ВОЗБУДИТЕЛЬ ТУБЕРКУЛЕЗА, СТРОЕНИЕ, ИЗМЕНЧИВОСТЬ МИКОБАКТЕРИЙ ТУБЕРКУЛЕЗА 34 страница

Профилактика в очагах туберкулезной инфекции включает боль­шой комплекс профилактических мероприятий, содержание и мас­штабы которых определяются конкретной ситуацией в очаге. Очагом туберкулезной инфекции принято считать жилище больного с за­разными формами туберкулеза, представляющего эпидемиологиче­скую опасность для окружающих, прежде всего для его семьи (квар­тира, дом и др.). В последнее время понятие об очаге туберкулезной инфекции расширилось. Очагом туберкулезной инфекции можно считать небольшие поселки со значительным поражением населения в условиях эндемической вспышки, молочно-товарные фермы, в которых содержится больной туберкулезом крупный рогатый скот. К очагам могут быть отнесены небольшие коллективы — команда судов, учебные группы, лица, живущие в общежитии или комнате в общежитии, воинские или другие закрытые коллективы, находя­щиеся в одном помещении (учебные классы, казармы и т. д.) в условиях эндемической вспышки туберкулеза.

Большое внимание необходимо уделять профилактическим мерам в очагах туберкулезной инфекции, конечно, с учетом характера контакта, степени заразности больного, а также степени восприим­чивости к туберкулезу лиц, находившихся в контакте. Профилак­тические меры по отношению к лицам, контактировавшим с боль­ным, являются частью комплекса мероприятий, проводящихся в очаге.

С точки зрения эпидемической опасности все очаги туберкулезной инфекции делят на три группы:

1) наиболее опасные, в которых имеются больной, выделяющий большое количество микобактерии туберкулеза, определяемое с по­мощью микроскопии или посева (при росте более 20 колоний), или дети и подростки, а также отмечаются неблагоприятные жилищные условия;

2) менее опасные, когда больной выделяет микобактерии, выяв­ляемые только методом посева при росте менее 20 колоний, а также при наличии детей и подростков, плохих жилищных условий;

3) «условные» — при прекращении выделения больным мико­бактерии под влиянием лечения, но до истечения 2 лет, в течение которых больной, выделявший микобактерии, считается бактерио-выделителем.

Комплекс профилактических мер проводят во всех очагах, но в первую очередь в наиболее опасных для заражения окружающих. Первоочередным мероприятием является госпитализация больного, что позволяет не только изолировать его от окружающих, но и применить эффективные методы лечения, добиться прекращения выделения микобактерии и излечения подавляющего большинства больных. Этому способствуют длительное лечение, выплата пособия в связи с временной потерей трудоспособности в течение всего периода лечения (10 мес и больше). После лечения в стационаре больных и выздоравливающих направляют в санатории (бесплатно),

в том числе для климатического лечения. При заразных формах заболевания больных вместе с семьей переселяют из общежития и густонаселенных квартир вне очереди (в течение года).

Лица, находившиеся в контакте с больными, наблюдаются в противотуберкулезном диспансере по IV группе диспансерного учета. Им проводят химиопрофилактику, при необходимости — вакцина­цию или ревакцинацию БЦЖ, если при обследовании обнаружи­вается отрицательная туберкулиновая реакция. Под контролем дис­пансера осуществляют текущую дезинфекцию, необходимые гигие­нические мероприятия, а при госпитализации больного, направлении его в санаторий и в случае смерти санэпидстанция проводит за­ключительную дезинфекцию жилища и вещей больного.

Следует подчеркнуть, что при выявлении очага туберкулезной инфекции составляется план его оздоровления, в который вносят указанные выше мероприятия. Если в результате лечения больной выздоравливает, то после выполнения плана оздоровления очаг по степени эпидемической опасности относят к 3-й категории. Совер­шенно другая ситуация создается, если в очаге сохраняется источник или источники распространения туберкулезной инфекции. В этом случае очаг сохраняется, и степень его опасности определяется конкретными обстоятельствами. В этом случае устанавливают дли­тельное наблюдение за очагом и осуществляют профилактические мероприятия, предусмотренные планом.

