Удаление большого сальника
ХОД ОПЕРАЦИИ. В случаях злокачественной опухоли желудка рекомендуется удалить большой сальник из-за возможного имплантирования метастазов в эту структуру. Удалить большой сальник не трудно, на это обь1чно требуется меньше технических усилий, чем на разделение смежной с большой кривизной связки желудка и толстой кишки. Поэтому некоторые предпочитают постоянно использовать эту операцию, независимо от показания к почти полной резекции желудка. Поперечныю толстую кишку выводят из раны, а хирург с ассистентами поднимают сальник круто вверх и держат его (Рис.1) Используя ножницы Метцен-баума, начинают иссечение с правой стороны, прилегающей к заднему тяжу толстой кишки. Во многих случаях перитонеальное соединение бывает легче разделить скальпелем, чем ножницами. Можно видеть тонкий и относительно лишенный сосудов перитонеальньш слой, который можно быстро разрезать (Рис. 1,2 и 3) Большой сальник продолжают вытягивать вверх, при этом с помощью тупого отделения марлей толстую кишку сдвигают вниз, освобождая ее от сальника (Рис.2) По ходу этой процедуры нескольким маленьким кровеносньм сосудам в области переднего тяжа толстой кишки может потребоваться разделение и лигирование. В итоге можно будет увидеть тонкий лишенный сосудов перитонеальньш слой над толстой кишкой. Его рассекают, получая непосредственный вход в сальниковую сумку (Рис.4 и 5). В случае тучнь1х пациентов в качестве предварительного этапа бывает легче разделить соединения сальника с боковой стенкой желудка под селезенкой.
Если четко виден верхний край селезеночного изгиба, то связку селезенки и толстой кишки разделяют и в сальниковую сумку входят с левой стороны, а не поверх поперечной толстой кишки, как показано на Рис.6. Хирург должен постоянно следить за тем, чтобы не травмировать селезеночную капсулу или средние сосуды толстой кишки, поскольку брыжейка поперечной толстой кишки может тесно прилегать к связке желудка и толстой кишки, особенно справа. По мере того, как разделение продвигается влево, разделяют сальник желудка и толстой кишки, а большую кривизну желудка отделяют от ее кровоснабжения до желаемого уровня (Рис.6) В некоторых случаях может быть легче лигировать селезеночную артерию и вену вдоль верхней поверхности поджелудочной железы и удалить печенку, особенно если в этом районе есть злокачественная опухоль. Следует помнить, что если левая желудочная артерия лигирована проксимально к ее раздвоению, а селезенка удалена, то кровоснабжение желудка становится настолько рискованным, что хирург вынужден пойти на полную резекцию желудка.
При наличии злокачественной опухоли большой сальник поверх головки поджелудочной железы удаляют, так же как и подпилорические лимфатические узлы (Рис.7). Приближаясь к стенке двенадцатиперстной кишки, следует использовать маленькие изогнутые зажимы, а средние сосуды толстой кишки, которые могут прилегать в этом месте к связке желудка и толстой кишки, следует внимательно осмотреть и обойти, прежде чем накладывать зажимы. В случае невнимательности может возникнуть тяжелое кровотечение, и окажется в опасности кровоснабжение толстой кишки.
ГЛАВА 23. РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА, СУБТОТАЛЬНАЯ - УДАЛЕНИЕ БОЛЬШОГО САЛЬНИКА
ГЛАВА 24. РЕЗЕЩИЯ ЖЕЛУДКА, МЕТОД ПОЛИА
ПОКАЗАНИЯ. Метод Полиа или его разновидность является одним из самых безопасных и широко применяемых приемов, которые используются после расширенных резекций желудка, выполненных по поводу язвы или рака.
ХОД ОПЕРАЦИИ. На схеме (Рис.1) показано расположение внутренних органов после завершения этой операции, которая по сути является присоединением тощей кишки к открытому концу желудка. Тощую кишку можно анастомозировать позади или впереди толстой кишки. Обычто используется анастомоз передней части толстой кишки. При анастомозе задней части петлю тощей кишки проводят через щель в брыжейке толстой кишки слева от средних сосудов толстой кишки и около связки Трейца (Рис. 2). При анастомозе передней части толстой кишки необходимо использовать более длинную петлю, чтобы пропустить ее перед толстой кишкой, освобожденной от жирного сальника. Если резекция сделана по поводу язвы с тем, чтобы контролировать кислотный фактор, важно, чтобы петля тощей кишки была довольно короткой, поскольку длинные петли больше склонны к последующему образованию маргинальной язвы. Тощую кишку захватьтают щипцами Бабкока и проводят через отверстие, сделанное в брыжейке толстой кишки, с проксимальной частью в смежном положении к малой кривизне желудка. (Рис. 2) Затем брюшную полость обкладьюают теплыми влажными тампонами. Петлю тощей кишки захватывают энтеростоми-ческим зажимом и сближают с задней поверхностью желудка, прилегающей к недавящему зажиму, рядом узловых матрацных швов из шелка 00, наложенных близко друг от друга. (Рис. 3) В этот задний ряд должна входить большая и малая кривизна желудка. В противном случае может оказаться ненадежным последующее закрытие углов. Концы швов обрезают, за исключением швов на большой и малой кривизне, А и В, которые оставляют для вытяжения (Рис. 4) Когда концы желудка будут закрыты скобами, в нескольких сантиметрах от линии скоб накладьша-ют недавящий энтеростомический зажим. Это обеспечивает фиксацию стенки желудка во время сшивания и кроме того контролирует кровотечение и большое загрязнение. Границу желудка отрезают ножницами. В тощей кишке продольно делают отверстие, приближая его по размеру к отверстию в желудке. Пальцами прижимают тощую кишку книзу и делают разрез близко от линии швов (Рис. 5).
Слизистые оболочки желудка и тощей кишки сближают непрерывным швом для слизистой или тонким кетгутом или рассасывающимся синтетическим швом в то время, как противоположные поверхности сближают с помощью зажимов Аллиса, наложенных на каждый из углов (Рис.6). Непрерывный шов начинают прямой или кривой иглой в середине и продолжают к каждому углу как текущий шов или как смыкающийся непрерывный шов, по желанию. Углы выворачивают швом Кон-нелла, который продолжают в сторону переда, а заключительный узел завязьшают с внутренней стороны средней линии (Рис.7). Некоторые предпочитают сближать слизистую оболочку множественнь[ми узловыми швами, сделанными на французских иглах шелком 0000. Передний слой закрывают узлами на внутренней стороне, используя узловой шов Коннелла. Снимают энтеростомические зажимы, чтобы осмотреть анастомоз на предмет состоятельности. Могут потребоваться дополнительные швы. Затем сближают передние серозальные слои с помощью узловых матрацных швов шелком 00, сделанных либо прямыми шляпными
иглами, либо маленькими французскими иглами. (Рис. 8). И наконец, у верхнего и нижнего углов новой стомы накладывают дополнительные матрацные швы, чтобы любое натяжение, приложенное к стоме, попадало на эти дополнительные укрепляющие серозальные швы, а не на швы анастомоза (Рис. 9). При анастомозе задней стороны толстой кишки новую стому прикрепляют к брыжейке толстой кишки узловыми матрацными швами, стараясь обходить кровеносные сосуды в брыжейке толстой кишки. (Рис. 10).
Если остается достаточно желудка, то выполняют гастростомию Стамма (Глава 9) Стенка желудка должна без натяжения доходить до передней стенки брюшины. Чтобы обеспечить необходимую мобильность, особенно малого желудочка, может быть показана мобилизация дна желудка и селезенки, чтобы можно было без лишнего натяжения пришивать стенку желудка к брюшине около гастростомической трубки.
ЗАКРЫТИЕ. Закрытие выполняют, как обычно, без дренирования.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД. Когда пациент в сознании, его располагают в полусидячем положении. Все недочеты, возникшие от измеренной потери крови во время операции, следует откорректировать с помощью переливания цельной крови. В качестве профилактического средства против перитонеального сепсиса можно использовать антибиотики, особенно при наличии ахлоргидрии.
