В. Инвагинация 1 страница
ПОКАЗАНИЯ. Инвагинация чаще всего имеет место у детей возраста от нескольких месяцев до двух лет. Требуется время на устранение обезвоживания или истощения с помощью введения парентеральных жидкостей. Чтобы выкачать желудок и свести к минимуму опасность аспирации рвотных масс, нужно ввести желудочную трубку. Если инвагина-ция длится довольно долго, и есть данные о кровотечении, например стул ребенка имеет характерный коричневато-красный цвет, следует вводить кровь и плазму, в операционной должно быть все наготове, и установить необходимую для операции гидратацию. Ребенка отправляют в рентгеновское отделение, где пробуют сделать гидростатическую де-зинвагинацию с помощью бариевой клизмы, используя давление не более трех футов. На это может потребоваться час, и в это время никаких манипуляций на животе не производят, а облучение флюороскопией по возможности ограничивают до минимума. Если Инвагинация будет уменьшаться, это будет происходить постепенно. Если этот метод не даст результата, то немедленно делают операцию.
АНЕСТЕЗИЯ. Для детей не старше 6 месяцев в качестве преданесте-эионного средства достаточно использовать сульфат атропина в дозировке 0,0001 Гм. Для детей постарше следует добавлять меперидин или морфин в соответствующих дозировках. Самым безопасным анестезирующим приемом для детей в сознании является эндотрахеальная интубация и затем общая анестезия.
ПОЛОЖЕНИЕ. Пациента кладут на спину. Ноги и руки прикрепляют к операционному столу привязными ремнями или повязками.
ОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Кожу готовят как обычно.
РАЗРЕЗ И ОБНАЖЕНИЕ. В большинстве случаев достаточное обнажение обеспечивается поперечньм разрезом в правом нижнем квадранте. Боковую треть передней прямой фасции и прилегающий апоневроз наружной косой мышцы разрезают в поперечном направлении. Затем можно медиально вытянуть боковой край прямой мышцы и разделить внутреннюю косую и поперечную мышцы по направлению их волокон. Если требуется большее обнажение, можно продлить разрез в передней прямой фасции, а можно разрезать полностью или частично правую прямую мышцу.
ХОД ОПЕРАЦИИ. Основная часть дезинвагинации проделывается внутри брюшины с помощью выдаивания массы назад вдоль нисходящей ободочной кишки, поперечной ободочной кишки и восходящей ободочной кишки. Когда дезинвагинация дойдет до этого места, остаток можно вывести из брюшной полости. Массу проталкивают назад вдоль нисходящей ободочной кишки, выжимая кишку, дистальную к инвагинации. (Рис. 7). Если применяется вытягивание, оно должно быть чрезвычайно осторожным, чтобы не разорвать кишку. Бесцветная и отечная кишка поначалу может показаться нежизнеспособной, но применение теплого физраствора может улучшить ее цвет и внешний вид. Если нет некроза кишки, то лучше настойчиво продолжать попытки дезинвагинации, а не прибегать слишком рано к ненужной резекции, которая требуется менее, чем в 5% случаев. Этиологический фактор, такой как вывернутый дивертикул Меккеля или кишечный полип, встречается лишь в 3—4 % случаев инвагинации у детей. Нет необходимости прикреплять окончание подвздошной кишки или брыжейку. Рецидивы встречаются не часто, и такие превентивные меры лишь затягивают операцию. Инвагинация у взрослых случается редко. Она может произойти на любом уровне тонкой или толстой кишок. После устранения инвагинации у взрослых следует поискать ее причину, например опухоли (особенно врожденные), спайки, дивертикул Мекеля и т. д. Резекция показана, если обнаружится мертвая кишка.
ЗАКРЫТИЕ. Брюшину закрывают непрерывным швом из хромированного кетгута 0000. Оставшийся разрез закрывают узловыми швами из шелка 00000.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД. Носо-желудочную аспирацию продолжают, пока не проявится перистальтика или не пройдет стул. Если Инвагинация не имеет осложнений, то в антибиотиках и коллоидном замещении нет необходимости, хотя это весьма действенные вспомогательные средства в случаях, требующих резекции. Около 5 мл/кг коллоида, с использованием крови, плазмы или 5-% раствора альбумина обеспечивает неоценимую ежедневную поддержку тяжелобольному ребенку, перенесшему резекцию гангренозной инвагинации. Рецидив у взрослых говорит о том, что не бьыа сделана необходимая хирургическая коррекция, которую вероятно еще можно сделать, например удаление полипа или спайки.
I ГЛАВА 41. ПИЛОРОМИОТОМИЯ - ИНВАГИНАЦИЯ
ГЛАВА 42. УДАЛЕНИЕ ДИВЕРТИКУЛА МЕККЕЛЯ
ПОКАЗАНИЯ. Удаление дивертикула Меккеля выполняют, когда обнаруживается, что дивертикул послужил причиной острого заболевания брюшной полости. Чаще иссечение является попутной операцией во время лапаротомии по другим поводам. Большинство этих дивертикулов не дают никаких симптомов, но больной дивертикул может имитировать многие другие кишечные заболевания, и какое-то из них может потребовать диагностической лапаротомии.
Наличие желудочной слизистой оболочки в дивертикуле может вызвать образование язвы с сильным кишечным кровотечением, стулом кирпично-красного цвета и воспалением или прободением с перитонитом, в частности у детей. Хотя подобные осложнения могут случиться и у взрослых, кишечная непроходимость, вызванная фиксацией верхушки дивертикула или связующего волокна, идущего к пупку, не столь редкое явление. Дивертикул может вывернуться и стать исходной точкой инва-гинации. Доброкачественные дивертикулы следует удалять в качестве попутных операций, если на это нет противопоказаний в связи с потенциальными осложнениями заболевания в другом месте брюшной полости. Эти врожденные аномалии являются остатками зародышевого пу-почно-брыжеечного протока, идущего от средней кишки. Их можно обнаружить у 1—3% пациентов, в основном мужчин, и расположены они обычно на 20—35 см выше подвздошно-слепокишечного клапана. При тщательном изучении брюшной полости следует обращать внимание на окончание подвздошной кишки на предмет дивертикула Меккеля.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Предоперационную подго товку в основном направляют на восстановление крови, жидкостей и электролитов. При наличии непроходимости или перитонита, которые могут потребовать дополнительную кровь, плазму и антибиотики, рекомендуется носо-желуд очное отсасывание.
АНЕСТЕЗИЯ. Предпочтительна общая ингаляционная анестезия, однако при особых обстоятельствах может быть показана спинно-мозговая или местная анестезия.
ПОЛОЖЕНИЕ. Пациента кладут в удобное положение на спине.
ОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Кожу обрабатывают антисептическим составом, затем закрывают полотенцами или клеющимся пластиковым покрытием. В завершение пациента накрывают большой лапа-ротомической стерильной простыней.
РАЗРЕЗ И ОБНАЖЕНИЕ. Предпочтителен правый нижний парамеди-анный или срединный разрез из-за его максимальной гибкости. Однако в отдельных случаях иссечение дивертикула Меккеля можно выполнить через любой обнажающий его разрез.
ХОД ОПЕРАЦИИ. Сегмент окончания подвздошной кишки, причастной к дивертикулу Меккеля, выводят в рану для стабилизации с помощью щипцов Бабкока. Дивертикул Меккеля может находиться в 20—35 см сзади от уровня илеоцекального клапана. Если имеется брыжейка дивертикула, ее нужно освободить, разделить между кровоостанавливающими зажимами и лигировать, как брыжеечку аппендикса. (Рис.1). Если у дивертикула довольно широкая шейка, его можно иссечь с помощью косого или перекрестного пережимания основания, клинообразным иссечением основания или сегментной резекцией пораженной подвздошной кишки с анастомозом «конец в конец». (Рис.2). Основание дважды пережимают нераздавливающими зажимами Поттса в поперечном или диагональном направлении через кишку. Скальпелем иссекают пробы. Накладывают вытяжные швы, А и В, из шелка 00 для сближения серозной поверхности стенки кишки за обоими концами разреза (Рис.3) Когда эти швы, А и В, будут завязаны, они будут служить для стабилизации стенки кишки во время последующего закрытия. С обоих концов разреза накладывают швы из шелка 00, а под зажимом накладывают ряд узловых горизонтальных матрацных швов из шелка 00 (Рис.4). Затем зажим снимают, швы завязывают и иссекают излишек стенки кишки. Затем накладывают выворачивающий ряд узловых горизонтальных матрацных швов из шелка 0000 (Рис. 5 и 6). Затем хирург проверяет проходимость просвета между своим большим и указательным пальцами (Рис.7).
