А. Пилоромиотомия
ПОКАЗАНИЯ. Пилоромиотомию (операцию Фредета-Рамштедта) делают у маленьких детей с врожденным гипертрофическим стенозом привратника.
ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД. Коррекция обезвоживания и кислотного дисбаланса с помощью надлежащей перентеральной терапии столь же важна, как и умение хирурга, для понижения уровня летальности. Хотя следует избегать длительной интубации желудка, однако, чтобы довести ребенка до хорошего состояния перед операцией, может потребоваться 6—12-часовая подготовка с помощью внутривенной гидратации плюс отсасывание. Как только установлен диагноз, пероральное кормление прекращают и начинают внутривенные вливания в скальпо-вую вену. Быстро вводят 10 мл на килограмм 5-% глюкозы в нормальном физрастворе. За этим идет раствор из одной части 5% декстрозы в нормальном физрастворе к одной части 5% декстрозы в воде (половина нормального физраствора с 5% D/W), который дается со скоростью 150 мл/кг в сутки. Состояние ребенка нужно заново оценивать каждые 8 часов в отношении его гидратации, веса, наличия отека. Обычно этот раствор продолжают давать в течение 8—16 часов. После того, как установится надлежащий выход мочи, во внутривенные растворы следует добавить калий. У умеренно или сильно дегидратированных детей прежде, чем начинать терапию замещения, рекомендуется определить сывороточные электролиты, и проверять эти значения через 8—12 часов.
АНЕСТЕЗИЯ. Достаточным предоперационным препаратом является сульфат атропина 0,0001 Гм без добавления наркотика. Самым безопасным анастезирующим методом для находящегося в сознании ребенка является эндотрахеальная интубация, за которой следует общая анестезия.
ПОЛОЖЕНИЕ. Под спину ребенку кладут грелку, наполовину наполненную теплой водой, или одеяло с регулируемой температурой, чтобы компенсировать потери тепла и слегка выгнуть живот для улучшения обнажение при операции. Во избежание потерь тепла через руки и ноги, их оборачивают простыней, а место внутривенного введения тщательно предохраняют.
ОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Кожу готовят как обычно.
РАЗРЕЗ И ОБНАЖЕНИЕ. Используется рашперньш (сетчатый) разрез ниже правого реберного края, но выше нижнего края печени. Длина разреза — 3 см, он тянется в сторону от внешнего края прямой мышцы. В ране обычно виден большой сальник или поперечная ободочная кишка, их легко идентифицировать. Слегка потянув за сальник, добираются до поперечной ободочной кишки, и потянув затем поперечную ободочную кишку, легко выводят в рану большую кривизну желудка. Влажным марлевьм тампоном держат переднюю стенку желудка и, вытягивая переднюю часть желудка вверх, выводят в рану привратник.
ХОД ОПЕРАЦИИ. Передне-верхняя поверхность привратника не слишком густо покрыта сосудами, и для пилоромиотомии выбирают именно эту область (Рис. 2). Хирург держит привратник между большим и указательным пальцами и делает продольный разрез 1—2 см длиной.(Рис.З). Разрез ведут вниз через серозные и мышечные оболочки, пока не обнажится слизистая оболочка, но ее не трогают.(Рис.4) Нужно действовать с большой осторожностью у дуоденального конца разреза, поскольку здесь пилорическая мышца резко обрывается, в отличие от желудочного конца, и можно проткнуть слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки (см. «Опасная точка», Рис.1). Теперь разрезанную мышцу разводят в стороны с помощью прямого или полудлинного кровоостанавливающего зажима, пока слизистая оболочка не выступит до уровня разрезанной серозной оболочки (Рис.4 и 5). Обычно кровотечение можно контролировать, прикладывая марлевый тампон, смоченный физраство-ром, и лишь редко возникает необходимость контролировать кровотечение лигированием или швом. Хирург должен убедиться, что в слизистой оболочке нет никаких отверстий.
ЗАКРЫТИЕ. Брюшину и поперечную фасцию закрывают бегущим швом из хромированного кетгута 0000. Оставшиеся фасциальные слои закрывают узловыми швами из шелка 0000. Края кожи сближают бегущими швами из шелка 000000.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД. Через шесть часов после операции прекращают отсасывание Вангенстина и снимают носо-желудочную трубку. В это время ребенку дают 15 мл декстрозы и воды. После этого ребенку каждые два часа дают 30 мл состава из сгущенного молока до утра следующего послеоперационного дня. После этого ребенку через каждые три часа дают прогрессивно увеличивающееся количество состава.
Дата добавления: 2015-04-15; просмотров: 799;