ГЛАВА 12

ОРГАНИЗАЦИЯ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНОЙ

РАБОТЫ

После открытия Р. Кохом в 1882 г. возбудителя туберкулеза была создана научная основа для разработки методов его профи­лактики, диагностики, а впоследствии и лечения. Потребность в этом была обусловлена необходимостью создать систему мер борьбы с туберкулезом в связи с его широким распространением в странах Европы и Северной Америки, особенно среди беднейших слоев населения. В эпоху развития капитализма и притока разорившихся крестьян в города на заводы, фабрики, шахты тяжелый труд, крайне неблагоприятные бытовые условия, скученность создавали предпо­сылки к заражению туберкулезом больших групп населения и даль­нейшему его распространению. Именно в этот период туберкулез получил название «пролетарская болезнь», хотя, конечно, случаи заболевания туберкулезом отмечались не только среди рабочих, но и среди других слоев населения. В России, которая позже других стран Европы вступила на путь капиталистического развития, к концу XIX столетия туберкулез получил очень широкое распрост­ранение, особенно высокая заболеваемость им была в Петербурге, Москве, Одессе и других крупных городах. Несмотря на это, госу­дарственные мероприятия по борьбе с этим заболеванием не про­водили, поэтому в разных городах России по инициативе передовой общественности стали возникать местные общества по борьбе с туберкулезом.

Улучшение условий труда и быта, введение социального стра­хования, развитие сети больниц, противотуберкулезных диспансе­ров, санаториев, организация научно-исследовательских учрежде­ний, подготовка врачей-фтизиатров, широкое участие в борьбе с туберкулезом общественности привели к созданию условий для сни­жения заболеваемости и смертности от туберкулеза.

15 августа 1918 г. по инициативе Н. А. Семашко при Народном Комиссариате здравоохранения РСФСР была создана Центральная комиссия по борьбе с эпидемическими болезнями, а в последующем организована секция по борьбе с туберкулезом. Для изучения про­блемы туберкулеза, разработки организационных форм борьбы с ним, методов диагностики, лечения и профилактики были созданы специализированные научно-исследовательские институты. Первый такой институт был открыт в Москве в 1918 г. (в настоящее время Московский научно-исследовательский институт туберкулеза МЗ РФР), в 1921 г. создан Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза, а затем были организованы институты в Ленинграде, Харькове, Киеве и других городах страны.

Если первым принципом борьбы с туберкулезом в нашей стране является ее государственный характер, то вторым принципом*, оп­ределяющим направление работы противотуберкулезных учрежде­ний, может быть назван лечебно-профилактический. Третий, не менее важный принцип — организация противотуберкулезной ра­боты силами специализированных противотуберкулезных учрежде­ний и широкое участие в этой работе всех лечебно-профилактиче­ских учреждений под руководством и при полной ответственности органов здравоохранения. Эти основные принципы борьбы с тубер­кулезом сохраняют свое значение до настоящего времени. Именно они послужили основой диспансерного метода, сущность которого состоит в гармоничном сочетании лечебно-диагностической работы среди больных и профилактической — среди различных групп на­селения.

Организация противотуберкулезных диспансеров, больниц и са­наториев в нашей стране была одним из наиболее важных на­правлений в создании материально-технической базы для борьбы с туберкулезом. Не менее важной задачей была разработка ор­ганизационных принципов этой борьбы, методологии и форм ос­новных противотуберкулезных мероприятий, в частности диспан­серного наблюдения за специально отобранными контингентами населения и больными туберкулезом. Эти вопросы были основной темой дискуссии на III съезде фтизиатров, состоявшемся в 1926 г. Основополагающими работами, послужившими научной базой для развития теории и практики борьбы с туберкулезом, явились исследования 3. П. Соловьева, Е. Г. Мунблита, С. М. Швайцера, а в последующие годы — С. В. Массино, С. Е. Незлина, М. И. Ойфе-баха, Н. С Морозовского, Н. Г. Авгушевича. Диспансерный метод работы, составляющий основу борьбы с туберкулезом, непрерывно совершенствовался, это направление сохраняет свое значение и в настоящее время.

