ВОЗБУДИТЕЛЬ ТУБЕРКУЛЕЗА, СТРОЕНИЕ, ИЗМЕНЧИВОСТЬ МИКОБАКТЕРИЙ ТУБЕРКУЛЕЗА 33 страница

дицинских, так и социальных. К медицинским факторам относится характеристика туберкулезного процесса с учетом формы и фазы, локализации, распространенности и особенностей течения туберку­лезного процесса, нарушений функций всего организма и поражен­ного туберкулезом органа, эффективности проводимого лечения, особенно специфической химиотерапии, клинического прогноза.

Основными социальными факторами являются профессия, обра­зование, квалификация, производственный опыт больного, характер и условия выполнения работы по основной профессии, а также возраст больного, условия, в которых он живет, и материальное обеспечение. Большое значение имеет трудовой прогноз, который определяется как клиническими, так и социальными факторами, поэтому врачи ВТЭК должны иметь определенные знания об от­дельных видах производств. Конкретные сведения о характере и условиях труда врачи-эксперты получают при опросе больного, а также из присланной по запросу ВТЭК (в случае необходимости) производственной характеристики, заполненной по определенной форме в учреждении.

Нередко инвалидность устанавливают больным, не имеющим права на получение оплачиваемого больничного листа, с целью получения социального пособия. К ним относятся лица, временно не работающие в период выявления заболевания (уволенные из рядов Российской Армии, при смене работы, прибывшие из мест заключения).

Среди больных, находящихся под наблюдением в противотубер­кулезных диспансерах, удельный вес инвалидов вследствие тубер­кулеза небольшой — в среднем около 8%, из них 19,3% среди больных активным туберкулезом (I—И, Va, б группы учета) и 16,2% среди излеченных от этого заболевания (III—Vila, б, Vb группы).

В структуре первичной инвалидности вследствие туберкулеза как среди рабочих и служащих, так и среди колхозников высокий удель­ный вес (в среднем 75—80%) инвалидов I—II групп, т. е. больных, полностью утративших трудоспособность. Такая же закономерность выявлена и при изучении структуры инвалидности среди всего кон­тингента инвалидов, состоящих на учете в противотуберкулезных учреждениях. Это оказывает влияние на процессы восстановления трудоспособности больных туберкулезом, нередко являясь тормозя­щим фактором.

ГЛАВА 11

ПРОФИЛАКТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА

Профилактика туберкулеза на всех этапах борьбы с туберкулезом была одним из основных противотуберкулезных мероприятий. В за­висимости от объекта профилактических мер и масштабов их можно разделить на три большие группы.

1. Мероприятия, проводимые среди всего населения (вакцинация и ревакцинация БЦЖ, санитарные меры по ограждению наиболее угрожаемых контингентов от инфекции и суперинфекции).

2. Мероприятия, осуществляемые в группах населения с повы­шенным риском развития туберкулеза (учет и диспансерное наблю­дение, оздоровление, химиопрофилактика).

3. Меры, предпринимаемые в очагах инфекции (оздоровление очага, дезинфекция, изоляция больного, наблюдение за контактами, химиопрофилактика).

Следует подчеркнуть, что для проведения профилактических мероприятий, в том числе санитарной и специфической профилак­тики, требуются четко разработанные организационные формы, и в случае игнорирования этого положения профилактические меры могут оказаться неэффективными.

Все профилактические мероприятия должны осуществляться с учетом величины резервуара инфекции и возможных путей ее пе­редачи. Основным резервуаром инфекции являются больные тубер­кулезом, на ряде территорий нельзя сбрасывать со счета больной туберкулезом крупный рогатый скот, другие животные представляют меньшую эпидемическую опасность.

Конкретные профилактические меры по каждому из трех главных направлений нужно вносить в ежегодный план противотуберкулез­ной работы. Это необходимо в связи с тем, что в проведении профилактических мероприятий и обеспечении их выполнения уча­ствуют не только медицинские работники, но и руководители тру­довых коллективов, административных и других органов.

ПЛ. ВАКЦИНАЦИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ И РЕВАКЦИНАЦИЯ БЦЖ

При разработке и внедрении в практику вакцинации и ревак­цинации большую роль сыграли исследования, проведенные Б. Л. Ях-нисом (1927), М.П. Похитоновой (1931), Е. П. Шурыгиной (1933), А. В. Цимблер (1939), А. И. Кудрявцевой и соавт. (1945), Р. А. Каме-нецкой (1948). Вакцинацию новорожденных как в городах, так и в сельской местности начали широко применять с 1954 г.

Накопленный опыт массовой вакцинации, проводившейся сна­чала энтеральным методом, а затем накожным и внутрикожным, был отражен в монографиях А. А. Ефимовой (1968) и Л. А. Митин­ской (1975). Эффективность внутрикожной вакцинации и ревакци­нации достигает 80% при точном соблюдении методики выполнения вакцинации и использовании высококачественной вакцины БЦЖ.

В нашей стране в родильных домах проводят обязательную вак­цинацию БЦЖ всех новорожденных, кроме тех, у кого имеются противопоказания. Вакцинацию осуществляет специально обучен­ный средний медицинский персонал, имеющий соответствующее удостоверение. Вакцинируют здоровых новорожденных на 4—7-й день жизни.

Противопоказаниями к вакцинации являются: недостаточная мас­са тела при рождении — менее 2000 г, внутриутробная инфекция, гнойно-септические заболевания, гемолитическая болезнь новорож­денных (формы средней тяжести и тяжелая), тяжелая родовая травма с неврологическими симптомами, генерализованные кожные прояв­ления, острые заболевания, генерализованная инфекция БЦЖ, вы­явленная у других детей в семье.

Вакцинацию новорожденных с массой тела 2000 г проводят вак­циной БЦЖ-М в родильном доме в те же сроки, недоношенных и родившихся с низкой массой тела — в отделениях выхаживания недоношенных новорожденных по достижении массы тела 2300 г перед выпиской из стационара.

Дети, не вакцинированные против туберкулеза в родильном доме, должны быть привиты вакциной БЦЖ-М в течение 1—6 мес жизни после выздоровления. Детям в возрасте 2 мес и старше перед вакцинацией производят туберкулиновую пробу и прививки делают только при ее отрицательных результатах.

Вакцина БЦЖ (BCG) была получена Calmette и Guerin в 1919 г. в результате многократных пассажей Mycobacterium bovis, изоли­рованных в 1902 г. во Франции Nocard. Вакцина не вызывает у человека прогрессирующего туберкулеза, но способствует развитию приобретенного иммунитета.

Вакцина БЦЖ — живая вакцина, и ее протективный эффект зависит от достаточного количества живых микобактерии, которые размножаются в организме привитого человека. При выраженном иммунодефиците может развиться генерализованная инфекция БЦЖ с различными проявлениями болезни, но это встречается очень редко.

Таким образом, препарат представляет собой лиофилизированные живые микобактерии штамма БЦЖ-1, имеющие вид высушенной массы белого цвета. Одна ампула содержит 1ұ0,01 мг вакцины БЦЖ, т. е. 20 доз по 0,05 мг.

Препарат вакцины БЦЖ-М — это также живые лиофилизиро­ванные микобактерии штамма БЦЖ-1, но в 1 ампуле содержится 0,5ұ0,01 мг вакцины, что составляет 20 доз по 0,025 мг. Для поддержания жизнеспособности микобактерии вакцину необходимо хранить в холодильнике при температуре не выше +4°С, срок год­ности 1 год.

Для осуществления вакцинации необходимо сухую вакцину раз­вести изотоническим (0,9%) раствором натрия хлорида. В ампулу с вакциной вводят 2 мл этого раствора, что позволяет получить в объеме 0,1 мл раствора дозу вакцины БЦЖ 0,05 мг. Разведенная вакцина сразу же должна быть использована по назначению.