Суточный прием жидкости поддерживают в объеме около 2 000 мл внутривенным введением раствора лактата Рингера. Все время, пока вводятся внутривенные жидкости, ежедневно определяют величину серо-зальных электролитов. Ежедневно записьшают вес пациента. Обязательно следует проводить точный учет входа и выхода из всех источников. Можно давать витамины парентерально.
Можно ожидать легочных осложнений, и пациенту часто меняют положение. Пациенту рекомендуют кашлять и т. д. Если состояние пациента это позволяет, ему можно разрешить вставать с постели в первый день после операции. В течение суток после операции разрешают пить воду маленькими глотками. В течение всей операции и в течение нескольких дней после нее постоянно проводят отсасывание желудка. Отсасывание можно прекратить, если при перекрывают трубки на 12 часов и более не появляется симптомов растяжения желудка. После снятия носовой трубки или перекрывания на сутки гастростомической трубки, пациента можно перевести на режим постгастрэктомической диеты, которая постепенно переходит от легких жидкостей к шести небольшим приемам пищи в день. Следует избегать питья, содержащего кофеин, избыточный сахар или углерод. Гастростомическую трубку снимают через семь-десять дней. Диету, соответствующую язвенному режиму, следует постепенно заменить неограниченной диетой. Пациентам, вес которых значительно ниже идеального, рекомендуют ежедневно принимать дополнительные жиры. В течение длительного времени после операции пациент может не совсем хорошо переносить углеводороды, особенно по утрам. Курение следует запретить до тех пор, пока вес пациента не вернется к удовлетворительному уровню. В течение первого года после операции настоятельно рекомендуется часто проводить оценку питания пациента и изменений его веса, а после первого года это можно проделывать реже в течение не менее пяти лет.
ГЛАВА 24. РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА, МЕТОД ПОЛИА
ГЛАВА 25. РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА, МЕТОД ГОФМЕЙСТЕРА
ХОД ОПЕРАЦИИ. На схеме показано положение внутренних органов после завершения операции. По сути она состоит в закрытии примерно половины выходного отверстия желудка, прилегающего к малой кривизне, и сопоставлении тощей кишки с концом оставшейся части желудка (Рис.1). Эта операция целесообразна, когда показаны очень высокие резекции, потому что она обеспечивает более надежное закрытие малой кривизны. Она может также затормозить внезапное перерастяжение желудка после еды. Тощую кишку можно вывести или вперед к толстой кишке, или через отверстие в брыжейке толстой кишки налево от средних сосудов толстой кишки. (Глава 24, Рис. 2)
Существует много способов закрытия отверстия желудка, прилегающего к малой кривизне. Некоторые хирурги используют сшивающий зажим (Рис.2). Это дает выступающую манжету стенки желудка.
Линию скоб, прилегающую к большой кривизне, захватьшают щипцами Бабкока, чтобы получилась стома примерно в два пальца шириной. В слизистой оболочке, выступающей за зажим в области малой кривизны, начинают накладывать непрерывньш шов из кетгута или рассасьша-ющегося синтетического материала с помощью прямой или кривой иглы, и ведут его вниз к большой кривизне, пока шов не дойдет до щипцов Бабкока, определяющих верхний конец стомы. (Рис.3) Некоторые предпочитают сближать слизистую оболочку узловыми швами из шелка 0000. Затем давящий зажим снимают и на стенку желудка накладывают энте-ростомический зажим. Накладывают ряд узловых матрацных швов из шелка 00, чтобы вывернуть не только линию швов слизистой, но и сшитую скобками стенку желудка (Рис.4). Нужно убедиться, что на самом верху малой кривизны сделано хорошее сближение серозальной поверхности. Нити не отрезают, их можно сохранить и в дальнейшем использовать для прикрепления тощей кишки к передней стенке желудка вдоль закрытого конца малого желудочка.
Петлю тощей кишки, прилегающей к связке Трейца, располагают перед толстой кишкой или позади нее, выводя ее через брыжейку толстой кишки, чтобы сблизить с остающейся частью желудка. Петля тощей кишки должна быть как можно короче, но когда анастомоз будет закончен, она должна без натяжения доставать до линии анастомоза. На ту часть тощей кишки, которая будет использоваться при анастомозе, накладывают энтеростомический зажим. Проксимальную часть тощей
кишки прикрепляют к малой кривизне желудка. На остаток желудка ставят энтеростомический зажим, если этому не препятствует слишком высокое расположение этого остатка. При таких обстоятельствах необходимо делать анастомоз, не накладьшая зажимов на желудок.
Задний серозальньш ряд узловых матрацных швов из шелка 00 прикрепляет тощую кишку ко всему оставшемуся концу желудка. Это делается во избежание ненужного перегиба тощей кишки, этот ряд снимает натяжение с места стомы и укрепляет с задней стороны закрытую верхнюю половину желудка. (Рис.5). После этого скрепленную скобками стенку желудка, все еще находящуюся в щипцах Бабкока, перерезают ножницами и перевязывают все точки активного кровотечения (Рис. 6). Содержимое желудка отсасывается, если нет возможности наложить энтеростомический зажим на сторону желудка. Слизистые оболочки желудка и тощей кишки сближают непрерывньм швом из тонкого кетгута с помощью прямой атравматической иглы (Рис. 7) Некоторые предпочитают узловые швы из шелка 000. Чтобы вывернуть углы и передний слой слизистой, используют шов типа Коннелла. (Рис. 8). От закрытой части к краю большой кривизны продолжают вести ряд узловых матрацных швов. Оба угла на малой и большой кривизне укрепляют дополнительными узловыми швами. Длинные нити, оставшиеся от закрытия верхней части желудка, вновь продевают в иглу (Рис.9). Эти швы используются для прикрепления тощей кишки к передней стенке желудка и для укрепления спереди закрытого конца желудка, как это делалось ранее с задней поверхностью. Стому пробуют на проходимость, а также на степень натяжения, приложенного к брыжейке тощей кишки. Поперечную кишку укладывают позади петель тощей кишки, входящих и выходящих из анастомоза. Если выполнялся анастомоз задней части толстой кишки, то края брыжейки толстой кишки прикрепляют к желудку около анастомоза (Глава 24, Рис. 10)
ЗАКРЫТИЕ. Рану закрывают обычным способом. У истощенньк или болезненных пациентов следует использовать разгружающие швы.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД. См. Послеоперационный Уход, Глава 24.
ГЛАВА 25. РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА, МЕТОД ГОФМЕЙСТЕРА
ГЛАВА 26. ПОЛНАЯ РЕЗЕЩИЯ ЖЕЛУДКА
ПОКАЗАНИЯ. Полная резекция желудка может быть показана при лечении обширных злокачественных опухолей желудка. Эту радикальную операцию не делают при наличии карциномы с дистантным метастазом в печени или при наличии дугласова кармана или диссеминации через перитонеальную полость. Ее можно делать совместно с полным удалением прилегающих органов, таких как селезенка, тело и хвост поджелудочной железы, часть поперечной толстой кишки и т.д. Эта операция целесообразна также для контролирования трудноизлечимого язвенного диатеза, связанного с опухолями небета инсуломы поджелудочной железы.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Следует восстановить объем крови и давать антибиотики при наличии ахлоргидрии. Если предполагается, что поражена толстая кишка, то следует назначить соответствующие антибактериальные средства. Для переливания нужно иметь в наличии 4—6 единиц крови. Толстую кишку следует опорожнить. Можно назначить исследования функции легких.
АНЕСТЕЗИЯ. Общая анестезия с эндотрахеальной интубацией.
ПОЛОЖЕНИЕ. Пациента кладут на стол в удобное положение лежа на спине, ноги чуть ниже головы.
ОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Выбривают область грудной клетки выше соска и вниз до симфиза. Кожу на груди, нижней стенке грудной клетки и на всем животе промывают соответствующим антисептическим раствором. При необходимости подготовка должна распространяться достаточно высоко и на левую сторону груди для средне-грудин-ного или левого торакоабдоминального разреза.
