Синдром длительного раздавливания.

Синдром длительного раздавливания – травматический токсикоз, краш-синдром, синдром размозжения – своеобразный патологический комплекс, возникающий в результате сдавления тканей более 3 часов.

Прогноз определяется массой давящего предмета, обширностью поражения, длительностью и силой сдавления.

Патогенез складывается из шокоподобных реакций, токсического поражения паренхиматозных органов. В основе шокоподобных реакций лежит сильнейшая боль, возникающая немедленно после начала компрессии.

После устранения компрессии в кровоток поступают электролиты из разрушенных тканей, миоглобин, а также другие специфические агенты, обладающие токсическими свойствами. Под их влиянием нарушается нейроэндокринная регуляция и значительную роль приобретает токсемия, а также плазмопотеря, возникающая вторично в результате массивного отека поврежденного органа.

Патогенез последующего периода токсемии складывается из печеночно-почечной недостаточности, задержки в организме продуктов промежуточного обмена, электролитов (калия, магния, фосфора и др.) и воды и в дальнейшем ведет к олигурии и анурии.

Продолжительность токсемии зависит от восстановления двух важных фильтров организма – почек и печени.

Классификация СДР (по М.И.Кузину):

1. Легкая форма – раздавливание в пределах отдельных сегментов конечности с легким нарушением функции почек и сердечно-сосудистой системы.

2. Средней тяжести – без тяжелого посткомпрессионного шока и при умеренном нарушении функции почек.

3. Тяжелая форма – при раздавливании одной или двух конечностей в течении 6-7 часов.

4. Крайне тяжелая форма – развивается при раздавливании обеих нижних конечностей в течении 8 часов и более и может закончиться смертью в первые 2 суток.

Распознание. Интенсивные боли в сдавленном участке тела, двигательное и речевое возбуждение в момент травмы. Во время пребывания в завале пострадавшие подают о себе сигналы, отвечают на вопросы, могут способствовать своему освобождению, жалуются на жажду, сухость во рту, иногда впадают в дремотное состояние. После освобождения возможны неадекватные реакции на окружающее, озноб. При крайне тяжелых формах синдрома длительного раздавливания (СДР) устранение компрессии часто приводит к развитию коллапса с быстрым летальным исходом.

В клиническом течении травматического токсикоза различают три периода:

1. Ранний период – это период нарастания отека и сосудистой недостаточности, продолжается от 1 до 3 дней.

2. Промежуточный период (период токсемии) – это период острой почечной недостаточности, продолжается с третьего по двенадцатый день.

3. Поздний период – период осложнений.

Объективные признаки травмы появляются не сразу после декомпрессии, а через несколько часов. Это следует иметь в виду при оценке тяжести состояния пострадавшего и принять меры для предупреждения тяжелых последствий. Начальные проявления СДР прежде всего касаются поврежденной части тела: нелокализованные боли, онемение конечности, невозможность движений в суставах. Конечность имеет ссадины и вмятины в виде овалов и полос, повторяющих форму сдавливающих предметов. Кожа бледна или умеренно синюшна. Участки побледнения, гиперемии и синюшности создают впечатление мраморности. Ткани плотны и холодны на ощупь. В местах наиболее сильного сдавления на коже появляются мелкие пузыри, наполненные серозной или кровянистой жидкостью. Анестезия на месте сдавления и дистальнее него. Пульсация сосудов периферических отделов конечности слабая, иногда исчезает.

Отек появляется через 30-40 минут после извлечения пострадавшего, через 4-6 часов он уже выражен, а по прошествии 12-24 часов достигает максимума. первые порции мочи (при тяжелом повреждении) имеют грязно-бурую окраску. В ней много белка, свежих эритроцитов. Количество мочи может уменьшаться вплоть до анурии в тяжелых случаях. Параллельно с местными изменениями ухудшается общее состояние. развивается общая заторможенность, бледность. В тяжелых случаях бывает иктеричность склер и кожных покровов. Возможны возбуждение, нарушения сознания, бред, рвота. АД низкое, тахикардия (нередко экстрасистолия). Возможны боли в животе, метеоризм, признаки раздражения брюшины. Язык сухой, покрыт белым налетом. Выявляются сгущение крови с увеличением гематокрита, гемоглобина, количества эритроцитов, т.е. развивается клиническая картина шока.

Без своевременной и полноценной терапии смерть может наступить в течении 2-3 дней болезни. При менее тяжелых формах нарушение гемодинамики после устранения компрессии выражены меньше.