ЗАКРЫТИЕ. Выполняют обычное лапаротомическое закрытие.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД. Послеоперационный уход аналогичен уходу при аппендэктомии или анастомозе тонкой кишки. Внутри-венно поддерживают баланс жидкости и электролита, пока к кишечнику не вернется способность сокращаться. Затем снимают носо-желудочную трубку и начинают прогрессивное кормление. Всякое остаточное воспаление, перитонит или дренированный абсцесс лечат соответствующими общими антибиотиками плюс восполнение крови и плазмы. К большим послеоперационным осложнениям относится обструкция, перитонит и инфекция раны, эти осложнения могут потребовать соответствующего хирургического лечения.
| ГЛАВА 43. АППЕВДЭКГОМИЯ ПОКАЗАНИЯ. Если установлен диагноз: острый аппендицит, почти всеща показана срочная операция. Введение парентеральных жидкостей рекомендуется отложить у токсических больных, детей или пожилых пациентов. Если есть данные, говорящие о распространенном перитоните какой-то длительности с выраженным вздутием и токсемией, некоторые хирурги предпочитают выжидательное лечение, при котором пациент находится в полусидячем положении, проводится непрерывное отсасывание из желудка, парентеральное кормление, включая кровь, и усиленное лечение антибиотиками и химиотерапевтическими средствами. Затем внимательно следят за локализацией абсцессов, особенно в тазу, правом нижнем квадранте и поддиафрагмальной области, с тем, чтобы вовремя их дренировать. Этот метод консервативного лечения редко показан в тех случаях, когда симптомы проявились менее четырех дней назад. Если у пациента при первом осмотре имеется образование в правом нижнем квадранте, обычно рекомендуется подготовительное лечение в течение нескольких дней; иногда это образование может исчезнуть, но всегда показана аппендэктомия в более поздний срок. Если абсцесс требует дренирования, то одновременно проводится аппендэктомия, если ее можно выполнить без затруднений, но не иначе. Тогда аппендэкто-мию нужно выполнить в более поздний срок. Если диагнозом установлен так называемый хронический аппендицит, следует исключить другие возможные причины боли и источники патологии. ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Предоперационная подготовка направлена главным образом на восстановление баланса жидкости, особенно у самых маленьких и самых пожилых. Введение антибиотиков и цельной крови при наличии перитонита обычно способствует устойчивому выздоровлению пациента. Постоянное отсасывание желудка рекомендуется при перитоните, или если у пациента бьша рвота. АНЕСТЕЗИЯ. Предпочтительна ингаляционная анестезия, однако удовлетворительна спинно-мозговая анестезия. У очень больных пациентов может быть показана местная анестезия. ПОЛОЖЕНИЕ. Пациента кладут в удобное положение лежа на спине. ОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Кожу готовят как обычно. РАЗРЕЗ И ОБНАЖЕНИЕ. Ни в какой иной хирургической операции стандартизация разреза так не доказала свою пагубность, как в этой. Не может быть такого разреза, который следует применять всегда, поскольку аппендикс это подвижная часть тела, и он может оказаться в любом месте — правом нижнем квадранте, тазу, под восходящей толстой кишкой и даже изредка — на левой стороне брюшной полости (Рис. 2 и 3). Хирург определяет место расположения аппендикса, в основном по точке максимальной болезненности при физикальном обследовании, и делает разрез, наиболее подходящий для обнажения именно этой области. В подавляющем большинстве случаев можно получить хороший доступ к аппендиксу через разрез, разделяющий правую нижнюю мышцу, который является вариантом операции Макберни (Рис.1, разрез А). Если пациент — женщина, то многое хирурге предпочитают использовать разрез правой прямой мышцы (Рис.1, разрез В) или разрез по средней линии, позволяющий обнажить таз, если нет данных об образовании абсцесса. В таком случае разрез делают непосредственно над местом абсцесса. Где бы ни находился разрез, его сначала углубляют до апоневроза наружного слоя мышц. При разрезе, разделяющем мышцу, апоневроз наружной косой мышцы разделяют от края влагалища прямой мышцы в сторону, параллельную ее волокнам (Рис. 4). В то время, как наружную косую мышцу придерживают в стороне ретракторами, внутреннюю косую мышцу разделяют параллельно волокнам до влагалища прямой мышцы (Рис. 5) и латерально по направлению к подвздошному гребню (Рис. 6) Иногда поперечную фасцию и мышцу разделяют с внутренней косой мышцей, но более плотная структура для заживления получается, если поперечную фасцию вскрыть с брюшиной. Чтобы получить дополнительное обнажение, можно на 1—2 см вскрыть влагалище прямой мышцы. (Рис. 7) Сначала хирург, потом ассистент захватывают брюшину пинцетами (Рис. 8). Хирург отпускает то, что он сначала захватил, перехватывает снова ближе к пинцету ассистента и нажимает на брюшину между пинцетами ручкой скальпеля, чтобы освободить нижележащую кишку. Этот предохраняющий кишку прием очень важен, и его всегда нужно применять перед вскрытием брюшины. Когда брюшина будет вскрыта, ее края зажимами прикрепляют к влажным марлевым тампонам, которыми уже бьша окружена рана (Рис. 9) Берут пробы культур брюшной жидкости. ХОД ОПЕРАЦИИ. Как правило, если слепая кишка находится в непосредственной близости, ее лучше вытянуть в рану и держать куском влажной марли, а аппендикс доставать, не ощупывая наугад всю брюшную полость (Рис. 10). Может потребоваться разделение брюшинных спаек слепой кишки, чтобы упростить удаление аппендикса. Когда хирург достанет аппендикс, он может захватить зажимом его брыжеечку около верха, а слепую кишку вернуть обратно в брюшную полость. После этого брюшную полость отгораживают влажными марлевыми тампонами (Рис. 11) Брыжеечку аппендикса разделяют между зажимами, а сосуды тщательно лгируют (Рис. 12) Лучше накладывать пронизывающий шов, а не завязывать содержимое зажимов, потому что, когда структуры под натяжением, сосуды нередко ускользают из зажима и потом кровоточат в брыжейку. Когда сосуды брыжейки завязаны, культю аппендикса зажимают в прямоугольный зажим (Рис. 13). ГЛАВА 43. АППЕНДЭКТОМИЯ ГЛАВА 44. АППЕНДЭКГОМИЯ ХОД ОПЕРАЦИИ (Продолжение) Прямоугольный зажим передвигают на 1 см по направлению к верхушке аппендикса. Аппедникс лигируют непосредственно у проксимального края зажатой части аппендикса.(Рис.14) и на узел накладывают прямой зажим. В стенке слепой кишки у основания аппендикса делают кисетный шов, стараясь не проткнуть кровяные сосуды там, где была прикреплена брыжеечка аппендикса (Рис. 15). Аппендикс выпрямляют, слепую кишку отгораживают влажной марлей во избежание загрязнения , а аппендикс разделяют между лигатурой и зажимом (Рис. 16). Шов у основания аппендикса отрезают и заталкивают внутрь, в то время как прямой зажим находится на лигатуре культи, чтобы инвагинировать культю в стенку слепой кишки. Концы зажима разводят и зажим снимают, завязав кисетный шов. Стенку слепой кишки можно зафиксировать тканевым пинцетом, чтобы легче было вьшорачивать культю аппендикса (Рис. 17) Слепая кишка выглядит, как на рис. 18. Вновь кладут большой сальник на место операции (Рис. 19). Если был локализованный абсцесс, или если произошла перфорация у основания, так что нет возможности надежно закрыть слепую кишку, или если гемостаз был плохим, то рекомендуется дренирование. Дренажи должны быть мягкими и гладкими, предпочтителен резиновый дренаж Пенроза без марлевого фильтра. Ни в коем случае нельзя использовать сухую марлю или плотные резиновые трубки, поскольку это может вызвать травму кишки. Некоторые хирурги не дренируют брюшинную полость при наличии явного перитонита, который не локализован, полагаясь на перитонеальное орошение, парентеральные антибиотики и общую терапию антибиотиками. Если нет явного поражения аппендикса острым воспалением, обязательно нужно провести более экстенсивное исследование. При наличии перитонита без поражения аппендикса, необходимо исключить возможность прободной пептической язвы или ситовидного дивертикулита. Нередко встречаются острый