РАЗРЕЗ И ОБНАЖЕНИЕ. На средней линии делают ограниченный разрез (Рис.1 А-А) между мечевидным отростком и пупком. Первоначальное отверстие должно только дать возможность осмотреть желудок и печень и ввести руку для общего обследования брюшной полости. Из-за того, что метастазы случаются часто, более длинного разреза, уходящего вверх до области мечевидного отростка и вниз к пупку, или уходящего влево от пупка, не делают, пока не определят, что противопоказаний для полной или почти полной резекции желудка нет. (Рис.1) Удалением мечевидного отростка можно получить дополнительное обнажение. Точки активного кровотечения в области мечевидно-реберного угла прошивают швами из шелка 00, а на конец грудины накладывают хирургический воск. Некоторые предпочитают разделять грудину по средней линии и продлевать разрез влево до четвертого межреберного пространства. Надлежащее обнажение является обязательным условием для надежного анастомоза между пищеводом и тощей кишкой.
ХОД ОПЕРАЦИИ. Полную резекцию желудка следует рассматривать при злокачественной опухоли, расположенной высоко на малой кривизне, если нет метастазов в печени или диссеминации в брюшную полость вообще, и в частности в дугласов карман. (Рис.2). Прежде чем приступить к полной резекции желудка, хирург должен ясно видеть то, что находится позади желудка, чтобы определить, не распространилась ли опухоль на соседние структуры — т.е. поджелудочную железу, брыжейку толстой кишки или крупные сосуды (Рис. 3). Это можно определить, отклонив вверх большой сальник, вытянув поперечную кишку из брюшной полости и осмотрев поперечную брыжейку толстой кишки, не поражена ли она злокачественным прорастанием. С помощью пальпации хирург должен определить, имеется ли у опухоли свободная мобильность без поражения связей с нижележащей поджелудочной железой или больших сосудов, особенно в области левых сосудов желудка (Рис.4),
Всю поперечную толстую кишку, включая печеночный и селезеночный изгибы, следует освободить от большого сальника и отвести книзу. В то время, как большой сальник отведен кверху, а поперечная толстая кишка — книзу, осматривают венозную ветвь между правой веной желудка и большого сальника и средней веной толстой кишки и лигируют во избежание опасного кровотечения. Большой сальник в области головки поджелудочной железы и печеночного изгиба толстой кишки нужно освободить острым и тупым разделением, чтобы его можно было полностью мобилизовать от расположенных ниже головки поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки. У очень худых пациентов хирург может предпочесть прием Кохера с разрезанием брюшины, сбоку от двенадцатиперстной кишке, чтобы впоследствии можно было проверить, можно ли выполнить без натяжения анастомоз между двенадцатиперстной кишкой и пищеводом. Иногда это бывает возможным у худых пациентов с большой подвижностью внутренних органов брюшной полости.
Изучив сальниковую сумку, хирург продолжает осуществлять дальнейшую мобилизацию желудка. Если создается впечатление, что опухоль локализована,даже несмотря на то, что она велика и охватывает хвост поджелудочной железы, толстую кишку и почку, можно выполнить очень радикальную экстирпацию. Иноща возникает необходимость в резекции левой доли печени.
Чтобы обеспечить полное удаление новообразования, необходимо иссечь не менее 2,5 — 3 см двенадцатиперстной кишки, дистальной пилорической вене. (Рис.2). Поскольку нередко случаются метастазы в подпилорических лимфатических узлах, их тоже нужно удалить. Делают двойное лигирование правых сосудов желудка и большого сальника как можно дальше от внутренней поверхности двенадцатиперстной кишки, чтобы обеспечить удаление подпилорических лимфатических узлов и прилегающего жира (Рис.5).
ГЛАВА 170. ИССЕЧЕНИЕ ЦЕНКЕРОВСКОГО ДИВЕРТИКУЛА
ПОКАЗАНИЯ. Показаниями к операции на дивертикуле Ценкера являются частичная обструкция, дисфагия, ощущение удушья, боль при глотании или приступы кашля, связанные с аспирацией жидкости из дивертикула. Диагноз подтверждается с помощью бария. Дивертикул выглядит подвешенным на тонкой шейке к пищеводу. Дивертикул Ценкера представляет собой грыжу слизистой оболочки в результате слабости участка, расположенного на средней линии задней стенки пищевода, там, где нижние констрикторы глотки соединяются с кольцеобразной мышцей глотки (Рис. 1). Шейка дивертикула образуется сразу выше кольцеобразной мышцы глотки, располагается позади пищевода и обьнно проецируется слева от средней линии. Барий накапливается и остается в грыжевом образовании слизистой оболочки пищевода.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Больной должен принимать чисто жидкую пищу в течение нескольких дней перед операцией. Ему следует полоскать рот антисептическим раствором. Может быть начато лечение антибиотиками.
АНЕСТЕЗИЯ. Предпочтение отдается эндотрахеальной анестезии с использованием эндотрахеальной трубки с манжетой, которую надувают для того, чтобы предотвратить аспирацию содержимого дивертикула. Если общее обезболивание противопоказано, то операция может быть проведена с местной инфильтрационной анестезией с использованием 1%-ного раствора прокаина.
ПОЛОЖЕНИЕ. Больного помещают в положении на спине с валиком под плечами. Голова наклоняется назад (Рис. 2). Подбородок может быть повернут в правую сторону, если этого желает хирург.
ОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Волосы больного покрывают обтягивающей марлей или ячеистой шапочкой для того, чтобы избежать загрязнения операционного поля. Подготовку кожи осуществляют в установленном порядке, а линию разреза намечают вдоль передней границы грудино-ключично-сосцевидной мышцы с центром на уровне щитовидного хряща (Рис. 2). От салфеток для кожи можно отказаться благодаря использованию стерильного плотно прилегающего прозрачного пластикового покрытия. Большая стерильная простыня с овальным отверстием завершает покрытие.
РАЗРЕЗ И ОБНАЖЕНИЕ. Хирург стоит с левой стороны от пациента. Он должен быть детально знаком с анатомией шеи и знать о том, что чувствительная ветвь шейного сплетения, шейный кожный нерв, пересекает разрез на 2 или 3 см ниже угла челюсти (Рис. 3). Хирург прикладывает сильное давление на грудино-ключично-сосцевидную мышцу с использованием марлевой губки. Первый ассистент прикладывает аналогичное давление с противоположной стороны. Разрез производится через кожу и подкожную мышцу шеи вдоль передней границы грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Кровотечение в подкожных тканях останавливают с помощью гемостатических зажимов и лигатур из шелка 0000.
ХОД ОПЕРАЦИИ. Когда хирург работает в верхней части раны, он должен избегать пересечения шейного кожного нерва, лежащего в поверхностной покровной фасции (Рис. 3). Затем грудино-ключично-сосцевидную мышцу вытягивают в латеральном направлении, а места ее прикрепления к фасции вдоль передней границы пересекают. Лопаточ-но-подъязычная мышца пересекает нижнюю часть разреза, и ее пересекают между зажимами (Рис. 4). Гемостаз обеспечивают с помощью лигатуры из шелка 00. Нижний конец лопаточно-подъязычной мышцы вытягивают кзади, в то время как верхний конец вытягивают в медиальном направлении (Рис. 5). Когда среднюю шейную фасцию, покрывающую лопаточно-подъязычную и ременную мьшщы, разрезают в верхней
части раны, обнажается верхняя щитовидная артерия, ее пересекают между зажимами и накладывают лигатуры (Рис. 4 и 5). В шейную висцеральную фасцию, покрывающую щитовидную железу, трахею и пищевод, входят медиальное каротидного синуса. Задние поверхности глотки и пищевода обнажают путем рассечения тупым способом. Теперь дивертикул обычно легко распознать, если только нет воспаления, вызывающего спаивание с окружающими структурами (Рис. 6 и 7). Если трудным оказывается распознавание контуров дивертикула, то анестезиолог может вставить в него резиновый или пластмассовый катетер. В этот катетер для растяжения дивертикула вдувается воздух. Нижний конец дивертикула освобождают от окружающих структур посредством рассечения тупым и острым путем, идентифицируют его шейку и локализуют место его соединения с пищеводом (Рис. 6,7 и 8). Особое внимание уделяется удалению соединительной ткани, окружающей дивертикул у места его образования. Эта область должна быть вычищена до такой степени, чтобы здесь осталось только грыжевой образование слизистой оболочки, возникшее в результате дефекта мышечной стенки между нижними сжимающими мышцами глотки и кольцеобразной мышцей глотки ниже. Следует обратить внимание на то, чтобы не пересечь два возвратных гортанных нерва, которые могут находиться с обеих сторон от шейки дивертикула или в трахейно-пищеводном желобе, более кпереди (Рис. 8). Затем два крепящих шва накладывают сверху и снизу от шейки дивертикула (Рис. 9). Эти швы завязывают, и прямые гемостаты закрепляют на концах нитей для втяжения и ориентации. Дивертикул вскрывают на этом уровне (Рис. 10), следует следить за тем, чтобы не оставить избыточного количества слизистой оболочки и, с другой стороны, не удалить слишком много слизистой для предотвращения сужения просвета пищевода. В это время анестезиолог вставляет назо-гас-тральный зонд через пищевод в желудок. Его можно видеть внутри пищевода при рассечении дивертикула (Рис. 10). Начинается зашивание дивертикула в два слоя. Первый ряд прерывистых швов из шелка 0000 накладывают в продольной плоскости для того, чтобы вывернуть слизистую оболочку с узлом, завязанным на внутренней стороне пищевода, наизнанку, и к дивертикулу применяют осторожное вытяжение для увеличения обнажения. Дивертикул постепенно иссекается по мере того как идет зашивание (Рис. 11). Затем вторым рядом горизонтальных швов зашивают мышечный дефект между нижними констрикторами глотки и кольцеобразной мышцей глотки снизу. Эти мышцы стягивают с помощью прерывистых швов из шелка 0000.