Независимо от тяжести СДР через трое суток начинается промежуточный период длительностью до 8-12 дней. В первые дни промежуточного периода общее состояние пострадавшего улучшается (нормализуется гемодинамика, уменьшаются боли и отек поврежденной конечности). Однако это улучшение кажущееся, поскольку в этот период начинает развиваться острая почечная недостаточность. Моча становится кроваво-красной. Диурез понижается вплоть до анурии. Усиливается тошнота, появляется рвота, ухудшается общее состояние. При обширном поражении тканей лечение может быть неэффективным, в таких случаях на пятый-седьмой день развивается уремия, которая может привести к смерти больного.

В период токсемии могут развиваться общие и местные осложнения данного состояния: гипохромная анемия, пневмония, сепсис, перитонит, некроз кожи и мышц, флегмоны, гангрена дистальной части конечности, травматические невриты.

При осмотре пораженной конечности определяются обширные участки кожи, в рану выпирают некротизированные мышцы, которые имеют тусклый серый вид, могут отторгаться кусками, нарастают атрофия мышц, тугоподвижность в суставах.

Лечение. Лечение необходимо начинать еще до освобождения от компрессии или проводить параллельно с ним. Очищают дыхательные пути; при ранениях и кровотечении накладывают асептическую повязку, эластический бинт, пострадавшую конечность иммобилизируют транспортной шиной; для обезболивания подкожно вводят 1-2 мл. 1-2% раствора промедола; по показаниям вводят сердечные, сосудистые средства. Обильное щелочное питье для профилактики ацидоза. Использование жгута нежелательно, за исключением тех случаев, когда конечность была сдавлена более 10 часов и неизбежна ее ампутация. Жгут накладывают проксимальнее места повреждения, не выключая из кровоснабжения не сдавленную часть конечности.

Перед транспортировкой при признаках начинающейся сердечно-сосудистой недостаточности больному вводят эфедрин, норадреналин, противошоковые кровезамещающие жидкости (полиглюкин), сердечные гликозиды, антигистаминные препараты. На конечность накладывают холод. Транспортировка в стационар проводится только в сопровождении медицинского работника. После доставки в стационар лечение проводят с учетом развития болезни. Выполняют футлярную двустороннюю околопочечную или внутритазовую новокаиновую блокаду. Начинают умеренное охлаждение поврежденной конечности, которое ограничивает отек, наряду с другими мерами уменьшает боль. Холод используют 5-6 дней, до прекращения отека. Шину, эластичный бинт снимают после охлаждения конечности в течение 20-30 минут, футлярной новокаиновой блокады и начала инфузионной терапии. Для предупреждения инфекции целесообразно назначить антибиотики широкого спектра.

При лечении шока и острой почечной недостаточности применяется «принцип трех катетеров», которые вводятся в носовые ходы с целью подачи увлажненного кислорода, в мочевой пузырь для контроля количества выделяемой мочи и в подключичную вену, начинают противошоковую и дезантоксикационную терапию. Внутривенно вводят противошоковые, кровезаменяющие растворы, гемодез, белковые препараты, плазму, растворы гидрокарбоната натрия (предупреждает закупорку почечных канальцев миоглобином в период олигосмурии); 10% растворы глюкозы с инсулином (способствуют перемещению калия во внутрикостный сектор); 20% раствор манитола (с целью повышения астматического давления плазмы); спазмалитики, витамин В, витамин С.

Для десенсибилизации вводят растворы пипольфена или димедрола. Общее количество вводимой за сутки жидкости должно составлять 3000-4000 мл. и должно превышать потерю жидкости на 500-600 мл/сутки (сюда входят диурез, жидкость, выделяемая с рвотными массами, раневыми секрециями, стулом, потом). По показаниям вводят сердечные и тонизирующие средства. При неэффективности проводимой терапии дополнительно вводят глюкокортикоиды (преднизолон из расчета 1-3 мг/кг). При значительном субфасциальном отеке с исчезновением пульса на периферической артерии показано вскрытие фасциальных футляров. Фасциотомию можно выполнять закрыто (подкожно) или с широким рассечением фасциально-мышечных футляров для оттока жидкости и уменьшения внутритканевого давления с последующим немедленным наложением швов на кожу. В тяжелых случаях проводят ампутацию конечности. Пострадавшему назначают углеводно-жировую диету с исключением продуктов содержащих калий (молоко, овощи, фрукты, соки). За больным ведут постоянное наблюдение (измерение артериального давления, определение частоты пульса, количество диуреза).

Во втором периоде болезни, при выходе больного из состояния шока, для борьбы с почечной недостаточностью используют гемодиализ и почечный диализ (искусственная почка), плазмофорез. Для профилактики осложнений применяют гипербарооксигенацию.

В третьем периоде проводят лечение гнойных ран, некрозов, гангрены по общим правилам.