холецистит, регионарный илеит и поражение слепой кишки карциномой. У женщин может быть кровотечение от разорвавшегося яичникового фолликула, эктопической беременности или тазовой инфекции. При таких обстоятельствах следует обязательно осмотреть тазовые оргны. Иногда можно обнаружить дивертикул Меккеля. Может быть показано закрытие брюшной полости с последующим исследованием и надлежащей подготовкой для резекции кишки позднее. ЗАКРЫТИЕ. Мышечные слои держат разведенньми в стороны, пока закрывают брюшину узловыми швами из шелка 00. (Рис. 19). Поперечная фасция, соединенная с брюшиной, дает лучшее основание для шва. Узловые швы накладывают на внутренней косой мышце и на маленьком отверстии у внешней границы влагалища прямой мышцы (Рис. 20). Внешний косой апоневроз закрывают, но не стягивают узловыми швами из шелка 00 (Рис. 21). Подкожную ткань и кожу закрывают послойно. Модификация метода В некоторых случаях, чтобы избежать прободения растянутого острого аппендикса, безопаснее лигировать и разделить основание аппендикса прежде, чем пытаться вывести его в рану. К примеру, если аппендикс прирос к боковой стенке слепой кишки (Рис. 22), иногда бывает проще пропустить изогнутый зажим под основание аппендикса, чтобы его можно было вдвойне зажать и лигировать. (Рис. 23) После лигирования основания аппендикса, которое часто бывает довольно уплотненным, его отделяют ножом (Рис .24). Затем на брыжеечку аппендикса накладывают изогнутые зажимы, а содержимое этих зажимов последовательно лигируют швами из шелка 00. Когда бывает трудно обнаружить аппендикс, его следует искать по переднему тяжу слепой кишки, который выведет прямо к основанию аппендикса, независимо от его расположения. Когда аппендикс находится в ретроцекальном положении, необходимо разрезать пристеноч-ную брюшину, параллельную боковой границе аппендикса, как она видится через брюшину (Рис. 29). Это позволяет освободить аппендикс от его положения позади слепой кишки и на брюшинном покрытии под-вздошно-поясничной мышцы (Рис. 30) Иногда слепая кишка может находиться в верхнем квадранте или действительно на левой стороне брюшной полости, когда ей не удалось повернуться. Хорошим решением в таком случае может быть произвольное увеличение размера разреза и даже иногда второй разрез. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД. Баланс жидкости поддерживани-ся внутривенным введением лактата Рингера. В день операции пациенту разрешают садиться, чтобы поесть, в первый день после операции он может встать с постели. Воду можно давать маленькими глотками, как только пройдет тошнота. Диету постепенно увеличивают. Если есть данные, свидетельствующие о перитонеальном сепсисе, назначают большие и частые дозы антибиотиков. К обычным жидкостям и электролитам можно добавить переливания цельной крови. Рекомендуется непрерывное отсасывание желудка, пока не пройдут все признаки перитонита и вздутия живота. Необходимо вести точный учет вводимой и выводимой жидкости. Тазовой локализации гноя способствует помещение пациента в полусидячее положение. Пациенту разрешают вставать с постели, как только это позволит его общее состояние. Назначают профилактику против глубокого венозного тромбоза. При наличии устойчивых признаков сепсиса, следует рассмотреть инфекцию раны и тазовый или поддиафраг-мальный абсцесс. При наличии длительного сепсиса обычно бывают нужны многократные переливания крови. ГЛАВА 44. АППЕНДЭКТОМИЯ (продолжение) ГЛАВА 45. ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ТОЛСТОЙ КИШКИ На методы хирургии толстой кишки влияют несколько важных анатомических обстоятельств. Вследствие своего эмбриологического развития толстая кишка имеет два основных источника кровоснабжения. В слепую кишку, восходящую ободочную кишку и проксимальную часть поперечной ободочной кишки кровь поступает из верхней брыжеесной артерии, в то время как в дистальную поперечную ободочную кишку, селезеночный изгиб, нисходящую ободочную кишку и верхнюю прямую кишку кровь поступает из ветвей нижней брыжеечной артерии (см. рис.). Для поддержания жизнеспособности длинного сегмента кишки можно воспользоваться свободным анастомотическим кровоснабжением вдоль медиальной границы кишки, разделив нижнюю брыжеечную артерию или среднюю артерию толстой кишки и полагаясь на коллатеральную циркуляцию через краевую артерию Драммонда. Брюшинный загиб на боковой стороне толстой кишки практически лишен крови, исключая места у изгибов толстой кишки или при наличии неспецифического язвенного колита или портальной гипертензии, и его можно полностью разрезать, не вызвав кровотечения и не ставя под угрозу жизнеспособность кишки. Коща разрезают боковую брюшину и освобождают большой сальник от поперечной ободочной кишки, возможна экстенсивная мобилизация, включая разворачивание слепой кишки в правый или левый верхний квадрант. Нужно избегать ненужного вытяжения селезеночного изгиба, иначе порвутся соединения капсулы селезенки и возникнет опасное кровотечение. При наличии злокачественной опухоли поперечной толстой кишки обычно иссекают сальник, прилегающий к кровоснабжению большой кривизны желудка. После того, как толстую кишку освободят от ее соединений со стенкой брюшной полости, изгибами и большим сальником, ее можно вывести к средней линии посредством хирургического разреза, ограниченного лишь длиной ее брыжейки. Эта мобильность толстой кишки делает кровоснабжение более доступным и часто создает возможность выполнять операцию вне брюшной полости. Самая мобильная часть толстой кишки это сигмовидная кишка, потому что обычно у нее бывает длинная брыжейка, в то время как нисходящая ободочная кишка и правая половина толстой кишки прикреплены к боковой брюшной стенке. Лимфатическое распределение толстой кишки соответствует васкуляр-ному снабжению. В хирургии это очень важно знать, особенно при лечении злокачественных новообразований, потому что для надлежащей экстирпации потенциально пораженных лимфатических узлов приходится жертвовать значительно большей частью кровоснабжения, чем это кажется необходимым на первый взгляд. Лимфатическое распространение карциномы толстой кишки вдоль основньк сосудов стало причиной разработки классических резекций. Местная «циркулярная» резекция по поводу злокачественной опухоли может быть показана при наличии метастаза или из-за общего плохого состояния пациента. Когда планируется лечебная резекция, опухоль и прилегающую кишку следует в достаточной степени мобилизовать, чтобы можно было удалить область непосредственного лимфатического дренирования. Вообще резекции толстой кишки должны включать либо область лимфатического дренирования верхних брыжеечных сосудов, либо область дренирования нижних брыжеечных сосудов. Это в идеале, а опыт показал, что чаще всего выполняются четьфе типа резекций: правая колэктомия, левая колэктомия, передняя резекция ректосигмовидного отдела и абдоминоперинеальная резекция. В течение многих лет патологические повреждения слепой кишки, восходящей толстой кишки и печеночного изгиба удалялись посредством правой колэктомии с лиги-рованием подвздошно-толстокишечных, правых толстокишечных, всех или части средних толстокишечных сосудов (А). Повреждения в области слепой кишки могут быть связаны с пораженными лимфатическими железами вдоль подвздошно-толстокишечных сосудов. В результате сегмент окончания подвздошной кишки часто иссекают наряду с правой толстой кишкой. Поражения в области селезеночного изгиба находятся в единственном месте, где левую колэктомию можно выполнить с помощью циркулярной резекции. Можно выполнять экстенсивные резекции с расчетом на хорошее кровоснабжение, поскольку маргинальные сосуды разделяются у своего начала. Помимо маргинальных сосудов, еще не приступая к манипуляции с опухолью, лигируют левую толсто-кишечную артерию у точки ее начала и нижнюю брыжеечную вену, чтобы свести к минимуму венозное распространение раковьк клеток. Можно выполнить анастомоз «конец в конец» без натяжения, освободив правую толстую кишку от ее перитонеальных присоединений и развернув слепую кишку обратно