ЗАКРЫТИЕ. После тщательного орошения обеспечивают гемостаз. Могут быть использованы небольшой дренаж Пепроуза или длинная узкая резиновая дренажная трубка, а лопаточно-подъязычную мышцу соединяют вновь с помощью нескольких прерывистых швов. Прерывистые швы из шелка 0000 применяют отдельно для сшивания подкожной мышцы шеи и кожи. В заключение делают перевязку легкой стерильной марлей, но она не должна окружать шею.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД. Больного оставляют в полусидячем положении и не позволяют ему глотать что-либо. Питье воды и кормление обеспечиваются с помощью назо-гастрального зонда с цепью поддержания жидкостного и электролитного баланса в течение первых трех дней. Дренажную трубку удаляют на второй день после операции, если только это не противопоказано ввиду наличия обильного отделяемого, содержащего сыворотку и элементы крови, выходящего через трубку или выделения слюны при дренировании раны. Назо-гастральный зонд удаляют на четвертый день после операции, и больного переводят на жидкую диету. Ему дают больше пищи, если он ее переносит. Больному разрешают вставать с постели на первый день после операции, и он может лечиться амбулаторно с вставленным назо-гастральньол зондом, но без зажимов. По выбору назначают прием антибиотиков, что зависит от степени инфицирования.
ГЛАВА 26. РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА, ПОЛНАЯ
ГЛАВА 27. ПОЛНАЯ РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА
ХОД ОПЕРАЦИИ (продолжение) Правые желудочные сосуды вдоль верхнего края первой части двенадцатиперстной кишки изолируют тупым разделением и делают двойное лигирование на некотором расстоянии от стенки двенадцатиперстной кишки (Рис.6) Вытянутую желудоч-но-печеночную связку разделяют как можно ближе к печени вплоть до утолщенной ее части, которая содержит ветвь нижней печеночной артерии.
Затем разделяют двенадцатиперстную кишку с помощью нераздавливающих прямых щипцов на стороне двенадцатиперстной кишки и давящего зажима, такого как зажим Кохера, на стороне желудка (Рис.7). Двенадцатиперстную кишку разделяют с помощью скальпеля. Достаточную величину задней стенки двенадцатиперстной кишки нужно освободить от прилегающей поджелудочной железы, особенно снизу, где в стенку двенадцатиперстной кишки могут входить несколько сосудов. (Рис. 8). Даже если она весьма мобильна, культю двенадцатиперстной кишки не следует анастомозировать с пищеводом из-за последующего эзофагита от регургитации дуоденальных соков.
Затем обнажают и медиально мобилизуют область пищевода и дна желудка. Сначала разделяют лишенную сосудов поддерживающую связ
ку, которая поддерживает левую долю печени. Хирург захватывает пр вой рукой левую долю и определяет границы лишенной сосудов подце] живающей связк снизу, нажимая снизу вверх своим указательным пал цем (Рис.9) Эта процедура упрощается, если разделить связку длинные искривленными ножницами, держа их в левой руке. Иногда для контр лирования небольшого кровотечения из самой верхушки мобилизова ной левой доли печени требуется шов. Левую долю следует тщателы ощупать на предмет метастатических узелков, расположенных в глуби печени. Мобилизованную левую долю печени складывают по направл нию вверх и закрывают влажным тампоном, поверх которого наклад вают большой ретрактор в форме S. В этот момент рассматривают н обходимость продления разреза вверх или удаления дополнительн< грудины. Самую верхнюю часть желудочно-печеночной связки, ку входит ветвь нижнего диафрагмального сосуда, изолируют тупым раз^ лением. На утолщенные ткани как можно ближе к печени накладыва! два прямоугольных зажима. Ткани между зажимами разделяют, а соде жимое зажимов лигируют пронизывающими швами из шелка 00.(Рис.1( Разрез в брюшине поверх пищевода и между дном желудка и основан ем диафрагмы отмечен на Рис. 10.
fi4
ГЛАВА 28. ПОЛНАЯ РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА
ХОД ОПЕРАЦИИ. (Продолжение) Разделяют брюшину над пищеводом и тщательно лигируют все кровоточащие точки. Когда брюшину разделяют между дном желудка и основанием диафрагмы, лигирование может потребоваться нескольким небольшим сосудам. Нижний пищевод освобождают с помощью пальца аналогично методу ваготомии (Глава 15 и 16). Блуждающие нервы разделяют, чтобы еще больше мобилизовать пищевод в брюшную полость. С помощью тупого и острого разделения изолируют левые сосуды желудка от прилегающих тканей. (Рис.11) Эти сосуды нужно обвести кругом указательным пальцем хирурга и тщательно прощупать на предмет наличия метастатических лимфатических узлов. Как можно ближе к точке начала левой желудочной артерии накладывают пару зажимов, например изогнутые зажимы в полдлины, а третий зажим накладывают ближе к стенке желудка. Содержимое этих зажимов сначала лигируют, а затем дистально пронизывают. Аналогичным образом следует лигировать левые желудочные сосуды на малой кривизне, что способствует последующему обнажению стыка пищевода с желудком. Когда опухоль располагается около большой кривизны в средней части желудка, может быть целесообразно удалить селезенку и хвост поджелудочной железы, чтобы обеспечить блочное рассечение прилегающей зоны лимфатического дренирования. Расположение и размеры опухоли, а также наличие или отсутствие спаек или разрывов в капсуле определяют необходимость удаления селезенки. Если селезенку следует оставить, то желудочно-селезеночную связку разделяют, как описано для резекции селезенки (Главы 111 и 112) Кровеносные сосуды на стороне желудка лигируют швами из шелка 00, проходящими до стенки желудка. Дважды перевязывают левый сосуд желудка и большого сальника. Большую кривизну освобождают вплоть до пищевода. Обычно встречаются несколько сосудов, входящих в заднюю стенку дна около большой кривизны.
Анестезист должен время от времени отсасывать содержимое желудка для предотвращения возможной регургитации из желудка, поскольку он оттянут кверху, а также во избежание загрязнения брюшины во время разделения пищевода.
Двенадцатиперстную кишку закрывают в два слоя (см. главу 21) Стенки двенадцатиперстной кишки закрывают первым слоем узловых швов типа Коннелла из шелка 0000. Эти швы инвагинируют вторым слоем матрацных швов из шелка 00. Некоторые предпочитают закрывать скобами.
Выбирают один из многочисленных методов, разработанных для восстановления гастроинтестинальной целостности.
