Клиническая картина. Токсический стоматит, обусловленный влиянием металличес­ких протезов, проявляется характерными субъективными симп­томами: жжение языка

Токсический стоматит, обусловленный влиянием металличес­ких протезов, проявляется характерными субъективными симп­томами: жжение языка, привкус кислоты, гиперсаливация (реже сухость), явления парестезии, нарушение общего нервного ста­туса, желудочно-кишечные поражения. Степень выраженности жжения языка различна у разных больных, она зависит от коли­чества металлических протезов во рту, длительности пользова­ния ими. У одних больных жжение носит мучительный характер, приближаясь к типу каузалгий (жжение и боль), у других оно выражено нерезко. Жжение, как правило, постоянно, не связа­но с приемом пищи и сопровождается головными болями, раз­дражительностью, плохим сном.

Больные жалуются на гиперсаливацию, возникающую спус­тя 1—7 дней после фиксации мостовидных протезов из нержаве­ющей стали, золота 900-й пробы. Слюна становится «жидкой» за счет понижения вязкости (птиализм). Гиперсаливация является своеобразной защитной реакцией на раздражитель — металличес­кие протезы. В некоторых случаях отмечается сухость полости рта, однако количество слюны при этом не уменьщается; слюна гус­тая, тягучая или пенистая. Оно связано с тем, что металлы могут действовать непосредственно на парасимпатические волокна, иннервирующие слюнные железы.

Привкус кислоты является постоянной жалобой, усиливает­ся при приеме кислой пищи. Этот симптом обусловлен наличи­ем ионов водорода, образующихся в полости рта в результате электрохимических реакций между разнометаллическими вклю­чениями. При этом устанавливается прямая связь между сдвигом pH слюны в кислую сторону и количественным содержанием продуктов коррозии — микроэлементов; железа, меди, хрома, марганца, никеля и др. Защитный механизм — буферная емкость смещанной слюны при этом также изменяется: увеличивается содержание белка слюны.

Явления парестезии (неприятное ощущение онемения, пока­лывания, жжения, ползания муращек и т. п.) Могут также сопро­вождать токсический стоматит. Чаще парестезия встречается у больных с нарущением нервного статуса: эмоциональная лабиль­ность, раздражительность, канцерофобии (навязчивый страх — боязнь заболевания злокачественным новообразованием).

При осмотре полости рта отмечают наиболее разнообразные изменения язьпса: явления атрофии нитевидных сосочков кончика языка с ясно выраженными грибовидными сосочками в виде красноватых точек. Иногда наблюдаются гиперемия губ, незна­чительный отек языка, губ, слизистой оболочки рта. На метал­лических протезах из нержавеющей стали отмечается образова­ние окисных пленок в местах спаек, пор, щероховатостей; изме­нение цвета мостовидных протезов и коронок из золота 900-й пробы, бюгельньсс протезов из хромокобальта (рис. 230).

У больных с токсической реакцией на металлические проте­зы обнаружены резкие сдвиги минерального состава слюны по сравнению с нормой (табл. 11).

В слюне при токсическом стоматите на протезы из нержавею­щей стали резко возрастает содержание железа (в 7,6 раза), ни­келя (в 2,2), меди (в 4,9), серебра (в 4,4), хрома (в 1,4 раза). Увеличение дозы химических элементов (микропримеси) в слю­не связано с высокими значениями отрицательных электрохими­ческих потенциалов кобальтохромового сплава (КХС), сдвигом - pH в кислую сторону, увеличением содержания белка (1,6— 1,7 мг/мл). При наличии гальванопары золото — КХС вымыва­ние ионов происходит более интенсивно в случаях более кислой реакции слюны.

Для каждого иона металла можно определить критическую ве­личину концентрации, превышение которой вызывает токсичес­кое действие. Практически эти критические концентрации для каждого иона металла можно определить методом спектрально­го анализа. Например, критическая концентрация для меди >1 • 10^-3 % (процент по массе), для кадмия >1 • 10^-5 %, олова >1 • 10^-5 % и т. д.