к ее эмбриологическому положению на левой стороне. Кровоснабжение поддерживается через средние толстоки-шечные сосуды и сосуды ситовидной кишки. Хотя вены обычно идут параллельно артериям, в случае нижней брыжеечной вены это не так. Эта вена идет налево, затем погружается в тело поджелудочной железы, чтобы слиться с селезеночной веной (В). Повреждения в нижней нисходящей толстой кишке, сигмовидной и ректосигмовидной кишке можно удалить в помощью передней резекции. Нижнюю брыжеечную артерию перевязывают у точки, где она берет начало из аорты (С) или дистально к точке начала левой толстоки-шечной артерии. Верхний сегмент для анастомоза будет получать свое кровоснабжение через маргинальные артерии Драммонда от средней толстокишечной артерии. Жизнеспособность ректосигмовидной кишки более неопределенна после лигирования нижней брыжеечной артерии. В соответствии с этим резекцию выполняют достаточно низко, чтобы обеспечить хорошее кровоснабжение от средних и нижних геморроидальных сосудов. Этот уровень обычно настолько низок, что анастомоз необходимо выполнять в тазу перед крестцом. Здесь опять может потребоваться принцип мобилизации изгибов и правой толстой кишки, чтобы обеспечить анастомоз без натяжения. Наиболее экстенсивная резекция касается поражений нижней ректосигмовидной кишки, прямой кишки и заднего прохода. Требуется высокое лигирование нижних брыжеечных сосудов и лигирование средних и нижних геморроидальных сосудов наряду с широким иссечением прямой кишки и заднего прохода. Поскольку лимфатическое дренирование заднего прохода и нижней прямой кишки может осуществляться лате-рально, даже в паховую область, то обязательно требуется широкое латеральное иссечение низко расположенных ректальных и анальных новообразований. Чтобы свести к минимуму возможность распространения опухоли, повреждение следует при операции как можно раньше закрыть марлей. Дальнейшую изоляцию следует обеспечить лигированием толстой кишки выше и ниже опухоли марлей или пупочными лентами. Кроме того, следует выполнить раннее лигирование сосудистого снабжения перед тем, как манипулировать с опухолью Поскольку анастомоз кишки нужно делать без натяжения, обязательным условием является значительная мобилизация толстой кишки, особенно селезеночного изгиба, если предстоит восстановить ее целостность после экстенсивной резекции левой толстой кишки. Необходимо обеспечить наличие пульсирующих сосудов, прилегающих к краю брыжейки, очищенному перед анастомозом. Иногда артериальной пульсации способствует инъекция 1% прокаина в прилегающую брыжейку. Бывает, что пульсации не видны, поскольку средняя толстокишечная артерия сдавлена в результате того, что тонкую кишку вставляют в пластиковую сумку и перемещают направо за пределы брюшной стенки. Чтобы проверить адекватность кровоснабжения, можно использовать аппарат Доп-плера. Толстая кишка связана с рядом жизненно важных структур. Так, при операциях на правой половине толстой кишки позади брыжейки толстой кишки можно встретить правый мочеточник и сопутствующие ему сосуды. Позади брыжейки печеночного изгиба расположена двенадцатиперстная кишка, которая всегда обнажается при мобилизации этой части кишки. При мобилизации селезеночного изгиба можно травмировать селезенку. При операциях на сигмовидной кишке и нисходящей ободочной кишке всегда встречаются левый мочеточник и сопутствующие ему семенные или яичниковые сосуды. При абдоминоперинеальной резекции прямой кишки потенциальная опасность травмы грозит обоим мочеточникам. Хирург не только должен постоянно помнить об этих структурах, но и обязан правильно идентифицировать их прежде, чем разрезать сосуды в брыжейке толстой кишки. Анатомическое устройство толстой кишки, позволяющее мобилизовать нижележащие сегменты, иногда подталкивает хирурга на то, чтобы восстановить нормальную целостность фекального потока без соответствующей экстирпации зон лимфатического дренирования. Обязательным условием является расширенное иссечение единым блоком обычных областей лимфатического дренирования в сочетании с иссечением большого сегмента нормальной на вид кишки по обе стороны злокачественного повреждения. Первичный анастомоз толстой кишки требует жизнеспособной кишки, отсутствия натяжения, особенно когда кишка после операции становится растянутой, и кишечной стенки почти нормальной консистенции. Хотя в последние годы опасность сепсиса постепенно уменьшается, все же хирургические проблемы, связанные с толстой кишкой, часто бывают сложными и подчас требуют более взвешенной оценки и большего опыта, чем любая другая область общей хирургии. ГЛАВА 45. ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ТОЛСТОЙ КИШКИ ГЛАВА 46. ТРУБОЧНАЯ ТИФЛОСТОМИЯ КОЛОСТОМИЯ А. Трубочная тифлостомия ПОКАЗАНИЯ. Тифлостомию можно выполнять в качестве срочной операции при обтурации изолированной петли кишечника в результате перекрута, вызванной действующим илеоцекальньм клапаном, чтобы обеспечить срочную декомпрессию слепой кишки, или в качестве предохранительного клапана после дистального анастомоза толстой кишки. Обычно предпочитают тифтостомию трубочного типа (Рис.1,А). Эту операцию не делают в качестве элективной подготовки для запланированной операции на более дистальной толстой кишке, не рекомендуется она и для тяжелых пациентов с полной непроходимостью дистальной толстой кишки. При таких условиях можно сделать правую поперечную колостомию (Рис. 1,В; см. главу 47) или колостомию с применением подвижной сигмовидной кишки (Рис. 1,С) ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. При острой непроходимости толстой кишки на неустановленном уровне большое значение имеют плоские и вертикальные рентгенограммы брюшной полости. В качестве дополнительной помощи можно сделать бариевую клизму; но барий не стоит давать перорально при подозрении на непроходимость кишечника, потому что он может вызвать полную непроходимость. Если непроходимость полная, то операцию выполняют как только будет установлен баланс жидкости. Если имеется вздутие, то делают постоянное отсасывание желудка и декомпрессию тонкой кишки. Чтобы установить баланс жидкости, дают внутривенную глюкозу в физрастворе или раствор лактата Рингера. Для коррекции анемии и преодоления сокращенного объема плазмы, связанного с кишечной непроходимостью, обычно назначают переливания крови. Операцию откладывают до тех пор, пока значительно не понизится частота пульса и не установятся нормальные уровни электролитов. Дня удовлетворительного выхода мочи обычно требуется установить постоянное дренирование мочевого пузыря. Если непроходимость неполная, пациенту на 3—5 дней назначают бесшлаковую диету с высоким содержанием углеводородов и витаминов. Назначают перорально химиотерапевтические средства для смягчения содержимого кишечника и понижения количества бактерий. Перед операцией можно парентерально давать химиотерапевтические средства и/ или антибиотики. При отсутствии полной непроходимости для подготовки кишечника используются мягкие слабительные средства и клизмы (см. обсуждение подготовки кишечника, глава 51) АНЕСТЕЗИЯ. Используется общая анестезия. Если у пациента была рвота, следует использовать эндотрахеальную трубку с манжетой во избежание аспирации регургитированного желудочно-кишечного содержимого. ПОЛОЖЕНИЕ: Пациента кладут в удобное положение лежа на спине, чтобы был доступ к предполагаемому месту разреза. ОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Кожу готовят как обычно. Хирург стоит справа от пациента. РАЗРЕЗ И ОБНАЖЕНИЕ. Временную тифлостомию, изображенную на рис.2—5, обычно выполняют как часть резекции дистальной толстой кишки, которую делают через срединный или левый парамедианный разрез. Требуется лишь небольшой разрез в виде колотой раны в правом нижнем квадранте с размером, достаточным для того, чтобы ввести зажим, через который позднее можно будет вытянуть катетер с грибовидной головкой (20F), когда в правую толстую кишку вставят трубку. ХОД ОПЕРАЦИИ. Если аппендикс не удален, его удаляют как обычно (Рис. 2). Держа прямоугольный зажим на