Привычные вывихи и подвывихи нижней челюсти.

Этиология и патогенез. Причинами возникновения привычных выви­хов и подвывихов являются функциональные моменты: чрезмерно широ­кое открывание рта при зевоте, крике, смехе, гримасах, испуге, введении большого предмета в рот, откусывании от большого куска, эндотрахсальном наркозе, зондировании желудка, при производстве внутриротовых рентгеновских снимков моляров, при макротравме, ошибках протезирова­ния, грубых манипуляциях во время удаления нижних жевательных зубов, эпилептических припадках, приступах бронхиальной астмы, при коклюше, скарлатине, родах (во время крика). Они встречаются и при ревматизме, подагре, эндокринных нарушениях, ангине, гриппе.

Под воздействием вышеуказанных факторов происходит перерастяжение мышечно-связочного аппарата сустава и расслабление его.

Клиника. Ведущим симптомом является щелканье в суставах различ­ной интенсивности. Оно может быть: а) слышимое окружающими в виде громкого хлопка, б) больной ощущает щелканье, слышимое окружающими, т.е. глухое щелканье, в) больной щелканье не воспринимает, а врач при пальцевом исследовании через наружный слуховой проход определяет его. Щелканье бывает в начале, в середине и при полном открывании рта. Щелканье в ВНЧС может сопровождаться толчкообразными и зигзагообразными движениями нижней челюсти.

Зигзагообразные движения наблюдаются у лиц с асинхронным привычным вывихом нижней челюсти. При вывихе одной головки нижняя челюсть резко смещается в противоположную сторону, затем при вывихе другой головки нижняя челюсть смещается в противоположную сторону и вперед. При обратном несогласованном вхождении суставных головок в суставные ямки также наблюдаются зигзагообразные движения.

Другим симптомом является боль различного характер и интенсивности. Чаще бывают тупые постоянные боли, которые усиливаются во вре­мя широкого открывания рта. Нередко наблюдаются сильные боли с иррадиацией в ухо, висок, затылочную область, область шеи, заушную область. Боль чаще локальная. В момент вывиха суставной мениск сдавливается между головкой к передним скатом суставного бугорка. Боль может воз­никнуть и в результате сдавления и ущемления суставной сумки, богатой нервными рецепторами. При атипичных движениях суставных головок могут сдавливаться триггерные, или "курковые", зоны, и тогда возникают от­раженные боли. Например, по Freesse (1959) курковая зона собственно же­вательной мышцы дает отраженное боль в ВНЧС, курковая зона дву­брюшной - в язык, а латеральной крыловидной мышцы - в горло. Нередко боль в суставе возникает при одностороннем типе жевания, при функцио­нальных перегрузках.

При пальпации ВНЧС впереди козелка уха в момент максимального открывания рта пальцы проваливаются в пустые суставные ямки, четко ощущается выход суставных головок.

На томограммах с открытым ртом при вывихе суставная головка находится впереди суставного бугорка, не имея контакта с его передним скатом, а при привычном подвывихе она находится несколько впереди верши­ны суставного бугорка, касаясь переднего ската. При закрытом рте в поло­жении центральной окклюзии суставные головки находятся в центре сус­тавных ямок. Костная структура суставных поверхностей не изменена, поверхности ровные, гладкие.

Привычные вывихи внутрисуставного мениска ВНЧС. Вывихи мениска ВНЧС являются самостоятельным заболеванием. По сравнению с другими заболеваниями встречаются значительно реже. Впер­вые вывих мениска ВНЧС описал Аnnaldale в 1887 году.

Вывих мениска начинается с блокирования в ВНЧС. Блокирование может возникнуть внезапно при разговоре, боковых движениях нижней челюсти, при плотном смыкании зубных рядов. Заболевание начинается постепенно с явления щелканья в суставе в результате подвижности мениска. Подвижность усиливается при приеме твердой пищи. При раскусывании ореха, твердой и жесткой пищи и т.д. может произойти резкий сдвиг ниж­ней челюсти, приводящий к разрыву мениско-кондилярных связок. При движении нижней челюсти мениск движется не согласованно с суставной головкой: вначале с незначительным соскальзыванием с поверхности суставной головки, с кратковременным блокированием в суставе; затем теряется полная связь мениска с головкой, и во время движения челюсти при открывании рта головка движется по внутренней поверхности диска впе­ред, а мениск или диск отстает. Смещение мениска может происходить вперед при смыкании челюстей. В момент открывания рта мыщелок упи­рается в задний край мениска, и больной не может полностью открыть рот. Иногда рот открывается на 0,7-1,0 см. Реже мениск смещается с поверхно­сти головки в сторону (медиально либо латерально) и заклинивается между костными элементами сустава (мыщелком и суставной ямкой). При этом происходит полное блокирование в суставе. Открывание рта сопровожда­ется резкой болью в суставе.

Все больные с вывихами мениска, пытаясь освободится от явления блокирования и боли, предпринимают попытки вправления. Многие надавливают пальцами на область сустава и рукой смещают челюсть в разные стороны до возникновения свободы и легкости движения в суставе. У ряда больных вывих мениска происходит во время обычной беседы, без боли, у них, как правило, вырабатывается привычка постоянно держать пальцы в области сустава. В момент вывиха путем выработанного приема этим больным без труда удастся вправить мениск. У некоторых больных блокирование в суставе бывает редким, продолжительным, вправление сопровождается резкой болью и громким щелканьем в суставе.

Вывихи мениска следует отличать от двусторонних передних, задних вывихов и подвывихов нижней челюсти, так как при всех этих заболевани­ях может возникнуть внезапное блокирование в суставе. Блокирование при двустороннем вывихе нижней челюсти возникает в результате резкого спаз­ма жевательных мышц, поднимающих нижнюю челюсть.

Блокирование при заднем вывихе или подвывихе возникает в резуль­тате перехода суставных головок через слуховой бугорок в fossa tympanomastoidea и резкого спазма задних пучков височных мышц и двубрюшных мышц. Чаще возникает при резком смещении нижней челюсти назад во время определения мезио-дистального соотношения челюстей насильствен­ным методом, у ряда женщин возникает во время сна при откинутой назад голове. Это объясняют тем, что у женщин fossa tympanomastoidea значи­тельно шире, а слуховой бугорок выражен слабее, чем у мужчин.

На томограммах вывих мениска не определяется, так как хрящ рентгенопроницаем. Только двухконтрастная артрография и магниторезонансная томография позволяют визуализировать смещенный мениск. При невправляемом вывихе диска показана его хирургическая репозиция.