В исключительных случаях разведенную вакцину можно использо­вать в течение 2—3 ч при условии строгого соблюдения стерильности и защиты от солнечного или дневного света. Вакцину БЦЖ вводят внутрикожно в дозе ОД мл в область плеча на границе верхней и средней третей, при этом образуется папула диаметром 5—6 мм, которая через 15—20 мин исчезает. Спустя 4—6 нед у ребенка в месте введения вакцины появляется прививочная реакция в виде инфильтрата диаметром 5—10 мм с небольшим узелком в центре, покрытого корочкой; у некоторых привитых образуется пустула с последующим некрозом и незначительным серозным отделяемым. В течение 2—4 мес происходит постепенная инволюция пустулы с образованием рубца округлой формы диаметром 2—10 мм. Ослож­нения после вакцинации БЦЖ отмечаются сравнительно редко (0,02% случаев). К ним относятся: образование подкожных холодных абсцессов при попадании вакцины под кожу и язв величиной 10 мм и более, лимфадениты региональных лимфатических узлов (подмышечные, шейные, над- и подключичные), келлоидные рубцы. При возникновении осложнений требуется специальное лечение, которое, как правило, позволяет добиться их ликвидации.

Иммунитет, приобретенный после вакцинации, развивается в течение 6—8 нед, в этот же период появляется поствакцинальная сенсибилизация к туберкулину, проявляющаяся положительной ту­беркулиновой реакцией. Наличие поствакцинального рубчика и по­ложительная туберкулиновая реакция у привитых свидетельствуют о технически правильно выполненной вакцинации. Протективный эффект противотуберкулезной вакцинации — 80%, т. е. из каждых 100 привитых у 80 локальные проявления туберкулеза при зара­жении не развиваются.

Протективный эффект после вакцинации сохраняется в среднем в течение 10 лет, поэтому в нашей стране принято, кроме вакци­нации новорожденных, проводить ревакцинацию детей и подростков.

Первую ревакцинацию проводят в возрасте 6—7 лет (учащиеся 1-го класса школы), вторую — в возрасте 11—12 лет (учащиеся 5-го класса), третью ревакцинацию — в возрасте 16—17 лет (уча­щиеся перед окончанием школы).

На территориях, на которых практически ликвидирована забо­леваемость туберкулезом детей, при наличии специального приказа местных органов здравоохранения разрешается осуществлять только две ревакцинации: первую — детям в возрасте 7 лет (учащиеся 1—2-го класса), вторую — в возрасте 14—15 лет (учащиеся 8-го класса).

Ревакцинацию проводят также взрослым лицам до 30 лет. Чаще всего это удается в организованных коллективах: студенты высших учебных заведений, допризывники и призванные на службу в во­оруженных силах, внутренних войсках, милиции, рабочие крупных заводов и т. д. Перед ревакцинацией осуществляют туберкулиноди-агностику — внутрикожный туберкулиновый тест (реакция Манту) с 2 ТЕ — ППД-Л. Ревакцинацию производят только лицам, у которых получены отрицательные результаты туберкулиновой ре­акции. В сложной эпидемической обстановке, при наличии большого резервуара инфекции и высокой заболеваемости ревакцинация воз­можна при сомнительных результатах туберкулиновой пробы и даже без предварительной туберкулинодиагностики — «прямая» ревак­цинация.

Противопоказаниями к ревакцинации БЦЖ являются: инфици­рование или туберкулез в прошлом, положительная реакция Манту с 2 ТЕ ППД-Л, осложненные реакции на предыдущее введение вакцины БЦЖ, острые заболевания, в том числе инфекционные, аллергические болезни (кожные и респираторные), злокачественные болезни крови и новообразования, иммунодефицитные состояния, лечение иммунодепрессантами, беременность (все сроки).