основании аппендикса, прилегающую кишку обводят кисетным швом из шелка 00. Если слепая кишка выглядит растянутой, рекомендуется наложить поверх кончика слепой кишки недавящий зажим после того, как ее содержимое будет вы-давлено вверх в восходящую толстую кишку. После этого в просвет через основание аппендикса вводят катетер с грибовидной головкой или катетер типа Фоли на расстояние примерно 15 см. Кисетный шов плотно затягивают и кишку выворачивают вокруг катетера (Рис.3). С технической точки зрения обычно удобнее делать короткую колотую рану в правом нижнем квадранте и вводить длинный кровоостанавливающий зажим через брюшную стенку прежде, чем накладывать швы между слепой кишкой и стенками, чтобы обеспечить плотное закрытие латерально к трубке. Правую стенку слепой кишки прикрепляют узловыми швами к брюшине в правом нижнем квадранте. Точка прикрепления должна соответствовать длине и мобильности слепой кишки. Следует закрыть правый поясничный желоб, чтобы в дальнейшем не образовалось внутренней грыжи между стенкой слепой кишки и стенками органов (Рис.4) Завязав эти швы, захватывают конец катетера кровоостанавливающим зажимом и вытягивают его наружу. Убедившись в правильном положении трубки в восходящей толстой кишке, дополнительно прикрепляют слепую кишку к стенкам рядом узловых швов из шелка 00, пока область катетера не будет полностью загерметизирована. Можно сделать дополнительные швы, чтобы была уверенность, что слепая кишка прикреплена к брюшине на значительном расстоянии во избежание перегибания или вращения стенки слепой кишки в дальнейшем. (Рис.5). Нужно проверить проходимость илецекального клапана во избежание обструкции окончания подвздошной кишки в дальнейшем. ЗАКРЫТИЕ. Закрыв рану в брюшине, подсоединяют дренажную трубку к бутылке и время от времени орошают трубку нормальным физрас-твовом для обеспечения ее проходимости. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД. Послеоперационный уход определяется основной операцией. Когда декомпрессия больше не нужна, трубку осторожно вынимают. Закрытие должно произойти самопроизвольно. В. Отводящая петельная поперечная колостомия ПОКАЗАНИЯ. Колостомию выполняют в качестве срочной операции для снятия острой непроходимости толстой кишки или после восстановления травматической раны толстой кишки. Колостомию можно делать в качестве элективной операции перед резекцией толстой кишки или чтобы образовать постоянный задний проход либо при неопера-бельных повреждениях, либо после резекции прямой кишки и заднего прохода. В редких случаях ее также используют для отведения фекального потока при некоторых обстоятельствах, связанных с доброкачественными повреждениями толстой кишки, такими как дивертикулит, язвенный колит и т.д. Тип используемой колостомии и ее место бывает различным в зависимости от состояния пациента, места повреждения и выбора, который делает каждый хирург.Обычные места для колостомии показаны на Рис. 1,В и С. ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. См. Тифлостомия. АНЕСТЕЗИЯ. См. Тифлостомия. ПОЛОЖЕНИЕ. См. Тифлостомия. ОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Кожу готовят как обычно. РАЗРЕЗ И ОБНАЖЕНИЕ. Разрез для колостомии будет зависеть от места, выбранного для вскрытия толстой кишки. Разрезы по средней линии предпочтительнее латеральных разрезов, потому что при латеральных разрезах чаще случаются вторичные грыжи. Для низкой коло-ректальной резекции и анастомоза колостомию можно делать в верхнем конце продленного срединного разреза. Петлю поперечной кишки вытягивают вверх через отверстие, сделанное в желудочно-толстокишечном сальнике. Большой сальник возвращают в брюшинную полость. В брыжейке толстой кишки делают отверстие в лишенном сосудов месте с помощью введения изогнутого кровоостанавливающего зажима. Вынув инструмент, через отверстие протягивают пупочную ленту. Пупочная лента нужна для вытягивания толстой кишки у верхнего края разреза. Продолжают вытягивать вверх, пока закрывают остаток брюшной стенки узловыми рассасывающимися швами No. I. Кожу закрьшают рассасывающимся подкожным швом, сделанным режущей иглой. Обычно для мобилизованной петли толстой кишки хватает отверстия в 5 см в брюшной стенке. Пупочную ленту закручивают зажимом Кохера и медленно тянут через щель в брыжейке. Когда лента вынута, зажим Кохера поворачивают в противоположном направлении, чтобы уменьшить вероятность трав-мирования кровяных сосудов в брыжейке. Через щель в брыжейке протягивают поддерживающий пластиковый стержень в форме Т с помощью зажима Кохера, которым захватывают ушко стержня. Этот стержень предотвращает ретракцию обнаженной толстой кишки. Рану предохраняют марлей, пока делают с помощью прямых ножниц 5-сантиметровую продольную миотомию. Отверстие в толстой кишке делают в наиболее выдающейся части выступающей петли, его не нужно делать через тяж. Контролируют все кровоточащие точки. Делают все необходимое для отсасывания содержимого кишки. Слизистую оболочку открытой колостомии прикрепляют к коже со всех сторон. Используют режущие иглы с рассасывающимся шовньм материалом 00. Швы накладывают таким образом, что когда их завязывают, они прячут весь жир и полностью герметизируют брюшинную полость. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД. Поддерживают баланс жидкости и электролитов. Можно давать антибиотики. Пластиковый стержень прикрепляют клеющимся покрытием, а отверстие колостомии закрывают неклеющимся покровом. Покров часто меняют до тех пор, пока можно будет наложить пластиковое покрытие. Кожный разрез нужно на несколько дней загерметизировать. Пластиковый стержень удаляют через семь дней. Специалист по энтеростомии проводит с пациентом инструктивную беседу. Закрытие колостомии связано с причиной, по которой ее делали. Дополнительную колостомию закрывают примерно через десять недель. |
| ГЛАВА 47. ПОПЕРЕЧНАЯ КОЛОСТОМИЯ ПОКАЗАНИЯ. Многие предпочитают тифлостомии правую поперечную колостомию для декомпрессии толстой кишки, заблокированной из-за левостороннего повреждения. Эта операция полностью отводит фекальный поток и позволяет эффективно очистить и подготовить заблокированную толстую кишку, проксимальную к повреждению. ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Поскольку эту операцию обычно делают, чтобы снять острую обструкцию левой толстой кишки, предоперационная подготовка ограничивается коррекцией жидкостного и электролитного дисбаланса, а также дефицита объема крови. Делают плоские и вертикальные рентгенограммы живота с пометкой на пупке, например в виде монетки. Когде нет ясности, можно назначить срочную бариевую клизму, чтобы окончательно определить левостороннюю точку обструкции. Можно сделать ректороманоскопическое исследование. Пациенту дают антибиотики. АНЕСТЕЗИЯ. Обычно во избежание аспирации регургитированного желудочно-кишечного содержимого назначают эндотрахеальную анестезию, которая манжетой надежно закрывает трахею. ПОЛОЖЕНИЕ. Пациента кладут в удобное положение лежа на спине, обеспечивая доступ к предполагаемому месту разреза. РАЗРЕЗ И ОБНАЖЕНИЕ. Разрез делают в правом верхнем квадранте. Можно сделать срединный или поперечный разрез над растянутой толстой кишкой в соответствии с данными рентгенограмм живота. Когда применяют поперечный разрез, медиальный конец может включать часть влагалища правой прямой мышцы и мышцу, но в полном разделении обычно нет необходимости. Отверстие в брюшной полости, хотя и ограниченное по длине, должно быть достаточно большим для того, чтобы можно бьио легко идентифицировать и мобилизовать раздутую поперечную толстую кишку. Если кишка сильно раздута, важно уменьшить вздутие с помощью большой иглы или троакара, поскольку со спавшейся кишкой легче работать. ХОД ОПЕРАЦИИ. Петлю поперечной кишки выводят в рану, а сальник оттягивают вверх. Если кишка очень сильно раздута, то наискось через стенку вводят иглу большого диаметра, укрепленную на шприце, чтобы отвести газ. Можно сделать декомпрессию через небольшой троакар, прикрепленный к отсасывающему аппарату, перед тем, как раздутую кишку