают типичные туберкулезные эпителиально-клеточные бугорки с гигантскими клетками Пирогова—Лангханса, окруженные зоной, состоящей из лимфоцитов, иногда с участками изъязвления эпидермиса. При плоской форме эти изменения выражены нерезко, не наблюдается значительных изменений сосудов, чем объясняется отсутствие наклонности бугорков к некрозу.

В элементах экссудативных форм (ранняя инфильтративная, экс-судативно-некротическая) инфильтрат состоит преимущественно из лимфоцитов и плазматических клеток с незначительным количест­вом бугорков и сопровождается выраженным отеком тканей. В не­которых случаях в инфильтрате обнаруживают значительное коли­чество полинуклеаров, гистологическая картина при этом имеет вид неспецифического воспаления. Характерным признаком таких из­менений является большое количество расширенных и новообразо­ванных сосудов наряду с облитерированными и разрушенными кро­веносными и лимфатическими сосудами, что приводит к размягче­нию, изъязвлению или отторжению тканей. Выраженные явления акантоза и гиперкератоза наблюдаются при эксфолиативных и псо-риазиформных разновидностях туберкулеза, папилломатоз — при веррукозной форме. Для бородавчатого туберкулеза характерны акантоз, гиперкератоз и папилломатоз в эпидермисе. Под эпидер­мисом имеется острый воспалительный инфильтрат из полиморф­но-ядерных лейкоцитов и лимфоцитов. Отмечается образование аб­сцессов. В средней части дермы обнаруживают типичные бугорки с умеренно выраженным казеозом. Иногда при гистологическом исследовании выявляют микобактерии туберкулеза. Патогиотологи­ческая картина милиарно-язвенного туберкулеза обычно представ­лена инфильтратом, располагающимся главным образом в дерме и состоящим из лимфоцитов с незначительным количеством эпители-оидных клеток и единичными гигантскими клетками. В поверхно­стных слоях дермы имеются мельчайшие абсцессы, образованные

полинуклеарами.

Клиническая картина. Первичный туберкулезный аффект (Primaria affect, Tub. cutis primaria; син.: туберкулезный шанкр) — редко встречающаяся в настоящее время форма, возникающая в основном у детей. На коже появляются единичные узелки, пустулы, эрозии или язвы с уплотненным основанием и воспалительной ре­акцией окружающих тканей, сопровождающиеся регионарным лим­фангитом и лимфаденитом. В отделяемом язв и пунктате лимфа­тических узлов обнаруживают микобактерии туберкулеза. При пол­ноценном лечении наступает заживление, в случае изъязвления формируется рубец. Рецидивов обычно не бывает.

Острый милиарный туберкулез (Tub. cutis miliaris acuta) — кожное проявление тяжело протекающего туберкулеза, часто с ле­тальным исходом, в настоящее время практически не встречается. Процесс характеризуется высыпанием на коже туловища и конеч­ностей розоватых папул с цианотичным оттенком, в центре которых иногда появляются поверхностные язвочки, покрытые кровянистой корочкой; могут формироваться локальные некрозы кожи без вос­палительных реакций. Из элементов сыпи выделяют микобактерии туберкулеза.

Скрофулодерма первичная (Scrofuloderma primaria; син.: скро-фулезные гуммы, туберкулезные гуммы, гематогенная скрофуло­дерма, колликвативный туберкулез) возникает преимущественно у детей, в последние годы отмечается и у пожилых, а также у лиц, длительно принимающих глюкокортикоидные препараты. Первона­чально в глубоких слоях дермы появляется один или несколько плотноватых, безболезненных углов диаметров 1—3 см без признаков воспаления окружающих тканей. В дальнейшем узел увеличивается в диаметре, кожа над ним приобретает розовато-синюшную окраску, спаивается, в ряде случаев наступает расплавление узла по типу холодного абсцесса; он вскрывается с образованием свищей, из которых выходит кровянистое отделяемое с примесью некротических масс. Иногда образуется вялая язва, дно которой покрыто некро­тическими массами и вялыми, мягкими, нависающими краями. При заживлении вскрывшихся узлов образуются грубые «мостикообраз-ные», «звездчатые» рубцы.

