ПРОФІЛАКТИКИ ІНВАЛІДНОСТІ

4.1. ТИМЧАСОВА НЕПРАЦЕЗДАТНІСТЬ

ТА ЇЇ ЗНАЧЕННЯ ДЛЯ РЕАБІЛІТАЦІЇ ХВОРИХ І ІНВАЛІДІВ

Тимчасова непрацездатність – це такий стан організму людини, при якому сукупність її фізичних і духовних спроможностей не дає можливості виконувати їй з максимальною ефективністю певну кількість звичної повсякденної роботи або унеможливлює будь-яку роботу протягом того чи іншого проміжку часу.

Експертиза тимчасової непрацездатності включає в себе багато соціально-біологічних напрямків: діагностика, проведення лікування, контроль за лікуванням, визначення тимчасової втрати працездатності, лікувально-профілактичне працевлаштування осіб, які потребують за станом свого здоров’я зміни умов праці в своїй професії або перекваліфікацію з наступним раціональним працевлаштуванням, аналіз тимчасової та стійкої втрати працездатності, розробка та впровадження в практику заходів по скороченню такої втрати та ін. Тимчасова втрата працездатності засвідчується листком непрацездатності або довідкою, що надаються працівникові.

Проведення експертизи тимчасової непрацездатності покладено переважно на лікувально-профілактичні заклади Міністерства охорони здоров’я. Наказом міністра охорони здоров’я України № 455 від 13 листопада 2001 року була затверджена Інструкція про порядок видачі документів, що засвідчують тимчасову непрацездатність громадян.

Згідно з цим наказом проведення експертизи тимчасової втрати працездатності з правом видачі листків непрацездатності надається: лікуючим лікарям державних і комунальних закладів охорони здоров’я, стаціонарів протезно-ортопедичних установ, туберкульозних санаторіїв та фельдшерам у місцевостях, де відсутній лікар, а також на плаваючих суднах.

Не мають права видачі листків непрацездатності лікарі станцій швидкої медичної допомоги, станцій переливання крові, закладів судово-медичної експертизи, бальнеогрязелікувальних, косметологічних та фізіотерапевтичних лікарень і курортних поліклінік, будинків відпочинку, туристичних баз, зубопротезних поліклінік (відділень), санітарно-профілактичних закладів; лікарі приватних закладів охорони здоров’я, приватні лікарі, лікуючі лікарі лікувально-профілактичних закладів усіх форм власності при косметологічних втручаннях без медичних показань.

4.2. ЕТАПИ ПРОВЕДЕННЯ ЕКСПЕРТИЗИ

ТИМЧАСОВОЇ НЕПРАЦЕЗДАТНОСТІ

При проведенні експертизи тимчасової непрацездатності слід виділяти

декілька етапів:

1) етап клінічної і соціальної діагностики, в період якого встановлюється точний діагноз захворювання, уточнюються супутні захворювання, проводиться правильне призначення лікування, визначається клінічний і трудовий прогноз;

2) етап визначення ступеня порушення функцій окремих органів або систем організму внаслідок основного та супутніх захворювань;

3) етап визначення характеру виконуваної хворим роботи, ступінь впливу виконуваної роботи на хвору людину, можливість виконання ним своєї звичної роботи або іншої роботи, або неможливість виконання будь-якої роботи; на цьому ж етапі вирішується питання про введення обмежень у роботі, переведення працівника на іншу роботу, що відповідає стану його здоров’я, або припинення будь-якої діяльності і направлення на МСЕК та ін.;

4) завершальний етап експертизи тимчасової непрацездатності зводиться до визначення тривалості тимчасової непрацездатності, яка в більшості випадків не співпадає з тривалістю самої хвороби та є різною в окремих хворих; терміни тимчасової непрацездатності залежать від багатьох факторів: нозологічної форми захворювання або травми, схильності даної особи до загострення або рецидивів захворювання, віку, професії, характеру виконуваної роботи, умов праці, індивідуальної реакції хворого працівника на зовнішні шкідливі фактори та ін. Якщо початок тимчасової втрати працездатності, як правило, співпадає з початком захворювання, то визначити термін її закінчення нерідко буває дуже складно. Завищення терміну тимчасової непрацездатності призводить до необгрунтованих економічних втрат. У той же час передчасна виписка хворого на роботу нерідко є причиною ускладнення захворювання і призводить до збільшення строку непрацездатності.

4.3. ЕКСПЕРТНІ ВИСНОВКИ ПРИ ТИМЧАСОВІЙ

ВТРАТІ ПРАЦЕЗДАТНОСТІ

Експертний висновок робиться на основі співставлення вищенаведених етапів.