Хирург должен учитывать некоторые анатомические особенности пищевода, которые делают работу с ним более затруднительной, чем с
остальным желудочно-кишечньш трактом. Во-первых, поскольку пищевод не покрыт серозальной оболочкой, слои продольных и кольцевых мышц при сшивании могут рваться. Во-вторых, хотя сначала кажется, что пищевод хорошо вытягивается вниз в брюшную полость, когда его отделяют от желудка, он втягивается в грудную клетку, и хирургу приходится с трудом добиваться соответствующей длины. Однако следует упомянуть, что если обнажение недостаточное, то хирург без колебаний должен удалить больше мечевидного отростка или разделить грудину, продлевая разрез в левое четвертое межреберное пространство. Общепринятый подход состоит в том, чтобы продлить верхнюю часть разреза через хрящи в соответствующее межреберное пространство, создавая торакоабдоминальный разрез. Необходимо получить надлежащее и свободное обнажение, чтобы обеспечить надежньш анастомоз.
Стенку пищевода можно легко прикрепить к ножке диафрагмы с обеих сторон, а также спереди и сзади. (Рис.12), чтобы предотвратить перекручивание пищевода или втягивание его вверх. Эти швы не должны заходить в просвет пищевода. Позади пищевода накладывают два-три шва из шелка 00, чтобы сблизить ножку диафрагмы.
Было разработано много методов для упрощения анастомоза пищевода и тощей кишки. Некоторые предпочитают оставлять желудок прикрепленным в качестве ретрактора, пока не будут завершены задние слои. Можно разделить заднюю стенку пищевода и закрыть задние слои перед тем, как удалять желудок путем разделения передней стенки пищевода. Согласно другому методу на пищевод можно наложить нераздавливающий зажим для сосудов типа Пейс-Поттса. Из-за того, что стенка пищевода легко рвется, рекомендуется придавать стенке пищевода плотность и предотвращать истрепывание мускульного слоя с помощью фиксации слизистой оболочки к мышечному покрытию, проксимально-му точке разделения. Можно ввести и завязать хирургическим узлом ряд круговых матрацных швов из шелка 0000 (Рис.13), Эти швы охватывают всю толщину пищевода (Рис.14). Для предотвращения вращения пищевода, когда он прикреплен к тощей кишке, используют угловые швы А и В. (Рис.14).
Затем пищевод разделяют между этой линией швов и самой стенкой желудка. (Рис.15). Загрязнение следует предотвращать с помощью отсасывания трубкой Левина, вытянутой в нижний пищевод, и поставить зажим через пищевод на стороне желудка. При наличии очень высоко расположенной опухоли, достигающей места соединения пищевода с желудком, нужно удалить несколько сантиметров пищевода вьпле опухоли. Если за ножку диафрагмы не выходит 2,5 см или более пищевода, то нужно обнажить нижнее средостение, чтобы обеспечить надежньш анастомоз без натяжения.
"глава 28. РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА, ПОЛНАЯ (продолжение)
ГЛАВА 29. ПОЛНАЯ РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА
ХОД ОПЕРАЦИИ (Продолжение) Следующий этап состоит в мобилизации длинной петли тощей кишки, достаточно большой для того, чтобы она легко доставала до открытого пищевода. Петлю тощей кишки выводят через отверстие в брыжейке толстой кишки налево от средних сосудов толстой кишки. Может потребоваться мобилизация области вокруг связки Трейца, чтобы тощая кишка доставала до диафрагмы и легко сближалась с пищеводом. Хирург должен быть уверен, что брыжейка действительно соответствует тому, чтобы можно было завершить все слои анастомоза.
Чтобы питание пациента после операции было лучше, а количество симптомов после полного удаления желудка было меньше, используются разные методы. Обычно используют большую петлю тощей кишки с энтероэнтеростомией. Регургитационный эзофагит можно уменьшить операцией анастомоза Ro-ux-en-Y. Удовлетворительные результаты показала интерпозиция сегментов тощей кишки между пищеводом и двенадцатиперстной кишкой, включая обратные короткие сегменты.
Операцию Roux-en-Y можно использовать после разделения тощей кишки примерно в 30 см в стороне от связки Трейца. Держа тощую кишку вне брюшной полости, можно с большей ясностью определить дуга кровяных сосудов с помощью просвечивания переносной лампой. (Рис.16) Разделяют две или более дуг кровяных сосудов и иссекают короткий сегмент лишенной кровообращения кишки. (Рис.17). Рукав дистального сегмента тощей кишки пропускают через отверстие, сделанное в брыжейке толстой кишки слева от средних сосудов толстой кишки. Дополнительную брь1жейку разделяют, если концевой сегмент
тощей кишки не доходит с легкостью до ножки диафрагмы позади пищевода и не параллелен ей. Когда будет обеспечена нужная длина, необходимо принять решение, что безопаснее и легче сделать — анастомоз «конец-в-конец» или анастомоз «конец-в-бок» с пищеводом. Если выбран анастомоз «конец-в-бок», то конец тощей кишки закрывают двумя рядами из шелка 0000. (Рис. 18 и 19). Затем конец тощей кишки протягивают через отверстие, сделанное в брьнсейке толстой кишки слева от средних сосудов толстой кишки. (Рис. 20). Нужно избегать перегиба иди перекручивания брыжейки тощей кишки, когда ее протягивают в отверстие. Стенку тощей кишки прикрепляют около краев отверстия в брыжейке толстой кишки. Все отверстия в брыжейке следует закрыть во избежание внутренней грыжи. Отверстие, получившееся под свободным краем брыжейки и задними стенками, нужно заделать узловыми швами, наложенными поверхностно, не травмируя кровяных сосудов.
Нужно снова проверить длину тощей кишки, чтобы убедиться, что границу брыжейки можно с легкостью приблизить на 5—6 см или более к основанию диафрагмы позади пищевода (Рис. 21). Можно обеспечить дополнительную мобилизацию сегмента тощей кишки на расстояние 4—5 см, если сделать освобождающие надрезы в задней пристеночной брюшине около основания брыжейки. Дополнительное расстояние можно выиграть, очень осторожно рассекая брюшину сверху и снизу от сосудистой дуга наряду с несколькими короткими надрезами по направлению к границе брыжейки. На рисунке показано, что закрытый конец тощей кишки направлен вправо, хотя чаще всего он бывает направлен влево.
ГЛАВА 29. РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА, ПОЛНАЯ (продолжение)
ГЛАВА 30. ПОЛНАЯ РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА
ХОД ОПЕРАЦИИ. (Продолжение) Накладывают ряд узловых швов из шелка 00, чтобы сблизить тощую кишку с диафрагмой по обеим сторонам пищевода, а также непосредственно за ним (Рис.22) Нужно подчеркнуть, что рукав тощей кишки прикрепляют к диафрагме, чтобы снять натяжение с последующего анастомоза пищевода. После того, как эти закрепляющие швы будут завязаны, по обеим сторонам пищевода и тощей кишки накладывают угловые швы. (Рис. 23, C,D) Стенку пищевода нужно прикрепить к верхней стороне тощей кишки. Нужно стараться, чтобы узловые швы располагались близко к к брыжеечной стороне тощей кишки, поскольку существует тенденция использовать всю имеющуюся поверхность тощей кишки в последующих слоях закрытия. Чтобы завершить закрытие между угловыми швами С и D (Рис.24), требуется наложить три или четыре дополнительных узловых матрацных шва из шелка 00, захватывающих стенку пищевода с серозальной оболочной кишки. Затем делают небольшое отверстие в прилегающей стенке кишки, оттягивая тонкую кишку, чтобы во время этой процедуры не было избытка слизистой оболочки от слишком большого разреза. Существует
тенденция делать слишком большое отверстие в тощей кишке с выпадением и неравномерностью слизистой оболочки, отчего бывает довольно трудно выполнить точный анастомоз со слизистой оболочкой пищевода. Чтобы закрыть слой слизистой, требуется ряд узловых швов из шелка 00, его начинают угловьми швами с обоих концов разреза тощей кишки (Рис.25 Е, F). Задний слой слизистой закрывают рядом узловых швов из шелка 0000. (Рис. 26) Трубку Левина можно направить вниз в тощую кишку (Рис.27) Наличие трубки в просвете кишки облегчает наложение узловых швов Коннелла, закрывающих передний слой слизистой (Рис.27).Можно получить более широкий просвет, если вместо трубки Левина воспользоваться трубкой Эвальда, диаметр которой гораздо больше. Когда анастомоз будет закончен, эту трубку заменяют трубкой Левина. С задней стороны будет добавлен еще один слой. Таким образом, когда тощая кишка прикрепляется к диафрагме, стенке пищевода и слизистой оболочке пищевода, обеспечивается трехслойное закрытие (Рис. 28).