Скрофулодерма вторичная (Scrofuloderma secundaria; син.: кол­ликвативный туберкулез) отличается от первичной локализацией, топически связанной с расположением пораженных лимфатических узлов, а также более глубокими (вследствие расплавления всего подлежащего лимфатического узла) язвами и более грубыми руб­цами.

Фунгозный туберкулез (Tub. cutis fungosa) обычно возникает в области свищей и язв у больных костным туберкулезом, проявляется образованием розовато-синюшных довольно плотных малоболезнен­ных инфильтратов, которые вследствие присоединения вторичной инфекции и периферического роста приобретают грибовидную фор­му, покрываются серозно-геморрагическими и гнойными корками. Исход заболевания во многом зависит от эффективности лечения костного процесса. На месте очага формируется втянутый ру­бец. В настоящее время эта форма встречается крайне редко.

Уплотненная эритема (Erythema induratum), встречающаяся в двух разновидностях: узловатой Базена и язвенной Гетчинсона, в настоящее время является наиболее распространенной формой ту­беркулеза кожи. На сгибательных поверхностях голеней часто сим­метрично располагаются единичные малоболезненные узлы диамет­ром 1—5 см и больше правильной полушаровидной формы, плот-ноэластической консистенции. По мере увеличения узлов кожа над ними приобретает розовато-синюшный оттенок. В дальнейшем в ряде случаев узлы размягчаются в центре, в результате чего обра­зуются поверхностные вялотекущие болезненные язвы с инфильт­рированными плотными краями и дном, покрытым вялыми грану­ляциями. Заживление язв обычно начинается с центра, инфильтрат рассасывается более медленно. Разрешение узлов может происходить бесследно или с западением кожи; при язвенных формах формиру­ется втянутый рубец. Особенностью уплотненной эритемы является выраженный фиброз, при разрешении очага приводящий к образо­ванию плотного узелка, на месте которого впоследствии может возникнуть рецидив.

Папулонекротический туберкулез (Tub. cutis papulonecrotica) проявляется симметрично расположенными на коже лица, ушных раковин, грудной клетки, живота, разгибательных поверхностей конечностей, ягодиц полушаровидных безболезненных плотноватых рассеянных розовато-синюшных папул диаметром 2—3 см. В центре папул часто образуются своеобразные псевдопустулы, содержащие некротические массы, подсыхающие в плотно сидящую серовато-белую корочку, после отторжения которой остается поверхностный депигментированный «штампованный» рубчик с правильными ок­руглыми очертаниями, иногда папулы разрешаются без рубцов. Разновидностями папулонекротического туберкулеза являются дис-семинированный туберкулез лица, излюбленная локализация про­явлений которого — область лица и шеи, а также розацеоподобный туберкулез Левандовского, характеризующийся тем, что на фоне розацеоподобной гиперемии и телеангиэктазий располагаются розо­вато-бурые папулы, иногда с пустулами в центре, подсыхающими в корочку, после отторжения которой остается рубчик.

Лишай золотушных (Lichen scrofulosorum) наблюдается в основ­ном у детей и подростков, в настоящее время встречается нечасто. Заболевание характеризуется появлением симметрично, преимуще­ственно перифолликулярно расположенных на коже боковых повер­хностей груди и живота, верхних и нижних конечностей мелких безболезненных узелков эластической консистенции округлой, овальной или полигональной формы с чешуйкой на поверхности. Эти узелки цвета нормальной кожи или желтовато-серого, склонны к группировке, разрешаются, не оставляя следа или с образованием поверхностного рубчика.