Организация вакцинации новорожденных и ревакцинации явля­ется одной из основных задач противотуберкулезного диспансера и связана с планированием всего комплекса мероприятий, подготовкой медицинского персонала и обеспечением необходимым инструмен­тарием, вакциной, туберкулином и т. д.

При планировании вакцинации следует предусмотреть вакцина­цию 96—97% новорожденных благодаря рациональному использо­ванию вакцины БЦЖ и БЦЖ-М. На ряде территорий вакцинацию новорожденных проводят только вакциной БЦЖ-М.

Ревакцинация требует тщательной организационной подготовки, так как она включает проведение массовой туберкулинодиагностики, регистрацию результатов туберкулиновых реакций через 48 ч после туберкулиновой пробы, отбор контингентов для ревакцинации и ее проведение. Этот комплекс мероприятий целесообразнее проводить силами специально подготовленных бригад, состоящих из средних медицинских работников детских городских, городских и централь­ных районных поликлиник. В состав бригады должны входить не менее двух медицинских сестер, регистратор и другой дополнитель­ный персонал; как правило, в состав бригады включают медицин­ского работника учреждения, в котором проводят ревакцинацию. Если вакцинацию новорожденных осуществляют постоянно в ро­дильных домах, то бригады по ревакцинации работают по заранее составленному плану-графику, в котором указано время выхода в каждый конкретный детский и подростковый коллектив.

За полный охват контингентов, которым необходимо сделать противотуберкулезные прививки, качество и эффективность проти­вотуберкулезной вакцинации и ревакцинации детей, подростков и взрослых несут ответственность главные врачи противотуберкулез­ного диспансера, санитарно-эпидемиологической станции, централь­ной и районной поликлиник. Основными документами, которыми необходимо руководствоваться при проведении противотуберкулез­ных прививок, являются «Инструкция по применению вакцины туберкулезной (БЦЖ) сухой для внутрикожного введения при мас­совой вакцинации и ревакцинации против туберкулеза» (приложение № 6 к приказу Минздрава СССР от 5.07.1988 г.) и аналогичная инструкция по применению вакцины туберкулезной БЦЖ-М (при­ложение № 7 к тому же приказу).

Одним из основных методов специфической профилактики яв­ляется вакцинация БЦЖ. Оценку ее проводят по трем аспектам: а) оперативная — охват вакцинацией и ревакцинацией подлежащих ей лиц; б) техническая — качество вакцины, соблюдение правил ее хранения, правильность техники разведения и выполнения самой инъекции. Именно этими условиями определяется качество вакци­нации [Mokhtati et al., 19701; в) эпидемиологическая — уровень заболеваемости туберкулезом среди вакцинированных.

При определении эффективности вакцинации наиболее точной является эпидемиологическая оценка, однако для этого необходимо проводить специально организованные контролируемые испытания, что требует много времени и специально разработанной программы. В связи с этим для оценки качества противотуберкулезных прививок принято использовать степень выраженности аллергической реакции после вакцинации, а также величину рубчика, образующегося на месте введения вакцины [Яблокова Т. Б. и др., 1967; Ефимова А А., 1968; Митинская Л. А., Лебедева Л. В., 1972, и др.].

Изучение этой реакции в различные сроки после прививки сви­детельствует о том, что 73—95% детей положительно реагируют на введение 5 ТЕ ППД-Л [Плотникова М. П., 1971; Гинзбург Е. А. и др., 1974, и др.]. Только И. Г. Урсов и Т. Г. Теньковская (1971) указывают, что преобладающее большинство детей дошкольного возраста в городах через 4—5 лет после прививки не реагируют на пробу Манту и с 1 или 5 ТЕ ППД-Л. Следовательно, уровень поствакцинальной аллергии является одним из основных критериев оценки качества прививки, особенно в первые годы после иммуни­зации БЦЖ.