ГЛАВА 30. РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА, ПОЛНАЯ (продолжение)
ГЛАВА 31. ПОЛНАЯ РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА
ХОД ОПЕРАЦИИ (Продолжение) Впереди делают второй ряд узловых швов из шелка 00. (Рис. 29). Затем брюшину, которую сначала разрезали, чтобы разделить блуждающий нерв и мобилизовать пищевод, опускают вниз, чтобы покрыть анастомоз, и прикрепляют к тощей кишке узловыми швами из шелка 00. (Рис. 30). Это обеспечивает третий поддерживающий ряд, который обходит спереди вокруг всего пищеводного анастомоза и снимает всякое натяжение с нежной линии анастомоза (Рис.31). Катетер можно протянуть далеко вниз к тощей кишке через отверстие в брыжейке толстой кишки, чтобы предотвратить перегиба-ние кишки. Накладывают ряд поверхностных тонких швов, чтобы прикрепить край брыжейки к задним стенкам для предотвращения перегиба и нарушения кровоснабжения (Рис. 31). Эти швы не должны включать
поджелудочные ткани или сосуды в кромке брыжейки тощей кишки. Время от времени следует проверять цвет рукава тощей кишки, чтобы убедиться в надлежащем его кровоснабжении. Затем открытый конец проксимальной тощей кишки (Рис. 32,Y) анастомозируют у подходящей точки в тощей кишке (Рис. 32, X) двумя слоями шелка 00, а отверстие в брьгжейку под анастомозом закрывают узловыми швами во избежание всякой возможности последующего образования грыжи. Рис.32А является диаграммой полного анастомоза Roux-en-Y. Некоторые предпочитают использовать сшивающий аппарат для вьшолнния анастомоза пищевода и тощей кишки. Независимо от используемой методики, следует обращать внимание на укрепление углов узловыми швами, а также на анастомозирование тощей кишки с прилегающей диафрагмой.
ГЛАВА 31. РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА, ПОЛНАЯ (продолжение)
ГЛАВА 32. ПОЛНАЯ РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА
ХОД ОПЕРАЦИИ (Продолжение) На Рис. 33 и ЗЗА показан анастомоз длинной петли тощей кишки. Эту петлю сначала прикрепляют к диафрагме позади пищевода и выполняют трехслойное переднее и заднее закрытие, показанное на Рис. 28 глава 30. Чтобы снять с линии швов натяжение и избежать резкого перегиба петли, могут потребоваться два или три узловых шва для «закругления» прилегания к диафрагме. Отверстие в брыжейке толстой кишки закрывают около тощей кишки узловыми швами во избежание вращения петель и для предотвращения возможного образования грыжи через отверстие (Рис. 34). У основания петли делают энтероэнтростомию. Для этого требуется стома в два-три пальца шириной. Некоторые предпочитают очень длинную энтероэнте-ростомию, которая может включать большую часть петли, для того, чтобы получить карман с большей поглощающей способностью.
Некоторые попытки улучшить послеоперационное питание и добиться уменьшения желудочно-кишечных симптомов нашли свое отражение в операциях, когда сегменты тощей кишки вставляются между пищеводом и двенадцатиперстной кишкой. В качестве моста через этот промежуток можно использовать сегмент тощей кишки длиной 12—15 см (Рис. 35А). Кровоснабжение этой изолированной петли АА' можно улучшить, если не разделять большие аркады, а иссечь у брыжеечной границы тощую кишку, проксимальную и дистальную избранному сегменту (Рис. 35). Кишку с обеих сторон оставшегося сегмента АА' иссекают до точки под отверстием брыжейки толстой кишки, оставляя широкую брыжейку для снабжения на короткое расстояние (Рис. 36) Делают двухслойный анастомоз «конец в конец» в пищевод и двенадцатиперстную кишку. Тощую кишку следует прикрепить к диафрагме позади пищевода и к перитонеальному изгибу впереди в качестве третьего поддерживающего слоя. Необходимо постоянно следить за цветом кишки и наличием активных артериальных пульсации в брыжейке.
Независимо от типа построенного кармана необходимо восстановить целостность тощей кишки. При подготовке к анастомозу петли тощей кишки ниже брыжейки толстой кишки на коротком отрезке освобождают от кровоснабжения (Рис. 37). Выполняют двухслойный анастомоз «конец в конец» (Рис. 38). Все отверстия, остающиеся ниже анастомоза, закрывают узловыми швами из тонкого шелка. Нужно сделать окончательную проверку, чтобы убедиться, что на местах анастомоза нет натяжения, а цвет мобилизованных сегментов со всей определенностью указывает на то, что кровоснабжение хорошее. Использование двух рукавов тощей кишки для вставления между пищеводом и двенадцатиперстной кишкой может привести к улучшению питания с небольшим количеством симптомов. (Рис. 39). Один сегмент длиной 25 см, YY\ анастомо-зируют с пищеводом, в то время как другой сегмент, ХХ\ поворачивают в обратную сторону и один конец анастомозируют с двенадцатиперстной кишкой. Между этими двумя петлями делают большую энтероэнте-ростомию. Приблизительно 5 см этого перевернутого в обратную сторо
ну сегмента выходит за энтероэнтеростомию и анастомоз с тощей кишкой (Рис. 39.
ЗАКРЫТИЕ. Рану закрывают, как обычно. У тучных или очень ослабленных пациентов может быть целесообразным использование раз-гружающишвов. В дренировании нет необходимости.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД. Поддерживают постоянное отсасывание через носожелудочную трубку, продетую через анастомоз и за его пределы. В течение этого периода питание осуществляют введением внутривенных жидкостей и дополнительных витаминов. Пациент встает с постели в первый день после операции, и ему рекомендуют постепенно увеличивать активность. Чтобы как можно раньше восстановить перистальтику кишечника, в первые несколько дней после операции через определенные промежутки времени вводят по 30 мл минерального масла через трубку тощей кишки. Когда перистальтика кишечника установится, можно прекратить отсасывание. Во избежание диарреи медленно вводят питание с низким содержанием жиров и углеводов. Обьгч-но пациент хорошо переносит только воду, после которой дают по 30—60 мл снятого молока. Кормление через рот можно назначать, когда есть полная уверенность в том, что на местах анастомоза не образовалось фистулы. Конечно, таким пациентам потребуются частые небольшие кормления, и обеспечить надлежащий прием калорий будет не просто. Нужно будет побеседовать с семьей пациента относительно диеты. Для этого потребуется сотрудничество хирурга и диетолога. Кроме того, через каждый месяц нужно будет дополнительно назначать витамин В-12. Можно назначить перорально железо и витамины на весь срок жизни.
Рекомендуется повторно класть пациентов в больницу через каждые 6—12 месяцев, чтобы проверить прием калорий. Стеноз линии швов может потребовать дилатации. Может возникнуть необходимость в восстановлении объема крови и различных коррекциях питания.
Когда полная резекция желудка была сделана для того, чтобы контролировать гормональное воздействие инсуломы поджелудочной железы, определяют уровни серозальных гастринов, чтобы оценить наличие и развитие остаточной опухоли иди метастаза. Рекомендуется также определять уровни кальция в крови для определения состояния паращито-видных желез. Необходимо расследовать возможность семейного полиэндокринного аденоматоза у всех членов семьи пациента. Последующие обследования должны включать определение уровней серийного сывороточного гастрина, кальция, паратгормона, пролактина, кортизола и катехоламина. Нередко случается рецидивирующий гиперпаратиреоз. При наличии остаточной опухоли, вырабатывающей гастрины, уровни нормальных серозальных гастринов натощак могут увеличиться. Наличие одной эндокринной опухоли служит показанием для поиска других при последующих обследованиях.