Лікар або комісія лікарів у залежності від характеру захворювання та ступеня порушених функцій можуть приймати наступні рішення:

– визнання хворого працездатним і призначення йому лікування без звільнення від своєї роботи (наприклад, інженер-конструктор звернувся за медичною допомогою до невропатолога з приводу поганого сну та підвищеної дратівливості, була діагностована неврастенія, призначено лікування без звільнення від роботи);

– встановлення часткової тимчасової непрацездатності – випадки, коли хворий не може виконувати свою роботу, але без шкоди для свого здоров’я може виконувати інші роботи без суттєвого зниження кваліфікації і заробітної платні (частіше всього це стосується хворих після операцій на черевній порожнині, травм та ін. – наприклад, переведення на 2 тижні слюсаря по ремонту устаткування після перенесеної апендектомії на роботу слюсаря на видачі інструментів);

– тимчасове переведення (терміном до 2 місяців) працівника на іншу роботу з видачею листка непрацездатності («трудового лікарняного листка») хворого з професійним захворюванням або захворюванням на туберкульоз (наприклад, переведення обрубника металу в зв’язку з загостренням вібраційної хвороби на роботу слюсаря на видачі інструментів);

– тимчасова непрацездатність – випадки, коли порушення функцій організму, яке спричинене хворобою, вимагає лікування зі звільненням від будь-якої роботи; таким хворим видають листок непрацездатності (наприклад, гостре респіраторне захворювання у вчителя);

– ознаки стійкої втрати працездатності – випадки, коли після безперервного лікування протягом 4-х місяців або з перервами протягом 5-ти місяців по одному і тому ж захворюванню за останні 12 місяців мають місце суттєві функціональні порушення або анатомічні дефекти; такі хворі направляються на медико-соціальну комісію; листок непрацездатності в таких випадках закривається днем надходження документів хворого на МСЕК (в листку непрацездатності у випадках визнання хворого інвалідом вказується дата встановлення інвалідності).

При проведенні експертизи тимчасової непрацездатності важливе значення має правильне оформлення медичної документації. Діагноз та експертний висновок про тимчасову непрацездатність повинні бути обґрунтовані суб’єктивними симптомами та об’єктивними даними клінічного обстеження та результатами клініко-лабораторних методів дослідження. В записах необхідно вказувати дати звільнення працівника від роботи.

4.4. ЗАХОДИ ПО ЗМЕНШЕННЮ ТИМЧАСОВОЇ НЕПРАЦЕЗДАТНОСТІ

Одним із найбільш важливих завдань експертизи тимчасової непрацездатності є розробка та здійснення заходів, які направлені на зниження втрат робочого часу внаслідок захворювань та травм з урахуванням всіх можливих резервів. До таких заходів відносять наступні:

1) своєчасне виявлення захворювань на ранніх стадіях з тим, щоб призначити сучасне лікування та запобігти переходу хвороби в хронічну стадію (онкологічні захворювання, туберкульоз, серцево-судинні захворювання, виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки, цукровий діабет та ін.);

2) активне лікування та своєчасне раціональне працевлаштування хворих із хронічними захворюваннями з метою запобігання прогресуванню хвороби та стійкої втрати працездатності (група часто і тривало хворіючих осіб): направлення на лікування в стаціонари, санаторії-профілакторії, водолікарні, санаторії, призначення дієтичного харчування та ін.;

3) на підставі аналізу причин тимчасової непрацездатності робітників та службовців тієї чи іншої установи або виробництва проводити розроблення конкретних санітарно-технічних і організаційних заходів по оздоровленню працівників та попередженню тимчасової непрацездатності;

4) проводити постійний і дієвий контроль за обґрунтованістю видачі листків непрацездатності, особливо тих, що видаються на короткий строк;

5) поліпшення зв’язків між цеховими лікарями медико-санітарних частин та дільничними лікарями за місцем проживання робітників та службовців в питаннях правильності видачі листків непрацездатності та ефективного лікування;

6) своєчасне направлення на МСЕК хворих з ознаками стійкої та тривалої втрати працездатності;

7) проводити диспансерне спостереження та дієвий контроль за своєчасним і ефективним лікуванням та раціональністю працевлаштування інвалідів.