Е.А.Гинзбургом и соавт. (1972) показано, что интенсивность поствакцинальной аллергии находится в прямой зависимости от интенсивности реакций на месте введения вакцины. В связи с этим по величине образующегося рубца можно предполагать, какой будет интенсивность аллергии. Частота формирования рубцов на месте введения вакцины варьирует от 62 до 98% [Гинзбург Е. А. и др., 1970].

Значительно больше внимания было уделено развитию реакций на месте введения вакцины БЦЖ, которые наблюдаются более чем у 90% привитых против туберкулеза [Ефимова А. А., 1968; Митин­ская Л. А. и др., 1970, и др].

Приведенные наблюдения явились основанием для повсеместной проверки качества противотуберкулезной вакцинации, предусмот­ренной методическими указаниями по организации противотубер­кулезной помощи детям (М., 1974), которая осуществляется путем контроля за состоянием рубца и выраженностью поствакцинальной аллергии.

Hitze (1972) в своем докладе на XXI Международной конферен­ции по туберкулезу, проходившей в Москве в 1971 г., подчеркнул, что результаты проведенных в последние годы эпидемиологических и экспериментальных исследований свидетельствуют о том, что вакцинация БЦЖ является одним из наиболее эффективных ме­роприятий в борьбе с туберкулезом как в развивающихся странах, так и в развитых, в которых распространенность туберкулеза не­высока.

Е. А. Гинзбург и соавт. (1973) при наблюдении за 130 ООО детей, вакцинированных БЦЖ внутрикожным методом, показали, что вакцинация приводит к снижению заболеваемости туберкуле­зом по сравнению с контрольной группой на 58—65%. Аналогич­ные данные получены Р.И.Захаровой (1970), Rozenthal (1964), Andelman (1966), Springett (1966) и др. Frimond-Moller и соавт. (1964) также указывают на значительно выраженный эпидемиче­ский эффект вакцинации БЦЖ и снижение заболеваемости на 56—60% среди вакцинированного населения южных районов Ин­дии.

11.2. МЕРЫ ПО ОГРАЖДЕНИЮ НАИБОЛЕЕ УГРОЖАЕМЫХ КОНТИНГЕНТОВ ОТ БОЛЬНЫХ С ЗАРАЗНЫМИ ФОРМАМИ ТУБЕРКУЛЕЗА И НЕДОПУЩЕНИЮ БОЛЬНЫХ К РАБОТЕ В НЕКОТОРЫХ ПРОФЕССИЯХ

В связи с тем что среди населения имеются отдельные группы и лица с повышенной восприимчивостью к туберкулезной инфекции, эти контингенты по возможности ограждают от больных туберку­лезом. К ним относятся дети и подростки в возрасте до 18 лет. Нельзя также исключить наличие лиц с повышенной восприимчи­востью к туберкулезу среди населения старше 18 лет, поэтому специальной инструкцией утвержден список профессий, к работе по которым не допускаются больные туберкулезом. При развитии туберкулеза у лиц этой профессии они не могут продолжать свою профессиональную деятельность в период болезни, а при некоторых профессиях и после выздоровления («Инструкция о проведении обязательных профилактических медицинских осмотров на тубер­кулез и порядке допуска к работе в некоторых профессиях лиц, больных туберкулезом», утвержденная 27.12.1973 г. и согласованная с Секретариатом ВЦСПС 25.12.1973 г.). В соответствии с этой инструкцией больные с острыми (заразными) формами туберкулеза не допускаются к работе в родильных домах, лечебно-профилакти­ческих и воспитательных учреждениях для детей, школах, оздоро­вительных и спортивных учреждениях для детей и подростков. Таким образом, первая группа профессий связана с работой в раз­личных учреждениях для детей и подростков. Самый многочислен­ный контингент в этой группе — педагоги. Вторая группа — это профессии, связанные с изготовлением пищевых продуктов и их продажей в магазинах, ресторанах, столовых и т. д. Третья группа — работники коммунального хозяйства и общественного транспорта, непосредственно соприкасающиеся с населением: парикмахеры, ра­ботники прачечных, плавательных бассейнов, проводники вагонов на железной дороге, бортпроводники пассажирских самолетов, во­дители легковых такси, обслуживающий персонал гостиниц, детских ателье, водопроводных станций, библиотекари, лица, изготавлива­ющие и продающие детские игрушки, домашние работницы, плав­состав на судах морского и речного флота.