ГЛАВА 33. ЭЗОФАГОКАРДИОМИОТОМИЯ
ПОКАЗАНИЯ. Нарушение глотания, связанное с увеличением пищевода вследствие кардиоспазма (ахалазии) можно исправить расширенной экстра-мукозальной миотомией соединения пищевода и желудка. Сначала можно провести пробную дилатацию гидростатическими дилататора-ми, при условии, что у пациента нет растянутого пищевода сигмовидной конфигурации. Диагноз ахадазии должен быть подтвержден рентгенографическим исследованием, а также эзофагоскопией. Рентгенография применяется при различении ахалазии от органического повреждения вследствие ахалазии. Сопутствующие доброкачественные и злокачественные патологические повреждения пищевода необходимо выявить соответствующими исследованиями, включая манометрические исследования и анализы рН.
Необходимо провести рентгенографию всего желудочно-кишечного тракта, обращая особое внимание на данные, говорящие о повышенной желудочной секреции и деформации двенадцатиперстной кишки вследствие язвы. При наличии эзофагита показаны анализы ночной желудочной секреции, чтобы собрать данные для возможного контроля повышенной секреции с помощью ваготомии в сочетании с пилоропласти-кой.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Хотя некоторые пациенты находятся в относительно хорошем состоянии упитанности, другим перед операцией требуется период питания с высоким содержанием белка и калорий и низким содержанием грубых волокон или внутривенное усиленное питание. В дополнение к недостаточному пероральному приему пищи можно использовать питание через носожелудочную трубку. Объем крови восстанавливают введением цельной крови и дополнительно дают жидкие витамины, включая аскорбиновую кислоту.
За день до операции в нижний пищевод вводят резиновую трубку большого диаметра, способствующую промыванию пищевода. После тщательного промывания эту трубку заменяют пластиковой носо-желудоч-ной трубкой меньшего диаметра, помещенной выше сужения. Через каждые четыре-шесть часов вводят по несколько унций неабсорбируемого раствора антибиотиков. На ночь перед операцией ставят на трубку отсасывание, чтобы полностью опорожнить расширенный пищевод, и оставляют его на все время операции.
Поскольку у таких пациентов нередко случается рецидивирующая аспирация в лежачем положении, перед операцией необходимо полностью проверить состояние легких. Может возникнуть необходимость во взятии культуры мокроты и общих антибиотиках.
АНЕСТЕЗИЯ. Предпочтительна общая эндотрахеальная анестезия.
ПОЛОЖЕНИЕ. Пациента кладут плоско на стол, с ногами слегка ниже головы.
ОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Предоперационные желудочно-кишечные анализы должны включать эзофагоскопию, ночной желудочный анализ и гастродуоденальный бариевый анализ. Если подозревается эзофагит на основе глотания бария или эзофагоскопии, если предоперационная желудочная секреция показывает высокую кислотность и объем, или если имеется случайное язвенное заболевание, пациент и хирург
должны быть готовы к ваготомии, пилоропластике и гастростомии. Ко;
готовят от сосков до области гораздо ниже пупка. Могут использовать липкие пластиковые покрытия.
РАЗРЕЗ И ОБНАЖЕНИЕ. Может использоваться разрез разных тип в зависимости от строения тела пациента. Если используется разрез 1 средней линии, то можно иссечь мечевидный отросток, чтобы улучши обнажение. Хорошее обнажение дает длинный левый парамедианнь разрез, рассекающмй левую грудиннореберную область и уходящий низ пупка слева от него. (Рис. 1)
Экстрамукозальная миотомия пищеводо-желудочного соединения помощью абдоминального подхода позволяет осуществить абдоминал ную экстирпацию сопутствующих патологических повреждений и си собствует выполнению операций дренирования, таких как пилоропла тика или гастроэнтеростомия с ваготомией или без нее (Глава 15).
ХОД ОПЕРАЦИИ. После общего обследования брюшной полости особым вниманием к области стенки двенадцатиперстной кишки t предмет язвенной деформации или шрамов, обнажают нижний коне пищевода с помощью мобилизации левой доли печени. Треугольну] связку, идущую к левой доле, разделяют, левую долю оттягивают ввер и держат медиально с помощью марлевых прокладок, на которые кладу большой ретрактор в форме S. (Рис. 2). Все небольшие связки межд желудком и свободным краем селезенки следует разделить, иначе пор вется капсула селезенки и потребуется удаление селезенки. Можно пол ожить небольшой тампон поверх селезенки, чтобы осуществлять вытя гивание вниз, а можно тампон и не класть. Если обнажение кажете недостаточным, можно иссечь мечевидный отросток и разделить ни жний конец грудины. Брюшину над пищеводом разделяют в то время как верхний конец желудка вытягивают книзу щипцами Бабкока (Рис 2). Разделяют лишенную сосудов желудочно-печеночную связку, а тол стую верхнюю часть желудочно-печеночной связки, содержащую вети нижней диафрагмальной артерии, зажимают (Рис. 3). Это увеличиваем мобилизацию соединения пищевода и желудка и улучшает обнажение особенно спереди. Пищевод можно мобилизовать дополнительно, разделив брюшину и соединения вдоль верхней части дна желудка (Рис. 4) В этой области есть сосуды, которым может потребоваться лигарование. Затем хирург пропускает указательный палец вокруг пищевода и далее освобождает нижний конец пищевода от прилегающих структур (Рис. 5). Обычно становится видна стянутая область пищевода. Сначала может показаться, что нижний конец пищевода будет недостаточно мобилизован, и поэтому может потребоваться дополнительное разделение с помощью пальца по направлению вверх вокруг нижней части расширенного пищевода.
Если есть данные об эзофагите или повышенной желудочной секреции, и в особенности если в анамнезе болезни была язва двенадцатиперстной кишки или имеются шрамы на стенке двенадцатиперстной кишки, то следует разделить оба блуждающих нерва. Разделение обоих блуждающих нервов сильно увеличивает мобильность нижнего конца пищевода и заставляет хирурга прибегнуть к операции дренирования желудка, такой как пилоропластика (Рис. 5).
ГЛАВА 33. ЭЗОФАКОКАРДИОМИОТОМИЯ
ГЛАВА 34. ЭЗОФАГОКАРДИОМИОТОМИЯ
ХОД ОПЕРАЦИИ (Продолжение) После разделения блуждающих нервов и выведения дополнительной длины пищевода в брюшную полость очищают ткани около передней поверхности соединения пищевода с желудком перед тем, как в качестве одного из этапов операции делать разрез через мышечные слои.(Рис.б). Чтобы очистить эту область от всех кровеносных сосудов и жировой ткани, можно использовать прямоугольные зажимы, а их содержимое лигировать шелком 00. Во время этой процедуры анестезист неоднократно проводит отсасывание желудочной трубки, которая осталась на своем месте, чтобы свести к минимуму контаминацию, если в расширенном пищеводе возникнет отверстие.
Для разделения мышечных слоев пищевода рекомендуются самые разные методики. Желательно разрезать мышцы значительно выше точки видимого сокращения и продлевать разрез далеко вниз через стенку желудка. Для этого нужно разделить мышцы не менее, чем на 8 см.
Очень полезным оказался эластичный баллон, который помогает разрезать мышцы и одновременно обеспечивает полное разделение всех волокон и создание соответствующего просвета.(Рис.7) На передней стенке желудка между двумя щипцами Бабкока делают небольшой разрез и вверх по пищеводу пропускают маленький ненаполненный катетер Фоли. Его зате наполняют 5 или 10 мл стерильного физиологического раствора, в зависимости от размера пищевода и степени его сокращения (Рис.8) На соединении пищевода с желудком делают разрез через мышцы спереди на средней линии (Рис.8). Чтобы создать плоскость расщепления между нижележащей слизистой оболочкой желудка и верхними мышечными слоями, используют маленькие изогнутые зажимы. С большой осторожностью разделяют все стягивающие волокна, стараясь при этом не делать разрез только через слизистую оболочку (Рис.9) По мере того, как разрез проходит через точку видимого сокращения и вверх через расширенную часть нижнего пищевода, из баллона можно немного выпустить содержимое. Когда пищевод умеренно растянут баллоном, все сокращающие точки можно определить осторожной пальпацией истончившейся остающейся слизистой оболочки с помощью указательного пальца. (Рис. 10) Разрез увеличивают дальше вверх выше точки сокращения (Рис.11).