можно будет мобилизовать без опасений. Если необходимо избежать контаминации, небольшое отверстие закрывают кисетным швом. При таких обстоятельствах декомпрессия кишки позволяет без опасений вывести более крупный сегмент поперечной ободочной кишки через меньший разрез. Большой сальник, в котором при таких обстоятельствах часто содержится больше сосудов, чем обычно, следует отделить от толстой кишки, которая будет использована в колостомии. (Рис. 1) Все кровоточащие точки следует лигировать до того, как большой сальник вернется в брюшную полость. Используется тот же принцип, который описан в главе 23, Рис. 1 и 2. Некоторые хирурги предпочитают пропускать изогнутый зажим через лишенную сосудов часть большого сальника и поперечную брыжейку под толстой кишкой, а затем вводят туда палец в качестве направляющего ориентира. (Рис. 2) Большой сальник разделяют поверх видимой части поперечной толстой кишки и отгибают на обе стороны. (Рис. 3). Может возникнуть необходимость в разделении нескольких маленьких кровеносных сосудов там, где сальник прикрепляется к толстой кишке над передним тяжем. После того, как под поперечной толстой кишкой сделано соответствующее сквозное отверстие, палец вынимают и вставляют стерильную стеклянную палочку (Рис. 4) Оба конца стеклянной палочки соединяют с резиновой трубкой (Рис. 5). Достаточный отрезок поперечной ободочной кишки нужно вывести на поверхность, чтобы обеспечить полное отведение фекального потока. Можно применить метод Вангестина; он состоит в том, что вторая стеклянная палочка вводится через лишенную сосудов часть брыжейки примерно в 3 см от первой. Этим методом наружу выводится отрезок поперечной ободочной кишки, достаточный для того, чтобы полностью отвести фекальный поток. ЗАКРЫТИЕ. Петельки жира на петле кишки теперь прикрепляют к прилегающей брюшине швами из тонкого шелка, стараясь не проникнуть в просвет кишки (Рис. 6). Прикрепляя кишку к стенкам, рекомендуется использовать швы из черного шелка, чтобы они служили ориентиром, указывающим на отдельные слои при закрытии колостомии. При большом вздутии, когда стенка кишки очень тонка, целесообразно полагаться на фиксацию кишки с помощью стеклянной палочки, поскольку может случиться прободение кишки с последующей утечкой и перитонитом, если делать швы для прикрепления кишки к брюшной стенке. Если для вывода раздутой кишки потребовался очень большой разрез, перитонеальное отверстие можно частично закрыть узловыми швами из тонкого шелка (Рис. 7). Перитонеальное закрытие не должно пережимать рукавов петли кишки, но должно давать возможность ввести указательный палей непосредственно в брюшинную полость около кишки. Фасцию сближают узловыми швами из шелка 00 (Рис. 7). Подкожную ткань и кожу закрывают аналогичным образом (Рис. 8 и 9). Чтобы обеспечить плотное закрытие и чтобы рану впоследствии меньше раздражало постоянное фекальное загрязнение, можно использовать подкожные узловые швы из шелка 0000. Стеклянную палочку (или палочки) поднимают от нижележащей кожи несколькими слоями сухой стерильной марли, чтобы достаточный кусок толстой кишки оказался наружи для отведения фекального потока. Некоторые предпочитают открывать кишку, оставляя палочку на месте. Слизистую оболочку прикрепляют к краям кожи, и она герметизирует подкожные ткани. Чтобы убедиться в проходимости просвета, в него вставляют палец ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД. Обычно бывает целесообразнее открыть колостомию перед тем, как накладывать первые повязки, а не откладывать это на два-три дня во избежание инфицирования раны, поскольку опасности от неликвидированной непроходимости серьезнее, чем возможные осложнения от инфекции раны. Не следует делать поперечный разрез тяжа, поскольку кишка может быть разделена почти пополам, и таким образом можно сделать излишне трудным последующее закрытие колостомии. Неизменно создается впечатление, что отверстие увеличилось в размере после того, как толстая кишка вернется к своему нормальному размеру (см. главу 48). В средней части видимого тяжа следует делать короткий разрез (Рис. 8). Все кровоточащие точки прошиваются и завязываются тонким шовным материалом. Когда установлен контроль над кровотечением, поверхность видимой толстой кишки около отверстия закрывают марлей в вазелине. Некоторые предпочитают снимать непроходимость путем про-ксимального введения катетера с открытым концом и герметизации отверстия кисетным швом (Рис. 9 и 10). В течение нескольких дней необходимо часто менять повязки. Некоторые предпочитают приурочивать колостомию к операции. В случаях острой непроходимости может быть целесообразным в течение нескольких дней осуществлять постоянное отсасывание желудка. После этого пациенту в первый день дают жидкости, в течение следующих нескольких дней — мягкую диету, постепенно переходя к бесшлаковой диете с высоким содержанием витаминов, калорий и белка. Разрешается рано вставать с постели. Можно делать орошения прокси-мальной толстой кишки через отверстие колостомии при подготовке к вторичным хирургическим операциям или для регулярного опорожнения колостомии, если она будет постоянной. После отведения фекального потока реакция около закупоривающей опухоли должна уменьшиться и непроходимость пройдет. Затем можно будет делать сквозные орошения с целью очистки. По мере необходимости, в зависимости от степени истощенности пациента, делают переливания крови, вводят растворы с высоким содержанием калорий и раствор Рингера. Сохраняют терапию антибиотиками. ПАВА 47. ПОПЕРЕЧНАЯ КОЛОСТОМИЯ |
| ГЛАВА 48. ЗАКРЫТИЕ КОЛОСТОМИИ |
| ПОКАЗАНИЯ. В каждом случае между выполнением колостомии и ее закрытием должно пройти какое-то время, может быть десять недель. За это время улучшается общее состояние пациента, укрепляется место колостомии, вьфабатывается местный иммунитет к инфицированному содержимому кишки, проходит всякая инфекция раны, и заживают раны от технических процедур, проделанных на дистальной толстой кишке. Этот период может резко сократиться, если колостомия была сделана для декомпрессии или выведения наружу травмированной нормальной толстой кишки. Иногда колостомия частично или полностью закрывается сама после ликвидации непроходимости, что позволяет фекальному потоку вернуться к своему нормальному пути через место анастомоза. После операции Микулича прежде, чем пытаться закрыть колостомию, хирург должен убедиться, что костный вьфост удален. Закрытие следует отложить до тех пор, пока не спадет отек и уплотнение кишки около отверстия колостомии, и к кишке не вернется ее нормальный вид. Проходимость анастомоза кишки, дистальной к колостомии, следует подтвердить бариевыми исследованиями. ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. За несколько дней до операции пациенту назначают бесшлаковую диету и антибиотики перораль-но, а кишечник опорожняют как можно полнее. В течение суток до операции делают многократные промывания в обоих направлениях через отверстие колостомии, чтобы опорожнить толстую кишку. Прочая предоперационная подготовка проводится в соответствии с описанием к главе 46. АНЕСТЕЗИЯ. Можно использовать спинно-мозговую или общую анестезию. Местная анестезия противопоказана при наличии инфекции около раны. ПОЛОЖЕНИЕ. Пациента кладут в удобное положение лежа на спине. ОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Дополнительно к обычной подготовке кожи, кожу вокруг искусственного заднего прохода тщательно выбривают, а в отверстие колостомии вводят стерильный марлевый тампон. РАЗРЕЗ И ОБНАЖЕНИЕ. На Рис.2 показана анатомия колостомии. Держа кусок марли в просвете кишки, делают овальный разрез через кожу и подкожную ткань вокруг колостомии (Рис. 1) ХОД ОПЕРАЦИИ. Хирург вводит свой указательный палец в колосто-му в качестве направляющего ориентира для предотвращения разреза через стенку кишки или отверстия в брюшинной полости во время того, как кожу и подкожную ткань разделяют тупым и острым способом (Рис.3 и4). В случае, когда колостомия уже действовала некоторое время, прежде чем приступать к закрытию, следует иссечь кольцо рубцовой ткани у стыка слизистой оболочки и кожи (Рис.5). Продолжая держать указательный палец в просвете кишки, хирург делает ножницами разрез вокруг края слизистого загиба (Рис.6). Этот разрез ведут через серозно-мышечный слой вниз в подслизистую, стараясь создать отдельные слои для закрытия (Рис. 6) ЗАКРЫТИЕ. Натягивая край слизистой оболочки пинцетами, ее закрывают в поперечном направлении к продольной оси кишки. Используют непрерывный шов типа Коннелла из тонкого кетгута или узловые швы из тонкого шелка 0000 на французской игле (Рис.7).