Изменившаяся в последние годы эпидемическая обстановка в отношении туберкулеза, характеризующаяся уменьшением числа больных, снижением заболеваемости и смертности, позволила сфор­мулировать основные направления борьбы с туберкулезом и содер­жание противотуберкулезных мероприятий в настоящий период. Их главная цель — дальнейшее снижение заболеваемости туберкулезом, что может быть осуществлено только путем проведения комплекса противотуберкулезных мероприятий применительно к конкретным условиям на каждой территории по разработанной программе, ко­торую обычно называют комплексным планом борьбы с туберкуле­зом. Комплексный план составляют на каждый год и на более длительные сроки в соответствии с перспективными планами.

Программа борьбы с туберкулезом включает следуювдие основные разделы: укрепление материально-технической базы, в том числе оснащение лечебных учреждений, обеспечение необходимыми кад­рами и повышение их квалификации, проведение мероприятий, направленных на уменьшение резервуара туберкулезной инфекции и предупреждение ее распространения среди здорового населения, выявление больных туберкулезом и их лечение.

Материально-техническую базу составляют районные, городские, областные и республиканские диспансеры или республиканские ин­ституты туберкулеза, функционирующие по единой программе под руководством органов здравоохранения. В эту систему входят также другие противотуберкулезные учреждения: больницы, санатории, детские учреждения. Противотуберкулезные диспансеры играют ве­дущую роль среди других учреждений, так как именно они плани­руют противотуберкулезные мероприятия и обеспечивают их про­ведение в жизнь в широких масштабах.

В комплексном плане должно быть предусмотрено все необхо­димое для успешной работы противотуберкулезных учреждений, отражены меры по оптимизации работы и постепенному укреплению мелких, малорентабельных больниц и других учреждений. Он также должен включать рекомендации относительно подбора, расстановки медицинских и других кадров, повышения квалификации врачей, медицинских сестер и лаборантов с использованием различных форм проведения занятий (курсы, семинары, декадники, конференции и т. д.).

Противотуберкулезный диспансер (кабинет) является методиче­ским и оперативным центром по организации борьбы с туберкулезом, а также привлечению общемедицинской сети и ее различных служб к планированию и проведению основных противотуберкулезных ме­роприятий. Основными задачами диспансера являются: планирова­ние и организация борьбы с туберкулезом в районе обслуживания, организация и проведение профилактических мероприятий, выяв­ление больных туберкулезом, регистрация и учет всех больных туберкулезом, а также всех лиц, относящихся к группам повышен­ного риска его развития, осуществление диспансерного наблюдения за всеми контингентами, состоящими на учете в диспансере, орга­низация лечения больных туберкулезом, в том числе проведение амбулаторной химиотерапии. Аналогичные функции выполняют про­тивотуберкулезные кабинеты и диспансерные отделения поликлиник в тех местностях, где отсутствуют диспансеры.

В структуре противотуберкулезного диспансера имеются: диспан­серное отделение, стационар, санаторий-профилакторий, лечебно-трудовые мастерские, клинико-диагностическая и бактериологиче­ская лаборатории, рентгеновский, физиотерапевтический, функци­ональной диагностики и другие кабинеты, в областном (республи­канском, краевом) противотуберкулезном диспансере — эндоскопический кабинет. В стационаре областного (республиканского, краевого) дис­пансера могут быть организованы хирургическое и реанимационное отделения.

Противотуберкулезный диспансер областного (республиканского, краевого) подчинения также осуществляет организационно-методи­ческое руководство противотуберкулезными учреждениями и про­ведением противотуберкулезных мероприятий другими лечебно-про­филактическими учреждениями, консультации больных, отбор и направление больных с санатории, экспертизу трудоспособности и направление на ВТЭК, планирование выездов врачей-фтизиатров и других специалистов в другие учреждения, определение потребности в койках, противотуберкулезных препаратах, флюорографической и рентгеновской пленке, а также совместно с СЭС — в вакцине

БЦЖ и туберкулине, систематический контроль за расходом и хранением химиопрепаратов в подведомственных учреждениях, про­ведение занятий для подготовки специалистов по туберкулезу, сбор и анализ материалов по эпидемиологии туберкулеза, пропаганду передового опыта.

