Модификация метода
Можно использовать метод бокового анастомоза. После разделения кишки согласно писанной выше операции, разрезанные концы закрывают непрерывным выворачивающим швом из тонкого кетгута через зажим (Рис.9). Стенку кишки выворачивают, а гладкий серозный слой сближают, вьшимая зажим (Рис.10). Когда зажим будет снять, шов затягивают достаточно плотно, чтобы контролировать кровотечение и закупорить просвет, и завязывают у брыжеечной границы. Конец кишки закрывают серозным рядом узловых матрацных швов из шелка 00, который не должен захватывать жир или брыжейку (Рис.11). Чтобы не нарушить кровоснабжение, последний шов может вытянуть край быр-жейки к точке закрытия, но не должен выворачивать или захватывать ее.
На кишку около быржеечной границы и вблизи закрытых концов накладывают прямые кишечные нераздавливающие зажимы, чтобы обойти слепой сегмент вне анастомоза. Пока накладывают зажимы, кишку удерживают на месте пинцетами Аллиса, Бабкока или хирургическим пинцетами (Рис.12). Зажимы связывают между собой, а поле накрывают свежими полотенцами. На оба угла анастомоза накладывают вытяжные швы (Рис.13). В серезном слое накладывать ряд узловых швов из шелка ТО. Стенку кишки рассекают ножом с обеих сторон, близко к линии шва (Рис.13) Разрез удлиняют прямыми ножницами, пока не получится стома шириной в два-три пальца. Задний слой слизистой закрывают непрерывным замочным швом из тонкого кетгута или узловыми швами из тонкого шелка 0000 (Рис.14). Передний слой слизистой закрывают выворачивающим швом Коннелла, а передний серозный слой - узловыми матрацными швами из шелка 00 (Рис.15). Углы можно укрепить несколькими узловыми швами из шелка ТО, пока закрытые концы кишки не будут надежно прикреплены к прилегающей кишке (Рис.16). Брыжейку сближают с помощью узловых швов из шелка 0000, наложенных таким образом, чтобы обойти крупные кровеносные сосуды (Рис.16). Если есть свободный доступ к желудку, следует рассмотреть временную гастростомию.
ЗАКРЫТИЕ. Можно добавить разгружающие швы.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД. С помощью внутривенного введения раствора лактата Рингера устанавливают и поддерживают баланс жидкости. Используется терапия антибиотиками. Поддерживается постоянная декомпрессия посредством непрерывного отсасывания желудка, пока не начнется нормальное опорожнение кишечного тракта.
ГЛАВА 39. РЕЗЕКЦИЯ ТОНКОЙ КИШКИ
ГЛАВА 40. ЭНТЕРОСТОМИЯ
ПОКАЗАНИЯ. Энтеростомию в высокой тощей кишке можно применять для кормления истощенных пациентов перед большими хирургическими операциями или после них. Энтеростомия в низкой подвздошной кишке может быть клинически показана при паралитической непроходимости кишечника, когда обструкцию не удалось снять интубацией или другими методами декомпрессии кишечника, или когда состояние пациента не позволяет удалить причину. Энтеростомию можно также делать для декомпрессии желудочно-кишечного тракта, проксимального к точке основной резекции и анастомоза, или для косвенной декомпрессии желудка после резекции желудка, эту декомпрессию выполняют, ретроградно направляя длинную трубку обратно в желудок. Через эту трубку можно направить обратно желчь, поджелудочный и желудочный сок, потерянные из-за интубации или фистулы. Сначала обычно используют внутривенное усиленное питание, если нет обструкции или тяжелой и устойчивой паралитической непроходимости кишечника.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Предоперационная подготовка определяется состоянием пациента. Часто делают Энтеростомию в сочетании с другой большой хирургической операцией на желудочно-кишечном тракте.
ПОЛОЖЕНИЕ. Пациента кладут в удобное положение лежа на спине. ОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Кожу готовят, как обычно.
РАЗРЕЗ И ОБНАЖЕНИЕ. Как правило делают парамадианный разрез поблизости от пупка. Если Энтеростомию делают в связи с паралитической непроходимостью при наличии перитонита, разрез должен быть настолько маленьким, чтобы для его закрытия требовалось немного швов. Когда эта операция является частью большой кишечной резекции или ее делают с целью кормления, энтеростомическую трубку выводят через колотую рану, предпочтительно на некотором расстоянии от первоначального разреза. Если Энтеростомию делают прежде всего для кормления или дренирования желудка, разрез следует делать в области связки Трейца в левом верхнем квадранте.
Дата добавления: 2015-04-15; просмотров: 813;