Эмпирическая АБТ осложненной интраабдоминальной инфекции

Выбор эмпирической АТ базируется на следующих факторах:

ü конкретная клиническая ситуация с учетом этиологии, локализации и длительности патологического процесса;

ü интраоперационные находки, в том числе характеристика перитонеального экссудата;

ü наличие у больного факторов риска и сопутствующих заболеваний, оценка полиорганной дисфункции;

ü микробиологический пейзаж отделения и клиники;

ü информация о резистентности возбудителей к антибиотикам.

Эмпирическая антибиотикотерапия проводится при обязательном учете полимикробной этиологии интраабдоминальной инфекции с участием E.coli, других энтеробактерий и анаэробов, главным образом, Bacteroides fragilis. Эффективная борьба с этими возбудителями может быть достигнута с помощью двух тактических способов: комбинированной терапии или мототерапии.

Во многих случаях интраабдоминальных хирургических инфекций традиционно используют комбинацию аминогликозида с b-лактамным препаратом, обладающим антианаэробной активностью, или линкосамидами:

аминогликозид + пиперациллин или азлоциллин + метронидазол;

аминогликозид + цефалоспорин I, II, III поколения + метронидазол;

аминогликозид + клиндамицин.

Комбинированная антибиотикотерапия показана в следующих клинических ситуациях:

ü при полимикробной этиологии патологического процесса

ü при распространенном перитоните любой этиологии

ü при тяжелом сепсисе и септическом шоке

ü при наличии у хирургического больного иммунодефицита

ü при выделении резистентных возбудителей

ü при возникновении вторичных экстраабдоминальных очагов инфекции, связанных с нозокомиальным инфицированием.

Несмотря на достаточно высокую эффективность комбинаций аминогликозидов с другими антибиотиками в лечении интраабдоминальной инфекции и сепсиса, эта тактика не лишена недостатков, что обусловлено побочными эффектами и развитием резистентности.

Эффективное проведение монотерапии при осложненной интраабдоминальной инфекции стало возможным благодаря внедрению новых препаратов широкого спектра действия антисинегнойных ИЗП: пиперациллина/тазобактама, тикарцилина/клавуланта; цефалоспоринов IV поколения (цефепим) и карбапенемов (имипенем, меропенем). Во многих клинических ситуациях интраабдоминальной хирургической инфекции одного из этих препаратов (карбапенемы, ИЗП, цефепим) либо в комбинации с антианаэробным средством достаточно для клинической эффективности, даже более высокой, чем при использовании комбинации аминогликозидов с другим антибиотиком

Ситуационные задачи:

1. Больная 30 лет, обратилась с жалобами на боли внизу живота, преимущественно справа. Больной себя считает в течение 1 месяца. Отметила появление боли по всему животу, затем боль спустилась в правую подвздошную область. Лечилась самостоятельно (прием анальгетиков, антибиотиков). Температура 38,5º С. Объективно состояние средней степени тяжести. Бледность кожи, сухость слизистых. АД 100/60 мм.рт.ст. Пульс 110 уд/мин. Живот при пальпации мягкий, слабо болезненный в правой подвздошной области, там же определяется инфильтрат размером 10*10 см с четкими контурами. Ваш диагноз, план обследования и тактика?

2. Больной 35 лет, обратился с жалобами на интенсивные боли в животе, левом подреберье. В анамнезе спленэктомия 2 месяца назад по поводу травмы живота. Температура 37,8 ºС. Объективно состояние средней степени тяжести. Дыхание в легких жесткое, слева ослабленное в нижних отделах. Живот при пальпации резко болезненный в левом подреберье. Инфильтрат размером 15*20 см. План обследования?

3. Больная 45 лет, жалуется на боли в нижних отделах живота, резь при мочеиспускании, иррадиация боли в правую подвздошную область, прямую кишку. Больна 5 суток. В анамнезе хронический пиелонефрит, сальпингофорит. Объективно: состояние средней степени тяжести. При пальпации живота болезненность над лоном симптом раздражения брюшины положительный. При осмотре через прямую кишку нависание передней стенки и резкая болезненность. Ваш диагноз, тактика?