Для практического осуществления мероприятий, предусмотрен­ных инструкцией, требуется тщательно отработанная система. Прежде всего лица, поступающие на работу по перечисленным профессиям, должны проходить медицинский осмотр, при выяв­лении туберкулеза эти лица к работе не допускаются. Ежегодно все работники по указанным в инструкции специальностям также должны проходить медицинский осмотр с обязательной флюоро­графией легких. Медицинские осмотры могут быть организованы по комплексному принципу, когда в течение 1—3 дней проходя­щего обследование осматривают все специалисты, а также проводят все необходимые лабораторные и рентгенологические исследования. Часто такие осмотры осуществляют на хозрасчетной основе и в специально выделенном для этой цели лечебно-профилактическом учреждении. Флюорографию и осмотр фтизиатра можно провести в противотуберкулезном диспансере, а обследование у других спе­циалистов — в соответствующих учреждениях, что занимает боль­ше времени и сопряжено с многократным отрывом обследуемых от работы.

Периодически, в соответствии с графиком работы, фтизиатр проводит проверку выполнения медицинских осмотров во всех учреждениях, предусмотренных инструкцией, находящихся в рай­оне обслуживания. При проверке просматривают журнал, в кото­ром фиксируют данные о проделанной работе, и индивидуальные санитарные книжки каждого работающего, в которых должны быть отмечены даты проведения медицинских осмотров. Следует под­черкнуть большое значение этой работы, особенно в детских уч­реждениях и школах. При выявлении больного туберкулезом среди лиц указанных в инструкции профессий, особенно в детских уч­реждениях, школах и других так называемых закрытых коллек­тивах (учащиеся интернатов, лица, живущие в общежитиях, и т.д.), должен быть проведен комплекс профилактических мероприятий: все лица, контактировавшие с больным туберкулезом, должны быть тщательно обследованы фтизиатром с применением рентгенологи­ческих и лабораторных методов, за ними устанавливают диспан­серное наблюдение в течение 4—6 мес, в случае необходимости всем имевшим контакт с больным или выборочно (по показаниям) проводят химиопрофилактику, а в помещениях — дезинфекцию силами районной дезинфекционной станции. Известны случаи развития эндемических вспышек туберкулеза при контакте с больным в закрытых коллективах (команда морских судов, уча­щиеся гимназий, техникумов, училищ, лица, живущие в обще­житиях, и т.д.). В связи с этим такие молодежные коллективы всегда должны быть в сфере наблюдения медицинского персо­нала, и при возникновении подобных ситуаций необходимо не­медленно привлекать фтизиатра районного противотуберкулез­ного диспансера.

11.3. ПРОФИЛАКТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА СРЕДИ ЛИЦ С ПОВЫШЕННЫМ РИСКОМ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ

К лицам с повышенным риском заболеть туберкулезом относятся здоровые лица, у которых имеются рентгенологические признаки излеченного туберкулеза в виде плотных очаговых изменений с четкими контурами и тяжистого фиброза на ограниченной площади. Иногда их называют остаточными туберкулезными изменениями (ОТИ), Лиц с ОТИ делят на две подгруппы: А — переведенные в VII группу диспансерного учета из III группы в связи с выздоров­лением в результате ранее проведенного лечения; Б — лица, у которых выявлены ОТИ в виде фиброзно-очаговых и цирротических изменений, множественные кальцинаты. Как правило, этих лиц выявляют при массовых профилактических осмотрах населения и, если при дополнительном обследовании признаков активности ту­беркулезного процесса не обнаруживают, берут на учет в группу VIIB.