После закрытия слизистой оболочки, созданный ранее серозно-мышечный слой, освобожденный от жира, сближают узловыми швами Холстеда из тонкого шелка (Рис. 8). Рану многократно промывают, а вокруг раны накла-дьшают чистые полотенца. Все инструменты и материалы убирают, меняют перчатки, и закрывают рану только чистыми инструментами. Закрытую часть кишки держат на одной стороне, разделяя при этом изогнутыми ножницами прилегающую фасцию. Отделению фасции от кишки способствует обнажение шелковых швов, ранее наложенных для фиксации кишки на время колостомии. (Рис.9). При этом методе закрытия полость брюшины не вскрывается. Хирург большим и указательным пальцем проверяет проходимость кишки. Если в брюшине было случайно сделано небольшое отверстие, его тщательно закрывают узловыми швами из тонкого шелка. Рану многократно промывают теплым физраствором. Линию шва придавливают пинцетом, в то время как края расположенной вьппе фасции сближают узловыми швами из шелка ОО.(Рис.Ю). У нижнего угла раны можно вывести резиновый дренаж. Подкожную ткань и кожу закрывают послойно как обычно. (Рис.11). Некоторые предпочитают не делать закрытия кожи из-за возможной инфекции. Модификация метода РАЗРЕЗ И ОБНАЖЕНИЕ. Вместо того, чтобы пытаться вырезать кольцо рубцовой ткани у стыка слизистой оболочки и серозной оболочки кишки, некоторые хирурги предпочитают разрезать всю толщину кишки, прилегающей к отверстию колостомии. После того, как кишку освободят от окружающих тканей, хирург может ввести свой указательный палец в колостому в качестве направляющего ориентира, в то время как изогнутыми ножницами разрезают кишку, прилегающую к краю видимой слизистой оболочки (Рис. 12). Может возникнуть необходимость в том, чтобы освободить кишку от брюшины и открыть в брюшинную полость, чтобы мобилизовать достаточный участок кишки для надлежащего закрытия. ХОД ОПЕРАЦИИ. Стенку кишки иссекают до тех пор, пока полностью не отрежут зарубцевавшиеся края кишки вокруг отверстия колостомии, чтобы для закрытия осталась кишечная стенка нормального вида. Во избежание стеноза кишку закрывают поперек продольной оси кишки. Стенку кишки натягивают пинцетами Аллиса или Бабкока вьцие и ниже углов нового отверстия. Слизистую оболочку кишки закрывают на внутренней стороне непрерьшным швом Коннелла из тонкого кетгута. Многие предпочитают узловые швы из шелка 0000 на французской или прямой шляпной игле (Рис. 13). Чтобы вывернуть линию шва слизистой и сблизить поверх него серозно-мышечный слой, накладывают с помощью прямых или изогнутых игл узловые матрацные швы из шелка 00 или рассасывающиеся синтетические швы 00 (Рис.14). ЗАКРЫТИЕ. Рану промывают физраствором. Все загрязненные инструменты, перчатки и полотенца выбрасывают, и используют чистые материалы, если необходимо вскрыть брюшинную полость около края кишки для того, чтобы заменить закрытие внутри брюшинной полости (Рис. 15). Хирург проверяет проходимость просвета кишки с помощью пальпации между большим и указательным пальцами. По возможности место закрытия укрывают сальником. Брюшину закрывают узловыми швами из шелка 00 или из рассасывающегося синтетического шовного материала 00, а затем делают обычное послойное закрытие брюшной стенки (Рис.16 и 17). Из нижнего угла раны можно вывести резиновый дренаж. При большом загрязнении некоторые предпочитают частично сближать подкожную ткань и не делать сближения кожи швами. Рану покрывают стерильной повязкой. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД. В течение нескольких дней назначают парентерально жидкости и антибиотики. В течение нескольких дней дают прозрачные жидкости, затем бесшлаковую диету. К обычно диете можно вернуться после того, как кишечник начнет действовать. Если образуется уплотнение, могут помочь горячие компрессы на рану. Иногда на месте закрытия возникает протечка, но не следует прибегать ни к каким срочным мерам, чтобы ликвидировать свищ, потому что часто закрытие происходит самопроизвольно. Пациенту рано разрешают вставать с постели. |
| ЛАВА 48. ЗАКРЫТИЕ КОЛОСТОМИИ |
| ГЛАВА 49. КОЛЭКГОМИЯ. ПРАВАЯ |
| ПОКАЗАНИЯ. Резекция правой толстой кишки обычно показана при карциноме, регионарном энтерите и реже при туберкулезе или завороте слепой кишки, восходящей ободочной кишки или печеночного изгиба. ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Поскольку опухоли правой толстой кишки редко вызывают непроходимость. Предоперационная подготовка не займет больше пяти-семи дней. В течение предоперационного периода используют перорально антибиотики, минеральные слабительные и ежедневные клизмы. Пациенту назначают бесшлаковую диету с высоким содержанием калорий и витаминов. Поскольку с новообразованиями правой толстой кишки обычно связана вторичная анемия, перед операцией рекомендуются переливания крови. Следует установить нормальный объем крови и уровни общего пртеина. Во время операции нужно иметь в наличии цельную кровь. Если при лечении заболевания, требующего резекции, использовалась стероидная терапия, ее следует продолжать. Перед операцией дают общие антибиотики. АНЕСТЕЗИЯ. Можно использовать общую ингаляционную или спин-но-мозговую анестезию. ПОЛОЖЕНИЕ. Пациента кладут в удобное положение лежа на спине. Хирург стоит справа от пациента. ОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Кожу готовят, как обычно, и накладывают стерильное пластиковое покрытие. РАЗРЕЗ И ОБНАЖЕНИЕ. Делают свободный правый парамедианный разрез с центром против пупка, в 2—3 см вправо от средней линии. Отличное обнажение дает также поперечный разрез чуть выше уровня пупка. Дефект правой толстой кишки осматривают и пальпируют, чтобы определить, возможно ли удаление. При наличии злокачественной опухоли печень также пальпируют на предмет метастаза. Если поражение неоперабельно или его операбельность под вопросом, можно сделать латеральный анастомоз между окончанием подвздошной кишки и поперечной толстой кишкой. После выведения фекальных масс воспаление вокруг опухоли часто уменьшается; это позволяет удалить через несколько недель на второй операции опухоль, которая кажется неопе-рабельной. У тяжелых больных или пациентов с полной непроходимостью следует использовать эту операцию, состоящую из двух этапов. После того, как принято решение о резекции, тонкий кишечник отгораживают марлей или частично помещают в пластиковый пакет, и обнажают слепую кишку. При возможности повреждение следует покрыть марлей и завязать ее и как можно раньше лигировать венозный дренаж, чтобы свести к минимуму распространение злокачественных клеток. Правую колэктомию часто назначают также в случаях, когда окончание подвздошной кишки поражено регионарным илеитом. Когда обнаруживают это патологическое изменение, необходимо обследовать весь тонкий кишечник на предмет «перескочивших» областей. Помимо правой колэктомии резекция может потребоваться нескольким сегментам тонкой кишки. У тяжелых больных с обширным поражением рекомендуется обходное шунтирование вокруг окончания подвздошной кишки с помощью тонкокишечно-поперечной колостомии. Если попадается гной, берут пробы культур. ХОД ОПЕРАЦИИ. Разрез делают в брюшинном загибе поблизости от боковой стенки кишки от верхушки слепой кишки вверх к области печночного изгиба (Рис.1). Нужно предусмотреть свободный край в области опухоли. Иногда может потребоваться иссечение всей толщины прилегающей брюшной стенки, чтобы охватить местное распространение опухоли. Поскольку в рамках правой колэктомии обычно удаляют весь печеночный