Туберкулезная волчанка (Lupus vulgaris) локализуется преиму­щественно на коже лица. Первичным элементом является бугорок— люпома—полушаровидной формы, буровато-розового цвета, мягкой консистенции, безболезненный при пальпации. При надавливании стеклом (диаскопия) выявляется патогномоничный симптом «яблоч­ного желе» — просвечивание на желтоватом фоне более ярких буроватых инфильтратов. При надавливании пуговчатым зондом он легко проникает в ткань люпомы, образуя вдавление (симптом Поспелова). Бугорки располагаются поверхностно, склонны к сли­янию с образованием поверхностного волчаночного инфильтрата буровато-розового цвета, в ряде случаев изъязвляющегося — так называемая плоская форма. Нередко элементы возвышаются над кожей, образуя гипертрофические и опухолевидные разновидности, при наслоении чешуек — эксфолиативные и псориазиформные; наличие многочисленных разрастаний эпидермиса в виде выростов и бородавок характерно для бородавчатых форм, выраженной экс­судации и некроза — для экссудативно-некротических. Ранняя ин­фильтративная форма, описанная Подвысоцкой, проявляется розо­вато-синюшным воспалительным инфильтратом с нечеткими грани­цами и шелушением на поверхности, локализующимся в области мягких тканей носа, при этом с помощью диаскопии выявляют феномен «яблочного желе». Раньше эта форма сопровождалась от­торжением мягких тканей носа, что приводило к уродствам, в настоящее время она встречается редко и протекает более добро­качественно.

Патологический процесс при туберкулезной волчанке всегда за­канчивается рубцеванием, причем при плоской форме в виде по­верхностной нежной рубцовой атрофии: кожа собирается в складки наподобие папиросной бумаги. Характерна способность люпом ре­цидивировать на рубцах. На месте очагов опухолевидной и ранней инфильтративной волчанки могут остаться грубые, уродующие руб­цы. Иногда на волчаночных рубцах, чаще после применения местных раздражающих средств, возникает рак — люпус-карцинома.

Бородавчатый туберкулез кожи (Tub. cutis verrucosa) возникает в результате суперинфекции или аутоинокуляции, например у 6а-цилловыделителей при постоянном соприкосновении кожи с инфи­цированной мокротой, хирургов, прозекторов, ветеринарных врачей при повреждении кожи рук во время работы с заразным материалом (трупный бугорок, бугорок анатомов). В настоящее время заболе­вание встречается очень редко. Процесс начинается с появления небольшого плотного безболезненного розовато-синюшного узелка, который увеличивается в результате периферического роста, в его центре появляются маленькие шипики или роговые чешуйки. В дальнейшем узелок превращается в плотный инфильтрат, покрытый в центре бородавчатыми разрастаниями, с трещинами и бороздками между сосочками и плотными роговыми чешуйками, окруженный широким периферическим синевато-красным валом. Эта перифери­ческая часть бывает покрыта серыми плотными чешуйками, за ней расположена третья зона красной гладкой блестящей кожи с кру-говидными и полициклическими краями; при надавливании стеклом средняя зона приобретает желтоватый цвет, из-под ее края выде­ляются капельки гноя. Иногда вся поверхность очага покрыта че­шуйками. Бородавчатый туберкулез локализуется преимущественно на конечностях, обычно в виде единичного очага, который долго сохраняется, склонен к самопроизвольному заживлению с образо­ванием гладкого ровного рубца, не дает рецидивов.

«Бугорок анатомов» чаще располагается на кистях, в месте про­никновения инфекции, где через 8—10 дней появляется маленький плотный безболезненный узелок красного цвета, быстро увеличи­вающийся и покрывающийся чешуйками, маленькими возвышаю­щимися сосочками, на поверхности которых имеются плотно сидящие корки. В окружности инфильтрата появляется бурая кайма. В даль­нейшем очаг поражения приобретает округлую или серпигинозную форму, центральная часть его западает и изъязвляется вследствие вскрытия мелких подлежащих абсцессов, в результате чего образу­ется небольшая язва, покрытая плотной коркой и окруженная про­должающими увеличиваться папилломатозными разрастаниями, по­является болезненность при пальпации. Довольно часто процесс осложняется лимфангитом, который в некоторых случаях сопровож­дается явлениями генерализации туберкулезной инфекции.