Следует подчеркнуть, что в VII группе выделяют лиц, у которых, кроме остаточных изменений, имеются сопутствующие заболевания (сахарный диабет, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, неспецифические заболевания легких и др.). У этого кон­тингента особенно высок риск развития туберкулеза.

В соответствии с «Методическими указаниями по группировке контингентов противотуберкулезных диспансерных учреждений», утвержденными Минздравом СССР 5.03,1988 г., лица, состоящие на диспансерном учете по VII группе, при наличии больших оста­точных изменений должны находиться под наблюдением в течение всей жизни. Они подлежат обследованию в противотуберкулезном диспансере не реже 1 раза в год, а при наличии хронических заболеваний внутренних органов, в первую очередь хронических неспецифических заболеваний легких, частота посещений диспан­сера определяется медицинскими показаниями и необходимостью проведения лечебно-оздоровительных мероприятий. Эти лица могут быть направлены в противотуберкулезные санатории для реабили­тационного лечения, в том числе заболеваний внутренних органов, проведения превентивной химиотерапии.

Под диспансерным наблюдением находятся также лица, выздо­равливающие от туберкулеза, так как у них имеется риск обострения и рецидива заболеваний (II и IV группы диспансерного учета). Лица, у которых выявлены туберкулезные изменения в легких или внутригрудных лимфатических узлах, наблюдаются по группе дис­пансерного учета 0, в этот период им проводят «пробное» лечение химиопрепаратами.

В связи с тем что лиц, у которых при флюорографии выявлены малые остаточные изменения после излеченного туберкулеза, на учет в противотуберкулезный диспансер не ставят, документация на них хранится во флюоротеке поликлиники в отдельной группе «рентгеноположительных». К малым остаточным изменениям отно­сятся единичные (не более 5) компоненты первичного комплекса

(очаг Гона и кальцинированные лимфатические узлы) размером не более 1 см, единичные плотные, четко очерченные очаги размером не более 1 см, ограниченный фиброз в пределах одного сегмента легкого, запаянные синусы и междолевые шварты. При наличии у этих лиц сопутствующих заболеваний внутренних органов их дол­жны обследовать участковый терапевт совместно с фтизиатром не реже 1 раза в год.

Дополнительными факторами риска у лиц, у которых имеются остаточные изменения после излеченного туберкулеза, являются алкоголизм, наркомания, а также социальные факторы, обусловли­вающие их социальную ущербность, низкий доход, не обеспечива­ющий прожиточный минимум, бродяжничество и другие формы миграции, плохие жилищные условия и т. д. Указанная группа также должна быть охвачена профилактическими мероприятиями (периодические медицинские обследования, в случае необходимости химиопрофилактика). В последние годы к группам риска принято относить также лиц, у которых имеются ближайшие родственники, которые переболели или больны туберкулезом. В данном случае риск связан не только с возможным контактом, но и с генетическими факторами и наследственной предрасположенностью к туберкулезу, существование которой доказано В. П. Чукановой.

Диспансерное наблюдение за контингентами противотуберкулез­ных диспансеров и группами риска, не состоящими на диспансерном учете, включает:

1) получение точных сведений о лицах, относящихся к группам риска: адрес, место работы, состояние здоровья, вредные привычки, экологические, профессиональные и социальные факторы, оказыва­ющие неблагоприятное влияние на состояние здоровья;

2) проведение периодических медицинских обследований, вклю­чающих необходимые рентгенологические, лабораторные и другие исследования. При наличии у этих лиц кашля с выделением мокроты, особенно у больных острыми и хроническими заболеваниями легких, обязательно проводят исследование мокроты на наличие микобак­терии туберкулеза и посев мокроты на питательные среды;