Противотуберкулезные диспансеры районного и городского под­чинения выполняют свои задачи в районе обслуживания. Лечебно-профилактические учреждения общего профиля должны участвовать в таких мероприятиях, как выявление и лечение больных туберку­лезом, проведение профилактических мероприятий. Накопленный опыт свидетельствует о том, что успешное осуществление основных противотуберкулезных мероприятий без активного участия специ­алистов общемедицинской сети невозможно.

Противотуберкулезный диспансер — не только организационно-методический центр по борьбе с туберкулезом. Он должен быть высококвалифицированным диагностическим и лечебным учрежде­нием, в котором больному можно было бы провести необходимые исследования, а также применить основные виды лечения больных в стационаре диспансера и амбулаторных больных, а также лиц, направленных на обследование по поводу имеющейся у них легочной патологии. Высококвалифицированная диагностическая и лечебная помощь в настоящее время может быть оказана в достаточно крупных учреждениях, хорошо укомплектованных кадрами (фтизиатр, рен­тгенолог, бронхолог, бактериолог и другие специалисты) и осна­щенных необходимым оборудованием и аппаратурой. Больным, на­блюдающимся в противотуберкулезных кабинетах и диспансерах, недостаточно оснащенных, необходимые исследования могут быть проведены в областных противотуберкулезных диспансерах, а также в специально выделенных для этой цели городских и районных диспансерах, выполняющих функции консультативного лечебно-ди­агностического центра для больных из прикрепленных районов. Стационары таких учреждений осуществляют госпитализацию боль­ных из этих районов.

Лечение больных туберкулезом проводят в основном в специа­лизированных больницах и отделениях многопрофильных больниц, а также в стационарах диспансеров. В противотуберкулезных сана­ториях наряду с диагностической и лечебной помощью больным осуществляют климатотерапию, в том числе в благоприятных кли­матических зонах Южного берега Крыма, горной местности, лесо­степной зоне и др. Основной задачей санаториев является медицин­ская и трудовая реабилитация больных туберкулезом.

Научно-исследовательские институты туберкулеза — республи­канские и центральный — проводят научно-исследовательскую ра­боту, в том числе научно-методические разработки организационных принципов борьбы с туберкулезом.

Весь комплекс противотуберкулезных мероприятий, в том числе клинико-диагностическая работа и лечение, должен осуществляться в условиях непрерывного эпидемиологического контроля. Туберкулез относится к контролируемым, т. е. управляемым, инфекционным заболеваниям, поэтому противотуберкулезные диспансеры могут в полной мере использовать методику эпидемиологического контроля с современными критериями оценки эффективности как отдельных методов и организационых форм, так и в целом борьбы с туберку­лезом, определения тенденций в динамике его распространенности среди населения и прогнозирования на будущее.

Оценку эффективности всех противотуберкулезных мероприятий должны осуществлять в диспансерных учреждениях в первую очередь по динамике эпидемиологических показателей, поэтому в работе противотуберкулезного диспансера большое значение имеет пра­вильное ведение учетно-отчетной документации, системы учета дис­пансерных контингентов и отчетности. Учет больных туберкулезом и всех контингентов диспансера проводят по группам диспансерного наблюдения, что обеспечивает дифференцированный подход к раз­личным контингентам: больным, выздоравливающим, излеченным от туберкулеза, находящимся в контакте с больными и т. д.

