Показания и техника ампутации

Сберегательный принцип ампутации кисти и пальцев должен быть непременным при этих операциях. Для сохранения максимальной длины сегмента пальцев должны быть использованы современные виды кожной пластики (дерматомная, итальянская, Филатовская и др.). Необходимо учитывать, что восстановление утраченного вследствие травмы кожного покрова является необходимым условием для последующих реконструктивно-восстановительных операций на кисти.

Грубой ошибкой следует считать применение лоскутов кожи, выкроенных в зоне повреждения пальцев, с целью закрытия раневого дефекта, так как такой метод сопровождается укорочением костной культи.

Основными показаниями к ампутациям кисти и пальцев являются:

- необратимые последствия тяжелой механической травмы: отрыв пальца или части кисти, размозжение или длительное сдавление, особенно с повреждением сосудов и нервов и раздробления костей, раневая инфекция;

- последствия термической травмы: отморожения, электротравмы и ожогов. В этих случаях нередко возникают показания к расширенным ампутациям, нередко двустороннего характера. Следует учитывать развитие эндоваскулитов и трофических расстройств, сопутствующих термическим поражениям, что отрицательно влияет на последующее заживление тканей;

- гангрена тканей на почве прогрессирующего облитерирующего заболевания артерий;

- опухоли кисти;

- грубые деформации после механической травмы, ожогов, приводящие к резкому нарушению функций.

Ампутацию кисти и пальцев следует проводить по принципу хирургической обработки раны – с удалением всех нежизнеспособных тканей, с тщательной остановкой кровотечения и созданием условий у быстрейшему заживлению раны. На кисти операцию заканчивают наложением первичных швов или, если это невозможно, используют кожную пластику (свободную, местными тканями, утильной кожей по Красовитову, по Парину, итальянским способом, по Филатову).

Небольшие раневые дефекты кончиков пальцев успешно могут быть закрыты либо свободной кожной пластикой на торец культи, либо лоскутом кожи на питающей ножке, образованным с соседнего пальца или ладонной поверхности кисти.

При скальпированных ранах пальцев необходимо вшивать пальцы в образованный подкожный карман на брюшной или грудной стенке. В отдельных случаях для закрытия раневого дефекта пальца или кисти может быть использован так называемый острый Филатовский стебель: подшивание дистальной ножки стебля к краям раневого дефекта кисти или пальца. При обширных раневых дефектах кисти показано применение итальянского кожного лоскута, образованного на передней брюшной стенке. При скальпированных ранах для закрытия могут применяться S-образные лоскуты, выкроенные на брюшной стенке. При смещении эти лоскуты закрывают раневой дефект кисти по типу створок устрицы.

Особенно бережно следует относиться к большому пальцу, а также к остаткам второй-третьей пястных костей, которые могут быть использованы в последующем для рекоструктивно-восстановительных вмешательств.

После вычленения пальцев (полностью или на уровне фаланг) раневой дефект обычно следует закрывать с помощью свободных лоскутов кожи (полнослойных или дерматомных).

При невозможности сохранить пястные кости следует произвести вычленение в пястно-запястном суставе. Сохранение запястья дает возможность применить активный протез с использованием движений в лучезапястном суставе.

Целесообразно также сохранять второй ряд костей запястья. Такая культя может быть использована при самообслуживании и при некоторых видах работ лучше, чем культя предплечья.

Вычленение в лучезапястном суставе производится при тотальной гибели кисти и должно сочетаться с резекцией шиловидных отростков лучевой и локтевой кости. Суставной хрящ удалять не обязательно. Для закрытия раневого дефекта могут быть использованы лоскуты кожи на ножке, свободная или итальянская пластика.