изгиб, то печеночно-толстокишечную связку, содержащую некоторые маленькие кровеносные сосуды, необходимо разделить и лигировать, но в перитонеальных соединениях вдоль правого желоба нет важных кровеносных сосудов. Разделив боковое перитонеальное соединение, можно левой рукой поднять мезиально толстую кишку, одновременно отделяя лежащую под ней свободную окружающую ткань влажным марлевым тампоном поверх правого указательного пальца (Рис.2). Поднимая правую толстую кишку к средней линии, хирург должен четко идентифицировать правый мочеточник и убедиться в том, что он не травмирован. Нужно также действовать осторожно с верхушкой восходящей кишки и около печеночного изгиба, чтобы не травмировать третью долю двенадцатиперстной кишки, расположенной под толстой кишкой. (Рис. 3). Раневую поверхность, оставшуюся после освобождения кишки и выведения ее за пределы брюшной полости, покрывают теплыми влажными марлевыми тампонами. Брыжейку толстой кишки зажимают и разделяют дистально к печеночному изгибу или там, где предстоит удалить кишку. Правые ветви или все средние толстоки-шечные сосуды разделяют и дважды лигируют. Кишку на выбранном для разделения уровне освобождают с обеих сторон от брыжейки, сальника и жира. Все сосуды необходимо тщательно лигировать. Правую половину большого сальника разделяют около большой кривизны желудка и иссекают вместе с правой толстой кишкой. Окончание подвздошной кишки готовят для резекции на некотором расстоянии от илеоцекального клапана, в зависимости от величины кровоснабжения, которым придется пожертвовать, чтобы обеспечить иссечение области лимфатического дренирования правой толстой кишки. При регионарном илеите резекция тонкой кишки должна занимать 7—10 см или располагаться более проксимально к линии демаркации поражения. Подготовив тонкую кишку у ее брыжеечной границы, делают веерообразное иссечение брыжейки к правой толстой кишке. Обычно туда входит часть средних толстокишечных сосудов и обязательно правые толстокишечные и подвздошно-толстокишечные сосуды. (Рис. 4). Кровеносные сосуды брыжейки дважды перевязывают, (см. главу 45). Наискось к тонкой кишке накладывают прямой зажим для сосудов или прямой зажим другого типа примерно в 1 см от брыжеечной границы, чтобы обеспечить серозную поверхность для накладывания швов для последующего анастомоза. Затем через толстую кишку накладывают зажимы Стоуна, Кохера или Пейс-Поттса, после чего кишку разделяют между зажимами. Кишку можно закрыть сшивающим аппаратом. Промежуточную часть кишки с ее веерообразной частью брыжейки и узлами иссекают. Разрезанный проксимальный конец тонкой кишки закрывают марлей, смоченной в физрастворе, и начинают закрытие культи толстой кишки, если не планируетмся анастомоз «конец в конец» или «конец-в-бок». |
| 49. КОЛЭКТОМИЯ, ПРАВАЯ |
| ГЛАВА 50. КОЛЭКГОМИЯ, ПРАВАЯ |
| ХОД ОПЕРАЦИИ. (Продолжение) Конец толстой кишки закрывают непрерывным кетгутовым швом с помощью маленькой прямой атравма-тической иглы и свободно приметывают поверх недавящего зажима Пейс-Поттса или аналогичного ему. Можно использовать узловые швы из шелка 0000, наложенные под зажимом (Рис.5) Затем зажим открывают и удаляют. Если использован непрерывный шов, его плотно затягивают и завязывают. Накладывают одинарный ряд матрацных швов Холстеда из шелка 00 на прямьк или французских иглах примерно в 2—3 см от первоначальной линии швов, следя за тем, чтобы не захватывать жир. Завязав эти швы, инвагинируют первоначальную линию швов, чтобы серозная оболочка стыковалась с серозной оболочкой. (Рис. 6) Толстую кишку можно закрыть сшивающим аппаратом. Прежде, чем закрывать концы толстой кишки, хирург должен определить, каким будет анастомоз — «конец в конец», «конец в бок» или латеральный. (Рис. 14, 16, 17, и 18).
Сближение «конец в бок» является физиологичным, простьм и безопасным для выполнения, хотя многие предпочитают прямой анастомоз «конец в конец» (Рис. 15 и 16). Если используется метод «конец в бок», то тонкую кишку, все еще находящуюся в зажиме, поднимают до переднего тяжа толстой кишки (Рис.7) Прежде, чем делать анастомоз, нужно убедиться, что тонкая кишка сохраняет хороший цвет, что свидетельствует о нормальном кровоснабжении. Если ее цвет указывает на плохое кровоснабжение, хирург без колебаний должен иссечь достаточную длину, пока ее жизнеспособность не будет бесспорной. Сальник, если его ранее не удалили, оттягивают кверху, а передний тяж поперечной толстой кишки захватывают пинцетом Бабкока на том месте, которое выбрано для анастомоза (Рис. 7). После этого край брыжейки тонкой кишки следует сблизить с краем брыжейки толстой кишки, чтобы не могла образоваться грыжа под анастомозом в правом желобе (Рис .14). Прежде, чем начать анастомоз, это отверстие закрывают, поскольку в редких случаях кровоснабжение может быть травмировано операцией, и жизнеспособность анастомоза окажется под угрозой. На передний тяж накладывают маленький прямой давящий зажим, немного захватывая стенку кишки (Рис. 8). После этого расставляют зажимы на окончании подвздошной кишки и на переднем тяже поперечной толстой кишки таким образом, чтобы можно было наложить серозный слой узловых матрацных швов из шелка 00 или нерассасывающихся синтетических швов, прикрепляющих окончание подвздошной кишки к поперечной толстой кишке (Рис.0. Два угловых шва не обрезают, они будут служить вытяжными швами (Рис. 9). Делают разрез в толстую кишку, иссекая выступающее содержимое раздавливающего зажима, наложенного на передний тяж (Рис. 10). Затем позади каждого из давящих зажимов накладывают энтеростомический зажим. Раздавливающие зажимы снимают, а окончание подвздошной кишки вскрывают; кроме того, отделяют сжатое содержимое поперечной толстой кишки. Иногда возникает необходимость увеличить отверстие в слизистой оболочке толстой кишки, поскольку предыдущее иссечение содержимого давящего зажима не обеспечило достаточно широкую стому для удовлетворительного анастомоза. Затем слизистую оболочку сближают непрерывным замкнутым швом из тонкого кетгута или нерассасывающегося синтетического материала с помощью атравматических игл, шов начинают в средней линии, сзади. Швы А и В продолжают как выворачивающий шов Коннелла вокруг углов и впереди, чтобы обеспечить выворачивание слизистой оболочки (Рис. 11 и 12). Некоторые предпочитают для закрытия слизистого слоя использовать узловые швы из шелка 0000 на французских иглах. Передний ряд матрацных швов завершает анастомоз. Для укрепления углов можно наложить несколько дополнительных матрацных швов (Рис. 13) Проверяют проходимость стомы. В нее должен входить указательный палец. Если натяжение не слишком большое, чувствительную поверхность над подвздошно-поясничной мышцей можно закрыть, приближая брюшину боковой брюшной стенки к брыжейке.
Обычно выбирают второй метод, состоящий из прямого анастомоза «конец в конец» (Рис. 15 и 16). Различие в размере окончания под
вздошной кишки и поперечной ободочной кишки можно благополучно преодолеть, учитывая некоторые технические детали. Добавочную окружность просвета можно получить, увеличивая косое разделение окончания подвздошной кишки. Во время анастомоза со стороны толстой кишки делают стежки немного больше, чтобы компенсировать различие между двумя сторонами анастомоза После завершения анастомоза всякое остающееся отверстие в брьнсейке сближают. Проходимость просвета проверяют пальпацией, а линию швов маркируют двумя или более серебрянь1ми зажимами Кушинга. Они служат метками для последующей идентификации линии швов при бариевых анализах.
Если хирург предпочитает анастомоз «конец в бок», то культю тонкой кишки закрывают, как описывалось ранее для толстой кишки. Затем тонкую кишку выводят к открытому концу толстой кишки (Рис. 17);
накладывают задний ряд серозных швов; вскрывают тонкую кишку;
накладывают непрерывный слизистый шов или выворачивающие швы, и наконец передние узловые серозные швы из шелка 00 или из нерассасывающегося синтетического материала. Когда бы ни выпо
Дата добавления: 2015-04-15; просмотров: 1063; |
Генерация страницы за: 0.006 сек.