Диспансерное наблюдение за контингентами противотуберкулез­ного диспансера осуществляют в соответствии с методическими ука­заниями по группировке этих контингентов. Контингенты взрослых, подлежащих учету в диспансере, подразделяют на следующие группы:

0 (нулевая) — лица с туберкулезом сомнительной активности;

1 — больные активным туберкулезом органов дыхания, которых

делят на две подгруппы: А — впервые выявленные, Б — с хроническим процессом, развившимся вследствие неэффек­тивности лечения. В обеих подгруппах выделяют больных, выделяющих и не выделяющих микобактерии туберкулеза;

II — больные с затухающим активным туберкулезом, которым

необходимо провести курсы противорецидивной химиотера­пии;

III — лица с клинически излеченным туберкулезом органов ды-

хания;

IV — лица, находящиеся в контакте с больными, выделяющими

микобактерии туберкулеза, или больными туберкулезом сель­скохозяйственными животными;

V — больные внелегочным туберкулезом и излеченные от него,

которых делят на четыре подгруппы: А — больные активным внелегочным туберкулезом, Б — затихающий внелегочный туберкулез, В — неактивный внелегочный туберкулез, Г — лица, излеченные от внелегочного туберкулеза, у которых наблюдаются выраженные остаточные явления;

VI (только для детей) — инфицированные туберкулезом (ви-
ражные), а также не привитые БЦЖ в период новорожден-
ное™ и дети с поствакцинальными осложнениями;

VII — лица с остаточными изменениями после излеченного (в том

числе спонтанно) туберкулеза органов дыхания с повышен­ным риском реактивации. В эту группу включают только лиц с выраженными остаточными изменениями, которых де­лят на две подгруппы:

А — лечившиеся от туберкулеза и переведенные из

III подгруппы, Б — переведенные из нулевой группы, выявленные при

профосмотрах и медицинском обследовании других

видов.

Принцип диспансерного наблюдения заключается в периодиче­ском обследовании и применении при наличии показаний различных методов лечения, оздоровления и трудоустройства. Периодичность обследования определяется состоянием здоровья и группой диспан­серного наблюдения:

О — не менее 1 раза в месяц,

IA — не менее 1 раза в месяц,

1Б — при лечении — 1 раз в месяц, при ремиссии — 1 раз в 3—6 мес,

II — 1 раз в 3—6 мес (при проведении превентивной химиоте­рапии по показаниям),

III — 1 раз в 6 мес,

IV — 1 раз в 6 мес,

V — по показаниям,

VI — по показаниям,

VII — 1 раз в год (при наличии сопутствующих заболеваний

внутренних органов по показаниям).

Для проведения периодических исследований больных и лиц, подлежащих обследованию, приглашают в противотуберкулезный диспансер или посещают их на дому.

В случае необходимости больных и лиц, подлежащих обследо­ванию, направляют на консультацию и для выполнения показанных исследований в областной (республиканский, краевой) противоту­беркулезный диспансер. Длительность наблюдения в каждой группе диспансерного учета зависит от динамики туберкулезного процесса: О — 6 мес, IA — 12—24 мес с дальнейшим переводом в случае неэффективности лечения во II или 1Б группу, II — до 2 лет, III — 3 года, после чего переводят в VII группу, IV — в течение всего времени контакта, V — не менее 12 мес, VI — 12 мес, VII — пожизненно при наличии отягчающих факторов, сопутствующих заболеваний, остальные — 10 лет.

Перевод из одной группы диспансерного наблюдения в другую осуществляет комиссия по данным, отражающим динамику тубер­кулезного процесса, не чаще 1 раза в год, руководствуясь указан­ными выше примерными сроками.

В каждом противотуберкулезном диспансере на все контингенты, за которыми ведется диспансерное наблюдение, имеются учетные формы, в которых регистрируют данные о состоянии здоровья, из­менение диагноза, группу диспансерного учета, результаты лечения и т. д.

Накопленный в течение последних лет опыт позволил заменить существовавшую ранее карту диспансерного наблюдения, с помощью которой ведется учет всех диспансерных контингентов. Новая карта (форма У-30-4) расширена, содержит данные о динамике туберку­лезного процесса, проведенном лечении, его эффективности, т. е. все, что врач должен знать о больном. В ней фиксируют все сведения, необходимые для составления годового отчета.