Если в слюне увеличено количество меди (>1 • 10^-3 %), воз­можна токсическая реакция, при этом отмечаются жжение язы­ка, тошнота, неприятный привкус металла, кислоты. Возможны диспепсические явления. Во время осмотра полости рта отмеча­ют изменение цвета золотых зубных протезов в виде точечных вкраплений, пятен темно-черного цвета. Этот налет хорошо сни­мается ватой с зубньм порошком. По данным спектрального анализа в налете с золотых протезов и в слюне при этом отмеча­ется повышенное содержание меди (до 1 • 10^-5 % — 1 • 10^-3 %), зо­лота (1 • 10^-6 %), серебра (1,3’ 10^-5 %) по сравнению с нормой (соответственно 1 • 10^-6 %; 1 • 10^-7%; 3 • 10^-6 %).

Токсические стоматиты возможны при действии микроколи­честв хрома. Они характеризуются кровоточивостью, изъязвлением десен, слюнотечением, увеличением и болезненностью лимфа­тических узлов при пальпации.

Микроэлементы, вымываемые из металлических протезов, являются химическими раздражителями рецепторного поля по­лости рта. В эксперименте установлено, что биотические количе­ства хлористых солей меди, цинка, кобальта (1 • 10^-13—1 • 10^-14% способны вызывать повышение возбудимости и усиливать сокращения периферических нервов. При концентрации меди 1 • 10^-6 % возбудимость падает, мышечное сокращение ослабева­ет. Под влиянием некоторых микроэлементов (марганец, цинк, кобальт и др.) изменяется ионная проницаемость клеточной мем­браны нервного волокна и центральных нейронов в покое и при иозбуждении. Микроэлементы изменяют обменные клеточные процессы.

В ответ на раздражение микроэлементами, микротоками (раз­ность потенциалов) возникает болевая защитная реакция слизи­стой оболочки рта и, в частности, языка.

Так, установлено, что с увеличением количества металличес­ких включений в полости рта и интенсивности электрохимичес­ких процессов, о чем можно судить по спектрограмме слюны, понижается порог болевой чувствительности языка, а следова­тельно, повышается болевая чувствительность языка (13,1±0,12 г/мм²), при этом появляется чувство жжения.

У здоровых лиц самый высокий уровень болевой чувствитель­ности отмечается в области кончика языка и его передней трети: пороги болевой чувствительности соответственно 25,1±0,18 г/мм² и 27,3±0,15 г/мм²; самый низкий уровень — у корня языка по средней линии — 55,4±0,31 г/мм² на боковых поверхностях — 42,6+0,18 г/мм².

Результаты исследований функциональной мобильности вкусовых рецепторов языка у больных с токсическим стомати­том до лечения показывают низкий уровень мобилизации их до еды. Микроэлементы, поступающие в слюну из металлических протезов, заглатываются, всасываются через желудочно-кишеч­ный тракт и поступают в печень-депо. При этом отмечаются обо­стрения заболеваний печени, гастритов, язвенной болезни.

Металлические зубные протезы оказывают ингибирующее влияние на содержание пепсиногена в желудочном соке. При заболеваниях желудочно-кишечного тракта и токсическом стома­тите в желудочном соке, крови достоверно увеличено содержа­ние марганца, меди, свинца, никеля, в моче — железа, меди.

При токсическом стоматите на металлические протезы в крови изменяется содержание лейкоцитов (лейкоцитоз), эритроцитов (эритропения), увеличивается скорость оседания эритроцитов. Вы­раженные изменения биохимических показателей отмечены в слюне.

Слюна очень богата ферментами. К настоящему времени в ней обнаружено более 50 ферментов, принадлежащих к классам оксиредуктаз, трансфераз, гидролаз, лиаз, изомераз.

Действие ферментов строго специфично, активность сильно изменяется в зависимости от pH среды, присутствия электроли­тов и других веществ.

Установлено, что нержавеющая сталь изменяет активность амилазы, а у практически здоровых лиц, пользующихся мосто­видными протезами из нержавеющей стали, в смещанной слюне происходит существенное снижение активности ГОТ (глутаматок- салацетаттрансаминаза) и ГПТ (глутаматпируватгрансаминаза).

У больных с токсическим стоматитом, обусловленным наличи­ем металлического протеза, отмечается значительное ингибиро­вание трансаминаз, активация фосфатаз (кислая и щелочная фосфатаза). Эта же закономерность прослеживается и в слизис­той оболочке рта: активность кислой фосфатазы увеличивается вдвое, уровень щелочной фосфатазы повышается умеренно по сравнению с контролем.