Хирург должен убедиться, что разрез протягивается на 1 см вниз через переднюю стенку желудка и далеко вверх в расширенную стенку пи
щевода выше точки сокращения. После этого баллон накачивают физ-раствором, пока он не растянет слизистую оболочку до диаметра, значительно превышающего нормальный (Рис.12). По мере того, как баллон осторожно протягивают в желудок, его наполненность уменьшают и повторяют эту процедуру несколько раз. Может потребоваться разделение дополнительным сокращающим волокнам выше по стенке пищевода, и также ниже к желудку.
После удовлетворительного растяжения и разделения мьппечных слоев внимательно ищут в слизистой оболочке небольшие щели или отверстия и закрывают их швами из тонкого шелка. Когда будет выполнена ваготомия, делают пилоропластику или заднюю гастероэнтеростомию в области полости. Некоторые предпочитают делать пилоропластику независимо от того, сделана ли ваготомия.
Теперь в качестве временной гастростомии используют отверстие в передней стенке желудка, через которое вставлялся катетер Фоли. Катетер Фоли затем направляют вниз к области полости, через стенку желудка с обеих сторон катетера делают несколько швов и выворачивают стенку желудка около катетера. Затем катетер вынимают через проколотую рану слева от разреза, а стенку желудка прикрепляют к стенкам полости, чтобы загерметизировать эту область, как описано для гастростомии (Глава 9).
ЗАКРЫТИЕ. Рану обычно закрывают узловыми швами.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД. Конец носо-желудочной трубки можно оставить на месте выше точки операции для обеспечения декомпрессии расширенного пищевода в течение 48—72 часов. Это может быть необходимым, а может и не быть, особенно когда бьша сделана гастростомия. Поддерживают баланс жидкости и электролита и дают антибиотики, если есть свидетельство о большой контаминации.
Через двое-трое суток пациент начинает принимать прозрачные жидкости и затем постепенно переходит на мягкую диету. Более поздние послеоперационные исследования пищевода барием могут не показать улучшения, соответствующего избавлению пациента от дисфагии. Иногда могут быть показаны последующие гидростатические дилатации.
ГЛАВА 34. ЭЗОФАКОКАРДИОМИОТОМИЯ (продолжение)
ГЛАВА 35. ГАСТРОЕЮНОСТОМИЯ ROUX-EN-Y
ПОКАЗАНИЯ. У некоторых пациентов с устойчивым и тяжелым симптоматическим желчным гастритом может быть показано отведение желчи от желудочного выхода, измененного пилоропластикой или каким-то типом резекции желудка.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Нужно установить четкий диагноз постоперационного рефлюксного гастрита. Эндоскопические исследования должны подтвердить на макро и микро уровне тяжелый гастрит большей интенсивности, чем обычно наблюдается вследствие ре-гургитации содержимого двенадцатиперстной кишки через измененный выход желудка. Делают исследования желудка на предмет доказательства бывшей ранее полной ваготомии. Обычно делают анализы с помощью бария и определяют сывороточные гастрины. Помимо четкого клинического диагноза постоперативного рефлюксного желчного гастрита, должны быть данные об устойчивых симптомах, несмотря на длительную интенсивную медицинскую терапию. Операция рассчитана на полное отведение содержимого двенадцатиперстной кишки от выхода желудка. Если кислотность не будет регулироваться полной ваготомией в сочетании с антректомией, образуется язва.
Устанавливают постоянное отсасывание из желудка с помощью трубки Левина. Можно давать систематические антибиотики. Следует восстановить объем крови, особенно у пациентов с длительными жалобами и значительной потерей веса.
АНЕСТЕЗИЯ. Общая анестезия в сочетании с эндотрахеальной интубацией является достаточной.
ПОЛОЖЕНИЕ. Пациента кладут на спину, ноги на 12 дюймов ниже головы.
ОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Кожу нижней части грудной клет-ки и живота готовят, как обычно.
РАЗРЕЗ И ОБНАЖЕНИЕ. Разрез делают через старый шрам от предыдущей желудочной операции. Разрез должен вверху заходить за мечевидный отросток, поскольку для определения адекватности предыдущей ваготомии может потребоваться исследование стыка пищевода и желудка. Нужно следить за тем, чтобы случайно не разрезать петли кишечника. которые могут прилегать к брюшине.
Даже если ранее была сделана ваготомия, рекомендуется поискать незамеченные волокна блуждающих нервов, особенно задних блуждающих нервов, если сильное сращение между нижней поверхностью левой доли печени и верхней частью желудка не делает такие поиски слишком опасными.
Место предыдущего анастомоза освобождают, чтобы его можно было тщательно осмотреть и прощупать на предмет язвообразования и стеноза или доказательства предыдущей нефизиологической операции, такой как длинная петля, изгибание или частичная обструкция еюностомии. Можно обнаружить широкую гастродуоденостомию (Рис.1).
Нужно определить масштабы предыдущей резекции, чтобы убедиться, что полость была удалена. Полная ваготомия, а также антректомия является обязательньм условием в качестве предохранительной меры против рецидивирующего образования язвы.
ХОД ОПЕРАЦИИ. Когда предстоит модифицировать операцию Бил-лрота I, то очень важно тщательно изолировать анастомоз спереди и сзади прежде, чем накладывать прямые зажимы Кохера на обе стороны анастомоза (Рис. 2). Из-за того, что ранее бьиа сделана мобилизация Кохера и медиальное вращение двенадцатиперстной кишки, чтобы обеспечить отсутствие натяжения на линии швов, очень важно пожертвовать как можно меньшей частью двенадцатиперстной кишки (Рис. 2). Если выполнять дальнейшую мобилизацию первой части двенадцатиперстной кишки, может случиться неожиданная травма вспомогательного поджелудочного протока или общего протока.
Конец двенадцатиперстной кишки закрывают рядом узловых швов (Рис. 3), хотя некоторые предпочитают закрывать двенадцатиперстную кишку двойным рядом скобок. Затем эту линию швов укрепляют вторым слоем узловых шелковых швов, которые выводят переднюю стенку двенадцатиперстной кишки вниз к капсуле поджелудочной железы. Поперечную ободочную кишку отводят вверх, верхнюю тощую кишку вниз на 40—50 см от связки Трейца освобождают от всех спаек, которые могли образоваться после предыдущей операции. Млбилизуют рукав тощей кишки, как показано нв главе 26. Полная резекция желудка (Рис. 4). Конец тощей кишки закрывают двойным рядом швов. Эту линию швов выворачивают вторьм слоем узловых швов из шелка 00, чтобы вывернуть слой слизистой оболочки (Рис. 6); углы необходимо надежно сблизить. Обычно делают анастомоз задней, а не передней толстой кишки (Рис.4 и 5), поскольку активное звено проводят через отверстие в брыжейке толстой кишки налево от средних сосудов толстой кишки.
ГЛАВА 35. ГАСТРОСЮНОСТОМИЯ ROUX-EN-Y
ГЛАВА 36. ГАСТРОЕЮНОСТОМИЯ ROUX-EN-Y
ХОД ОПЕРАЦИИ (продолжение). Может возникнуть необходимость иссечь дополнительную часть желудка, чтобы убедиться, что удалена вся полость. Через изолированный желудочек накладывют раздавливающий зажим, чтобы контролировать кровотечение и предотвратить большое загрязнение, а также для того, чтобы зафиксировать стенку желудка для наложения швов (Рис.7). Делают двухслойный анастомоз на полную ширину пилорического отверстия (Рис.8). Конец тощей кишки не должен выходить за анастомоз больше, чем на 2 см (Рис.9). Все отверстия в брыжейке толстой кишки закрывают узловыми швами во избежание возможной внутренней грыжи, а также перекручивания или изгиба рукава тощей кишки.
Еюно-еюнальньш анастомоз делают не менее, чем в 40 см от гастро-еюнального анастомоза (Рис.10). Выполняют двухслойный анастомоз, а все отверстия в брыжейках закрывают, чтобы полностью и
Дата добавления: 2015-04-15; просмотров: 1145;