4.5. ОРГАНІЗАЦІЯ ПРОВЕДЕННЯ ЕКСПЕРТИЗИ

ТИМЧАСОВОЇ НЕПРАЦЕЗДАТНОСТІ

Експертиза тимчасової непрацездатності здійснюється лікувально-профілактичними установами Міністерства охорони здоров’я та інших відомств. З метою прийняття правильного рішення усі лікувально-профілактичні заклади проводять всі необхідні заходи для точної діагностики захворювання. На сьогоднішній день щодо проведення експертизи тимчасової непрацездатності чітко визначені обов’язки лікуючого лікаря, завідуючого відділенням, заступника головного лікаря з експертизи або начмеда, лікувально-консультативної комісії (ЛКК).

Лікуючий лікар лікувально-профілактичного закладу забов’язаний провести всі необхідні і можливі обстеження з метою з’ясування і уточнення діагнозу. При необхідності хворий направляється на дообстеження до інших спеціалістів. На підставі отриманих даних обстеження та установленого діагнозу, а також з урахуванням характеру виконуваної хворим роботи і умов праці лікуючий лікар амбулаторно-поліклінічного закладу видає йому листок непрацездатності на 5–10 днів. У відповідності до інструкції про порядок видачі лікарняних листків при непрацездатності понад 10 календарних днів, продовження листка непрацездатності до 30 днів проводиться лікуючим лікарем спільно з завідуючим відділенням або заступником головного лікаря з експертизи, а там, де його немає, – з начмедом або з головним лікарем.

У випадках непрацездатності хворого більше 30 днів продовження листка непрацездатності проводиться лікуючим лікарем спільно з ЛКК, яка призначається керівником лікувально-профілактичного закладу, після комісійного огляду хворого, з періодичністю не рідше одного разу на 10 днів, але не більше терміну, який встановлено для направлення працівника до МСЕК. Якщо хворий потребує тривалого лікування (наприклад, у випадках тяжких травм або туберкульозу), періодичність оглядів ЛКК з продовженням листка непрацездатності може бути не рідше одного разу на 20 днів у залежності від тяжкості перебігу захворювання.

У дільничних лікувально-профілактичних закладах сільської місцевості, в штаті яких є лише один лікар, листок непрацездатності може видаватись особисто одним лікарем терміном до 14 днів та наступним направленням його на ЛКК у випадках продовження непрацездатності хворого. Фельдшер може особисто видавати листок непрацездатності працівникові на термін 3 дні, і в разі продовження тимчасової непрацездатності хворого направити його до лікаря.

У тому разі, коли працівник підприємства звернувся в здоровпункт під час роботи, у випадках тимчасової непрацездатності листок непрацездатності видається з моменту його звернення. Виняток становлять випадки, коли особа звернулася у здоровпункт після того, як завершилась робоча зміна. Тоді листок непрацездатності за згодою працівника може бути виданий з наступного календарного дня.

Працівникам, які звертались за медичною допомогою і не визнані тимчасово непрацездатними, лікарем видається довідка довільної форми, в якій вказується час звернення; в тих же випадках, коли працівник звертався за допомогою в здоровпункт в нічну зміну, йому видається листок непрацездатності з часу звернення в здоровпункт до закінчення робочої зміни.

У випадках лікування хворого в стаціонарі листок непрацездатності видається лікуючим лікарем спільно із зав. відділенням; при виписці зі стаціонару і потребі продовження лікування амбулаторно листок непрацездатності може бути виданий не більше ніж на 3 дні з відповідним обґрунтуванням у медичній карті стаціонарного хворого та у витягу з неї.

Хворим, які направляються на консультацію, обстеження та лікування за межі адміністративного району, листок непрацездатності видається за рішенням ЛКК на необхідні дні з урахуванням проїзду.

За рішенням ЛКК на період проведення інвазивних методів обстеження (ендоскопія з біопсією, хіміотерапія за інтермітуючим методом, гемодіаліз та ін.) в амбулаторних умовах також може бути виданий листок непрацездатності.

Згідно з сучасним законодавством лікарняний листок у разі захворювання або травми, в тому числі і побутової, видається в день установлення непрацездатності, за винятком випадків лікування в стаціонарі. В тих же випадках, коли тимчасова непрацездатність зумовлена захворюванням або травмою внаслідок алкогольного, токсичного сп’яніння чи дії наркотиків, що зафіксовано у відповідності до діючих інструкцій, особі видається листок непрацездатності з обов’язковою позначкою про це в ньому та в медичній карті амбулаторного або стаціонарного хворого.

Листок непрацездатності видається при проведенні протезування в протезно-ортопедичних підприємствах, у тому числі й на проїзд до стаціонару і назад.