3) осуществление оздоровительных мероприятий и рациональное трудоустройство, при наличии показаний проведение в период от­пуска санаторного и санаторно-климатического лечения, периоди­ческое оздоровление в дневных и ночных санаториях;

4) лечение острых и хронических заболеваний внутренних ор­ганов;

5) проведение специфической (превентивной) химиопрофилак-тики тубазидом в дозе 0,45—0,6 г в сутки либо двумя химиопре­паратами — комбинацией тубазида и этамбутола или пиразинамида, или ПАСК. Длительность курса химиопрофилактики 3—6 мес, мож­но провести два курса по 3 мес.

Химиопрофилактику двумя химиопрепаратами проводят лицам, включенным в 0 и II группы диспансерного учета. В 0 группе химиопрофилактику осуществляют при выявлении заболевания, во II — 2 раза в год по 3 мес.

Лицам VII группы и относящимся к группам риска, не состоящим на учете в противотуберкулезном диспансере, проводят химиопро­филактику тубазидом по индивидуальным показаниям после пред­варительного исследования. В тех случаях, когда возникает опасность реактивации туберкулеза (вокруг старых очагов в легких появляются ранее отсутствовавшие изменения), обнаружено однократное выде­ление микобактерии туберкулеза вследствие попадания очагов в зону воспалительного процесса, после ликвидации интеркуррентных заболеваний или обострения хронического заболевания сохраняются неудовлетворительное самочувствие, субфебрильная температура те­ла, стойкие изменения в лейкограмме.

Химиопрепараты применяют ежедневно 1 раз в день, возможен интермиттирующий прием — через день или 2 раза в неделю. При проведении химиопрофилактики важно обеспечить регулярный прием лекарственных средств, поэтому наибольшее распростране­ние получила методика контролируемого приема химиопрепаратов, т. е. в присутствии медперсонала. Прежде всего контролируемую химиопрофилактику осуществляют в условиях стационара, сана­тория, дневного или ночного санатория, профилактория. Вместе с тем ее чаще проводят в амбулаторных условиях, в которых также может быть организован контролируемый прием химиопрепаратов, особенно в организованных коллективах: на предприятиях, в шко­лах и т. д. Для населения, живущего недалеко от медицинских учреждений (диспансеров, поликлиник, фельдшерско-акушерских пунктов, врачебных участков), химиопрофилактика может быть организована путем доставки химиопрепаратов на дом. Наряду с этим химиопрофилактика может быть проведена с помощью не­контролируемого метода путем выдачи препаратов на руки, в этом случае периодически осуществляют контроль за приемом таблеток путем их подсчета, а также по анализам мочи на наличие химиопрепарата.

За время, прошедшее после первых предложений о проведении химиопрофилактики (Н.А.Шмелев, O.Zorini), накоплен боль­шой опыт, свидетельствующий о ее эффективности. По данным Ю. Л. Гампериса, заболеваемость туберкулезом в Литве за 12 лет в условиях широкого применения химиопрофилактики снизилась в 20 раз. О высокой эффективности химиопрофилактики свиде­тельствуют данные О. Г. Батиашвили, М. А. Клебанова, В. М. Страхова и др. Заслуживают внимания результаты большого ко­оперативного исследования по изучению эффективности химио­профилактики в 7 странах Европы, проведенной у 28 594 человек в течение 12, 24 и 52 нед. Это исследование выполнено под руководством ВОЗ. Под влиянием химиопрофилактики заболе­ваемость туберкулезом в течение 2 лет снизилась на 70%. При выраженных остаточных изменениях более эффективной оказалась химиопрофилактика, проведенная в течение года, тем не менее такая методика не нашла большого числа сторонников. Большое распространение получила практика осуществления более коротких курсов — продолжительностью не более 6 мес; в нашей стране применяют также 2—3-месячные курсы химиопрофилактики, кото­рые проводят 2 раза в течение года.