Различные сочетания металлических протезов по-разному влияют на ферментативную активность. Так, активность и удель­ная активность кислой фосфатазы смещанной слюны у лиц, имеющих протезы из золота в комбинации с нержавеющей ста­лью, оказалась более высокой, чем в контрольной группе, а у лиц, имеюцщх протезы из золота, серебряно-палладиевого сплава, отличия от контрольной группы не обнаружены.

Активность щелочной фосфатазы в контроле не отличается от активности щелочной фосфатазы у лиц с протезами из нержа­веющей стали и лиц с протезами из золота в сочетании с нержа­веющей сталью, но существенно выше, чем у лиц с протезами из золота, из серебряно-палладиевого сплава. Фосфатазы — ферменты, катализирующие гидролиз сложных эфиров фосфор­ной кислоты и таким образом участвующие в обмене фосфатов в организме; в зависимости от оптимальной реакции среды раз­личают кислые и щелочные фосфатазы.

Увеличение активности фосфатаз в слюне и слизистых оболоч­ках рта при токсическом стоматите можно, по-видимому, свя­зать с нарушением обмена фосфатов.

Трансаминазы — ферменты класса трансфераз, катализиру­ющие обратимый перенос аминогруппы с аминокислот на кето- кислоты. Трансаминазы участвуют в тканевом обмене (гликолиз и тканевое дыхание).

Наибольшее изменение активности и удельной активности трансаминаз отмечается у лиц с протезами из нержавеющей ста­ли и у лиц с протезами из золота в комбинации с нержавеющей сталью. В обоих случаях снижение активности аминотрансфераз достоверно по сравнению с контролем. Снижение активности трансаминаз у лиц с протезами из золота и серебряно-палладиевого сплава несущественно. Удельная активность лактатдегидро- геназы снижена у лиц с протезами из нержавеющей стали, а в остальных группах ее изменения несущественны.

Снижение активности трансаминаз при токсическом стома­тите свидетельствует о нарушении регуляции гликолиза и ткане­вого дыхания.

Лактатдегидрогеназа — фермент из класса оксиредуктаз, ката­лизирует взаимопревращение пировиноградной и молочной кис­лот, содержится во всех тканях человека, участвуя в процессах анаэробного гликолиза.

Снижение активности лактатдегидрогеназы при токсическом стоматите на нержавеющую сталь свидетельствует о нарушении гликолиза. Сочетание хромокобальтовых протезов с золотом в полости рта приводит к повьппению активности кислой и ще­лочной протеиназ слюны.

С деятельностью протеолитических ферментов связано образо­вание вазоактивных кининов, оказывающих разносторонний фармакологический эффект и участвующих в регуляции сосудис­того тонуса процессов микроциркуляции, отдельных структур тканей и клеток. В физиологических условиях отмечается дина­мика активности протеолитических ферментов и их ингибито­ров — неметаллов. Нарушение динамики приводит к развитию воспалительных реакций, деструкции тканей и нарушению кровообращения.

Достоверное снижение активности ферментов в слюне и сли­зистой оболочке у больных с протезами из стали авторы связыва­ют с влиянием ионов металлов, выходящих в слюну из металличе­ских протезов и проникающих в слизистые оболочки рта. При этом происходит взаимодействие их с внутриклеточными ферментами и меняется их активность.

Таким образом, установлено, что металлические протезы в полости рта при токсическом стоматите влияют на активность ферментов смешанной слюны и слизистой оболочки рта. Наиболь­ший эффект оказывает нержавеющая сталь: снижает активность обеих трансаминаз и лактатдегидрогеназы. При наличии проте­зов из золота в комбинации со сталью тавсже снижается актив­ность обеих трансаминаз, но повьппается активность кислой фос­фатазы. Значительно меньшее влияние на активность ферментов оказывают протезы из золота и серебряно-палладиевого сплава.

Диагноз «токсический стоматит на металлические протезы» может бьггь поставлен на основании клинической картины, изме­нений в минеральном составе слюны (увеличение дозы тяжелых металлов), биохимических показателей слюны (изменение актив­ности ферментов — фосфатаз, трансаминаз, протеиназ), измене­ния в картине крови по данным лабораторных исследований.

ТОКСИЧЕСКИЙ СТОМАТИТ ПРИ ПОЛЬЗОВАНИИ АКРИЛОВЫМИ ПРОТЕЗАМИ