У випадках професійного захворювання або туберкульозу ЛКК, а в разі її відсутності – лікар з дозволу головного лікаря при непрацездатності хворого в своїй основній професії може перевести його на іншу легшу роботу за умови, що вона не порушує процес лікування, на термін до двох місяців з періодичністю встановленого терміну огляду (10 або 20 календарних днів).

При направленні хворих зі стаціонару на доліковування в реабілітаційні відділення санаторіїв (наприклад, санаторій для хворих після перенесеного інфаркту міокарда) листок непрацездатності продовжується лікуючим лікарем санаторію для закінчення лікування та реабілітації з урахуванням днів на переїзд.

На період проведення санаторно-курортного лікування, яке було рекомендовано ЛКК, листок непрацездатності видається на термін лікування та проїзду до санаторію і назад з урахуванням тривалості щорічної (основної та додаткової) відпустки при наявності путівки, карти санаторно-курортного відбору та довідки з місця роботи про тривалість основної та додаткової відпустки.

Особам, що проходять судово-медичну експертизу, та тим, які находяться під арештом, листок непрацездатності не видається.

Студентам та учням професійно-технічних училищ тимчасова непрацездатність засвідчується довідкою встановленої форми.

4.6. РОЛЬ ЛКК У ЗБЕРЕЖЕННІ Й ВІДНОВЛЕННІ

ПРАЦЕЗДАТНОСТІ ХВОРИХ ТА ІНВАЛІДІВ

Збереження й відновлення працездатності громадян України має велике державне і економічне значення. Відновлення працездатності згідно з даними експертів ВООЗ – одна з головних задач медичного обслуговування населення і є проблемою не лише медичних працівників, а також й працівників соціальних служб, адміністрації підприємств, професійних спілок та ін. Відновлення працездатності, як і відновлення здоров’я, в першу чергу, залежить від своєчасного виявлення захворювання, точної діагностики, правильного лікування та профілактики загострень хвороби.

Вище нами підкреслювалось, що експертиза тимчасової непрацездатності

починається з діагностики, визначення клінічного і соціального прогнозу та лікувально-відновного лікування в кожному конкретному випадку. Мета лікувально-відновних заходів зводиться до того, щоб по можливості повернути хворого до праці в своїй професії, а при неможливості – забезпечити йому здатність працювати в іншій професії, що не шкодить стану його здоров’я, та досягти оптимального стану фізичних і психічних функцій.

Велике значення в плані профілактики стійкої втрати працездатності відіграє правильно організована робота первинної ЛКК з тривало і часто хворіючими (в тому числі й інвалідами). При цьому первинна ЛКК здійснює наступні найбільш значущі заходи:

1) контроль за проведенням лікування та лікувально-відновних заходів хворих та інвалідів (здійснюють зав. відділеннями поліклінік та медико-санітарних частин підприємств при допомозі головних спеціалістів міського та обласного управлінь охорони здоров’я і лікарів МСЕК);

2) поглиблений аналіз захворюваності та травматизму в зоні обслуговування поліклініки або медико-санітарної частини;

3) вивчення санітарно-гігієнічних умов роботи працівників та технологічних процесів на підприємствах і їх вплив на працюючих та розробка заходів по усуненню шкідливих факторів;

4) організовує і контролює комплексні огляди диспансерних хворих та цільові огляди працюючих (на глаукому, епідермофітію, жіночі хвороби та ін.);

5) проводить раціональне працевлаштування і контроль за ним хворих та інвалідів, вивчає вплив рекомендованої праці на їх здоров’я та працездатність;

6) бере участь у роботі інженерно-лікарських бригад і спільно з лікарями МСЕК вирішує питання про більш раціональне працевлаштування уже працевлаштованих хворих та інвалідів.

4.7.СПІЛЬНА РОБОТА МСЕК І ЛКК ПО ПРОДОВЖЕННЮ ТЕРМІНІВ ТИМЧАСОВОЇ НЕПРАЦЕЗДАТНОСТІ

В АСПЕКТІ РЕАБІЛІТАЦІЇ ХВОРИХ ТА ІНВАЛІДІВ

Продовження листка непрацездатності більш ніж на чотири місяці для лікування хворого було, є і буде дієвим заходом профілактики інвалідності і реінтеграції таких хворих у суспільство. Важливе значення в цих випадках має якість продовження листка непрацездатності, що залежить, в першу чергу, від спільної роботи лікарів МСЕК і ЛКК.

У відповідності до Інструкції про порядок видачі документів, що засвідчують тимчасову непрацездатність у громадян від 13 листопада 2001 р. № 455 на МСЕК направляються хворі, які були звільнені від роботи протягом чотирьох місяців або з перервами протягом п’яти місяців у зв’язку з одним і тим самим захворюванням за останні дванадцять місяців, а при захворюванні на туберкульоз – протягом десяти місяців з дня настання непрацездатності.

