И ПЯТОЧНОГО БУГРА

Если определены благоприятные условия для оперативного лечения, может быть предпринята попытка сохранения конечности или ее части. Так при открытых оскольчатых переломах голени и дистального отдела бедра с массивным разрушением мягких тканей в сочетании с повреждением переднего отдела стопы, можно вместо обычной диафизарной ампутации произвести усечение конечности с перемещением на конец культи кожи подошвы на сосудисто-нервном пучке. Если нет повреждений пяточной кости, в подошвенный лоскут может быть включен и бугор пяточной кости.

Техника операции:выкраивают кожный лоскут из пяточной области, отступая 3 см от места прикрепления ахиллова сухожилия, через середины обеих лодыжек и свод или передний отдел стопы.

Разрез осторожно проводят позади внутренней лодыжки, где сразу под кожей и фасцией расположен сосудисто-нервный пучок. Мягкие ткани рассекают до кости. Если пяточная кость цела, ее бугор спиливают сразу за таранно-пяточным суставом. Раздробленную пяточную кость осторожно вылущивают. Сосудисто-нервный пучок тупым и острым путем выделяют до уровня предполагаемого усечения голени и бедра. Необходимо беречь фасциальное ложе сосудисто-нервного пучка. Мышечные ветви артерий, отходящие от главного ствола, перевязывают тонким кетгутом. Производят ампутацию на избранном уровне с выкраиванием кожно-фасциальных лоскутов. Сосудисто-нервный пучок укладывают в мягких тканях по задней поверхности культи. Пяточный бугор фиксируют к опилу костей нижней конечности аппаратом Илизарова, а кожу подошвы стопы по окружности сшивают с кожей голени или бедра.

При отрыве сегмента нижней конечности или размозжении с полным перерывом сосудисто-нервных связей, при благоприятном прогнозе для оперативного лечения необходимо выполнить сберегательную ампутацию с аутотрансплантацией пяточно-подошвенного лоскута на конец культи с восстановлением сосудисто-нервных связей с использованием микрохирургической техники.

Для этого на стопе и голени отделенного сегмента выкраивают пяточно-подошвенный лоскут языкообразным разрезом с вершиной на 5-7 см выше медиальной лодыжки. Лоскут должен включать бугор пяточной кости с окружающей кожей, задний большеберцовый сосудисто-нервный пучок и большую подкожную вену.

Сосуды выделяют проксимально на 10-15 см и отсекают; парные глубокие вены, сопровождающие заднюю большеберцовую артерию, перевязывают.

Аутотрансплантат переносят на опил культи нижней конечности и фиксируют 2-3 спицами. Под операционным микроскопом или с помощью лобной лупы (с увеличением 2-4х), атравматической нитью 8-0-10-0 с использованием микрохирургического инструментария, накладывают микроанастамозы между артерией и веной культи. Большеберцовый нерв лоскута сшивают с нервом культи эпиневральными швами.

О восстановлении сбалансированного кровотока в лоскуте можно судить по нормальному цвету кожных покровов, «капллярному ответу» на прижатие пальцем, кровотечению из губчатого вещества бугра пяточной кости и кожных краев лоскута после восстановления кровотока через микроанастомозы. Бугор пяточной кости фиксируют к опилу большеберцовой или бедренной аппаратом Илизарова. Рану послойно зашивают с оставлением двух дренажей.

С целью профилактики тромбоза артериального или венозного микроанастомоза в течение первой недели после операции применяют антикоагулянты (гепарин по 5 тыс ЕД 4 раза в сутки внутримышечно, фраксипарин), ацетилсалициловую кислоту (по 250 мг 4 раза в сутки, перорально), низкомолекулярные декстраны (реополиглюкин по 400 мл 2 раза в сутки внутривенно, капельно), трентал (по 100 мг 2 раза в сутки внутривенно). Аппарат Илизарова снимают, убедившись в наступлении консолидации по данным рентгенологического обследования. После соответствующей консервативной подготовки приступают к первичному протезированию.

Реплантация кожи подошвы на сосудисто-нервном пучке и с использованием микрохирургической техники при усечении нижней конечности является операцией, выполняемой в срочном порядке, так как она не может быть отнесена на более поздние сроки. Операция должна производиться в центре, где имеется отделение микрохирургии, а пострадавшего следует срочно эвакуировать в такой центр.

Необходимо подчеркнуть, что сберегательная ампутация голени или бедра с перемещением кожи подошвы и пяточного бугра показана при том непременном условии, что вопрос о судьбе конечности уже решен – предстоит ампутация.