Для того чтобы обеспечить дальнейшее снижение заболеваемо­сти туберкулезом и разработать наиболее рациональные формы и методы борьбы с ним, были созданы экспериментальные базы на 8 территориях страны. За годы работы на этих базах были раз­работаны и внедрены в практику следующие мероприятия, на­правленные на совершенствование противотуберкулезной помощи в стране.

1. Создана методика раннего выявления туберкулеза путем про-
ведения повторных сплошных флюорографических осмотров насе-
ления, результаты которых заносят в картотеку. Установлено, что
осуществление таких осмотров возможно только при введении
картотечного учета, причем картотеки должны быть созданы до
начала осмотра по территориальному принципу, по врачебным
участкам.

Об эффективности предложенной методики организации раннего выявления туберкулеза свидетельствует в первую очередь значи­тельное уменьшение (до единичных случаев) выявления больных фиброзно-кавернозным и активным туберкулезом, особенно при про­филактических осмотрах, а также снижение заболеваемости послед­ним.

На экспериментальных базах удалось добитья повышения рен­табельности флюорографических исследований благодаря выявлению всех болезней органов дыхания.

2. Предложена методика централизации бактериологической
службы, обеспечивающая максимальную унификацию используемых
методов исследования.

Благодаря совершенствованию клинической, рентгенологической и бактериологической диагностики значительно возросла частота бактериологической верификации диагноза впервые выявленного ту­беркулеза.

3. Разработан и внедрен в практику противотуберкулезных уч-
реждений централизованный контроль областного (республикан-
ского, краевого) диспансера за проведением основных противоту-
беркулезных мероприятий. Введение централизованного контроля
обеспечивает унификацию диагностических установок на террито-
рии, контроль за организацией и эффективностью лечения впервые
выявленных больных позволяет управлять процессом лечения.
Централизованный контроль в сочетании с рациональным исполь-
зованием коечного фонда и применением современных схем кон-
тролируемой химиотерапии на стационарном и амбулаторном эта-
пах позволил значительно повысить эффективность лечения.

Централизованный контроль осуществляют путем повторной кол­легиальной оценки результатов обследования больного и его лечения с целью своевременного внесения коррективов в проводимое лечение. Суть этого мероприятия заключается в том, что наиболее квали­фицированные специалисты областного противотуберкулезного дис­пансера проводят контроль за правильностью диагнозов, установ­ленных всем вновь выявленным больным в области, а также пери­одический пересмотр контингентов противотуберкулезных учрежде­ний. Благодаря этому более чем в 2 раза уменьшилось количество диагностических ошибок, особенно при определении активности ту­беркулезного процесса.

Централизованный пересмотр контингентов больных туберкуле­зом позволил оценить качество проводимого лечния, уточнить ди­агноз и группу диспансерного учета, более правильно перераспре­делить контингенты больных по группам наблюдения в соответствии с утвержденной группировкой диспансерных контингентов.

Организация централизованного контроля в сочетании с раци­ональным использованием коечного фонда и применением более совершенных схем химиотерапии на больничном и амбулаторном этапах лечения позволила повысить эффективность лечения и добиться закрытия каверн у 86% и прекращения бактериовыде­ления у 96% впервые выявленных больных. Использование ри­фампицина и этамбутола привело к прекращению бактериовыде­ления у 60% повторно леченных больных. Подтверждена целесо­образность уменьшения продолжительности больнично-санаторного лечения больных с малыми формами туберкулеза до 2—3 мес с последующим контролируемым амбулаторным лечением, в том числе интермиттирующей химиотерапией. Основой для централи­зованного контроля является имеющаяся в областном (республи­канском) противотуберкулезном диспансере дублирующая карто­тека на некоторые контингенты больных туберкулезом (впервые выявленные, нулевая группа учета, больные с хроническими фор­мами и др.). Картотека состоит из дубликатов карт учета дис­пансерных контингентов, находящихся в районных и городских противотуберкулезных диспансерах.

4. Расширена работа по дифференциальной диагностике тубер­кулеза и других болезней органов дыхания, что обеспечило более рациональное использование коек в отделениях дифференциальной диагностики.