У тих випадках, коли хворий у медико-соціальній експертній комісії визнається інвалідом, листок непрацездатності закривається днем надходження у комісію документів. У той же час, коли хворий не може приступити до праці, тому що потребує продовження лікування, то йому МСЕК продовжує листок непрацездатності на цей період до відновлення працездатності або визнання інвалідом. На сьогоднішній день є загальноприйнятим, що якщо після такого продовження листка непрацездатності хворий відновлює свою працездатність або визнається інвалідом 3-ї групи, таке продовження лікарняного листка є правильним; у випадках визнання хворих після такого продовження листка непрацездатності інвалідами 1-ї або 2-ї групи, рішення МСЕК про доліковування є помилковим. Продовження листка непрацездатності проводиться без вказування терміну такого продовження. Якщо після такого продовження лікарняного листка пройшло чотрири місяці, хворий знову повинен бути направлений на МСЕК, де він може бути визнаний інвалідом або де йому знову буде продовжений листок непрацездатності для доліковування. Більшість експертів України вважають, що продовження листка непрацездатності для доліковування може тривати до одного року.

У кожному конкретному випадку продовження хворому листка непрацездатності для лікування лікарі МСЕК повинні оцінити якість лікувально-відновного лікування, реабілітаційний потенціал та клінічний і трудовий прогноз. Усі недоліки в лікувально-відновному процесі при продовженні лікарняного листка доводяться до відома лікуючих лікарів лікувально-профілактичних закладів.

А. В. Іпатовим, О. В. Сергієні, О. Ф. Башмаковим, Л. І. Матвієнко, Т. Г. Войтчак (2000) були розроблені наступні критерії продовження листка непрацездатності, якими повинні користуватись лікарі-експерти МСЕК.

І. Медичні:

– характер перебігу захворювання (прогресуючий, інгредієнтний, регресуючий), при цьому листок непрацездатності повинен продовжуватись при явній або прогнозованій позитивній динаміці стану хворого;

– морфо-функціональний стан хворого органу, системи, кількості і вираженості морфо-функціональних порушень, їх поєднання, взаємообважненість (за даними клініко-лабораторних, рентгенологічних, ендоскопічних, радіоізотопних та інших методів дослідження);

– листок непрацездатності може бути продовжений за відсутності грубих органічних і виражених стійких функціональних розладів органу, системи, які інвалідизують хворих (наприклад, системний червоний вовчак ІІ-ІІІ ст. активності при ефективності лікування, що проводиться; аутоімунний гепатит та ін.);

– наявність ускладнень захворювання, лікування, з урахуванням їх характеру і ступеня вираженості (нориці, нагноєння, спайкові процеси, грижі, контрактури, хибні суглоби, дефіцит маси тіла, астеноневротичний синдром, анемія та ін.);

– наявність і вираженість супутніх захворювань;

– адаптаційно-компенсаторні можливості хворого (імунний статус, динаміка показників крові, маси тіла, стан фізичної і розумової працездатності, рухової активності та ін.).

ІІ. Соціальні:

вік, стать, освіта, професія, стаж, побутові й матеріальні умови, працеспрямованість (позитивна, індиферентна, негативна та ін.); при відсутності у хворого бажання повернутися до праці, продовження листка непрацездатності є небажаним, при позитивній працеспрямованості продовження листка непрацездатності виправдане навіть при сумнівному клініко-трудовому прогнозі. При цьому слід враховувати, що втрата роботи хворим в сучасних економічних умовах дуже часто пов’язана з неможливістю працевлаштування у майбутньому.

ІІІ. Виробничі:

вид, характер і умови праці, наявність професійних шкідливих факторів,

можливість виготовлення та використання різних пристроїв для праці, перепрацевлаштування, перенавчання та ін.

Необхідно відмітити, що в багатьох випадках продовження листка непрацездатності після різних оперативних втручань на МСЕК викликане не стільки важкістю викликаних ними функціональних зрушень в організмі, скільки тим, що лікарі лікувально-профілактичних закладів вичерпали строки для самостійного його продовження (наприклад, стан після оперативного втручання з приводу перелому хребта; стан після оперативного лікування тяжкої форми тиреотоксикозу; стан після оперативного втручання на серці – протезування клапанів, аортокоронарне шунтування; стан після радикального лікування раку губи ІІІ стадії, стан після пневмонектомії, стан після гастректомії, стан після резекції половини або більше половини товстого кишечника та ін.).