Мониторинг вентиляционных параметров

Вентиляционные параметры (МОД, дыхательный объем, частота вентиляции и т.д.) чаще всего представлены на цифро­вых индикаторах и дисплеях современных многофункциональ­ных респираторов. При оценке таких параметров, как МОД и дыхательный объем, следует прежде всего обращать внимание, насколько они отличаются от заданных величин, установлен­ных управляющими ручками или сенсорами. Разница более 10 % свидетельствует либо о негерметичности дыхательного контура, либо о дополнительной работе, выполняемой боль­ным. Во время проведения ИВЛ мы рекомендуем в первую оче­редь контролировать именно МОД, а не дыхательный объем, который более лабилен. При всех режимах ВВЛ главным мони-торируемым параметром является суммарная частота вентиля­ции, что неоднократно отмечалось выше.

Важный параметр — отношение времени вдох : выдох. На респираторах с устанавливаемым потоком он может произ­вольно меняться в зависимости от состояния механических свойств лёгких и в определенных условиях даже становиться инверсированным.

Очень важную информацию дают кривые давления и пото­ка в дыхательных путях [Rasanen J., 1994]. При ИВЛ они должны быть совершенно одинаковыми во всех дыхательных циклах. Изменение формы кривых свидетельствует о появле-

Рис. 25.1. Петля «объем—давление» при ИВЛ без ПДКВ (а) и ИВЛ с ПДКВ (б). Запись на мониторе респиратора «Puritan-Bennett 7200». '•'

нии у больного самостоятельного дыхания (окончание дейст­вия миорелаксантов, нарушение адаптации к респиратору). При ВВЛ кривая давления во время инспираторной попытки не должна спускаться ниже нулевой линии. По кривой потока можно распознать негерметичность дыхательного контура (см. главу 21), наличие «внутреннего» ПДКВ (см. главу 2). Сущест­венную информацию можно получить по петлям «объем—дав­ление» и «поток—объем» (рис. 25.1). Незамкнутость петли «объем—давление» свидетельствует об утечке воздуха, её сме­щение вправо от средней линии — о наличии ПДКВ, смещение части петли влево — об увеличенной работе дыхания, выпол­няемой больным, отклонение к горизонтальной линии — об увеличении бронхиального сопротивления. Вызывать эти петли на экран монитора время от времени необходимо, но мы рекомендуем постоянно иметь перед глазами на экране кри­вые давления и потока.

Кроме кривой, величины давления в дыхательных путях отражаются на цифровых индикаторах. Обычно визуализиру­ются четыре величины: Р_Пик> давление в конце плато (Р_Плат)> давление в конце выдоха и среднее давление дыхательного цикла. Все они имеют большое значение, но если стабильность' работы респиратора не внушает сомнения, давление в конце выдоха можно проверять эпизодически, тем более что оно хо­рошо видно на стрелочном манометре, обычно имеющемся на панели респиратора. Р_плат важно для выбора параметров при переходе от традиционной ИВЛ к ИВЛ с управляемым давле­нием или методам ВВЛ с поддержкой дыхания давлением, вентиляции с двумя фазами положительного давления в дыха­тельных путях (см. главы 5, 6 и 10). Среднее давление дыха­тельного цикла имеет особое значение при проведении ВЧ ИВЛ или ВЧ ВВЛ, так как отражает наличие и, в определен­ной степени, величину «внутреннего» ПДКВ.

Пожалуй, наибольшее значение имеет величина Р_Пик- Она свидетельствует о «жесткости» лёгких и сопротивлении дыха-

тельных путей, безопасности выбранного режима ИВЛ и ВВЛ в отношении баротравмы лёгких, сигнализирует о случайной разгерметизации дыхательного контура. Внезапное повыше­ние рпик может свидетельствовать об окклюзии дыхательных путей, перегибе эндотрахеальной трубки или образовании «грыжи» раздувной манжетки, остром бронхоспазме, пневмо­тораксе. Кратковременное повышение Р_пик вызывают кашле-вые и рвотные движения.

Современные мониторы, как встроенные в респиратор, так и являющиеся отдельным прибором, автоматически вычисляют и показывают графически или цифрами во время ИВЛ (но не при всех режимах ВВЛ!) такие важные показатели, как растяжи­мость системы лёгкие—грудная клетка и сопротивление дыха­тельных путей. На значении этих показателей мы неоднократно останавливались выше. Здесь отметим, что весьма важную ин­формацию дает величина отношения между статической растя­жимостью системы лёгкие—грудная клетка и дыхательным объемом (C/Vx), которое прямо коррелирует с объемом внутриле-гочного шунта [Затевахина М.В., Цимбалов С.Г., 1996].