Опыт работы на экспериментальных базах по созданию рацио­нальной системы оказания пульмонологической помощи населению специалистами противотуберкулезных учреждений свидетельствует о том, что в современной эпидемиологической ситуации на терри­ториях, где отмечаются низкие заболеваемость, болезненность и смертность от туберкулеза, фтизиатры могут включиться в оказание пульмонологической помощи определенным группам больных с хро­ническими болезнями органов дыхания.

Оценивая результаты проведенной работы и динамику эпидеми­ологических показателей, следует отметить, что на эксперименталь­ных территориях удалось добиться существенного улучшения эпи­демической обстановки по туберкулезу.

В различных регионах страны существуют социальные, демо­графические, климатогеографические и, наконец, «чисто» террито­риальные особенности, которые определяют специфические черты

работы противотуберкулезных диспансеров. В последнее время боль­шое распространение получила практика использования экспедици­онных выездных бригад для проведения как отдельных противоту­беркулезных меропиятий (туберкулинодиагностика, ревакцинация, флюорография и дообследование и др.), так и всей лечебно-профи­лактической работы. Все шире используют опыт работы комплексных бригад при проведении массовых обследований с участием фтизиатра. Методика централизованного контроля за качеством диагностики и лечения, централизованной организации бактериологических иссле­дований позволяет планировать целенаправленные выезды и про­водить с их помощью противотуберкулезные мероприятия по заранее разработанной программе.

ГЛАВА 13

ВНЕЛЕГОЧНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ

13Л. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ, ЛЕЧЕНИЯ И НАБЛЮДЕНИЯ ЗА БОЛЬНЫМИ

В комплексе мероприятий, проводимых с целью совершенство­вания и повышения качества противотуберкулезной помощи насе­лению, важное место занимает решение проблем, связанных со своевременным выявлением, диагностикой и лечением внелегочного туберкулеза. В течение длительного времени диагностика и лечение туберкулеза почти всех внелегочных локализаций, за исключением костно-суставного, находились в ведении специалистов соответству­ющего профиля общей лечебной сети. Сравнительно недавно, в 1968 г., в структуре областных краевых и республиканских проти­вотуберкулезных диспансеров появились отделения внелегочного ту­беркулеза. Таким образом была создана широкая сеть специализи­рованных служб по борьбе с внелегочным туберкулезом, что в дальнейшем привело к положительной динамике показателей забо­леваемости и болезненности [Васильев А. В., Петров И. Н., 1987]. Вместе с тем и в настоящее время еще сохраняется много нерешенных проблем, что связано с медленной разработкой и внедрением в практику эффективных методов ранней диагностики и восстанови­тельного хирургического лечения больных внелегочным туберкуле­зом, а также недостаточным вниманием к организационным вопро­сам, что справедливо отмечается в приказе МЗ СССР от 05.07.88 «О совершенствовании противотуберкулезной помощи в стране». До сих пор у значительной части впервые выявленных больных диаг­ностируют распространенные, запущенные и осложненные клини­ческие формы внелегочного туберкулеза, нередко приводящего к потере трудоспособности.

Одна из важных причин запоздалого выявления больных — это то, что еще в период обучения студенты медицинских институтов не получают практически никакой информации о внелегочном ту­беркулезе, в частности о методах его диагностики. В дальнейшем как следствие обнаруживается крайне недостаточная осведомлен­ность врачей общей лечебной сети об этой патологии, а без их активного участия невозможно организовать профилактические ос­мотры и своевременное выявление заболевания специалистами про­тивотуберкулезных диспансеров.

В структуре заболеваемости внелегочным туберкулезом преоб­ладает мочеполовой туберкулез. Распространенность туберкулеза других локализаций в различных регионах неодинакова.

В связи с известными диагностическими и организационными проблемами у многих больных внелегочным туберкулезом он оста­ется невыявленным, поэтому можно полагать, что реально сущест­вующее число больных на порядок больше, чем зарегистрировано в противотуберкулезных диспансерах.