Мониторинг гемодинамики . *н

Наибольшую информацию о состоянии кровообращения как в малом, так и в большом круге можно получить с помощью ин-вазивных методов. Обычно используют введение катетера Swan-Ganz в легочную артерию, что позволяет определить сер­дечный выброс методом термодилюции, а также канюлируют лучевую артерию. Прямое измерение давления в камерах серд­ца, легочной артерии и давления заклинивания, которое при­равнивается к давлению в левом предсердии, позволяет полу­чить многостороннее представление о центральной и легочной

гемодинамике. Комплексный мониторинг также дает возмож­ность контролировать метаболические функции лёгких путем «исследования крови, притекающей к лёгким (Swan-Ganz) и от­текающей от них (лучевая артерия). Многофакторный монито­ринг позволяет также оценить состояние микроциркулятор-ного русла лёгких, рассчитать капиллярное давление и сопро­тивление пре- и постальвеолярных сосудов.

Большое значение имеет систематическое определение объ­ема внесосудистой жидкости лёгких (в том числе её интерсти-циальной и внутриклеточной фракций) с использованием метода электроимпедансных индикаторов. Метод позволяет также определять сердечный выброс без катетеризации легоч­ной артерии и в какой-то степени больше соответствует требо­ваниям интенсивной терапии, хотя его с успехом применяют и в интраоперационном периоде.

Волюметрический мониторинг правого желудочка в реальном времени позволяет контролировать систолическую и диасистоли-ческую функции правого желудочка [Флеров Е.В., 1996].

Примеры выбора и оценки различных режимов респираторной поддержки с помощью комплексного мониторинга приведены в главе 16. Например, артериальная гипероксия при высоком РтОз, если к ней нет специальных показаний, на первый взгляд должна улучшать состояние больного (высокое РаО2 всегда расценивает­ся, как благо), но на самом деле вызывает ряд тяжелых наруше­ний микроциркуляции и гидродинамики в лёгких.

Трудно переоценить значение всех этих данных при выборе рациональных методов и режимов респираторной поддержки как в анестезиологии, так и особенно в интенсивной терапии¹.

Г л а в а 26 •

АППАРАТЫ ДЛЯ ИСКУССТВЕННОЙ И ВСПОМОГАТЕЛЬНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЁГКИХ (РЕСПИРАТОРЫ)

Единая классификация респираторов до настоящего време­ни не разработана. На практике принято осуществлять их группировку по ряду характерных признаков: способу дейст­вия, виду энергии, используемой при работе аппарата, способу переключения фаз дыхательного цикла.

¹ Такой комплексный подход к мониторированию эффективности рес­пираторной поддержки стал возможен благодаря созданию программы «SC (Supercalc)», разработанной в лаборатории компьютерного монито­ринга Научного центра хирургии РАМН (зав. Е.В.Флеров). Программа включает в себя 42 измеряемых параметра и 36 расчетных.

По способу действия различают несколько типов аппаратов. Респираторы наружного действия,как на все тело, так и на грудную клетку («железные лёгкие», кирасовые респираторы, кровать-качалка), представляют лишь исторический интерес. В настоящее время они полностью вышли из практического применения в силу их громоздкости, дороговизны и низкой эффек­тивности. В качестве аппаратов для вспомогательной вентиляции лёгких могут представлять определенный интерес устройства, предназначенные для создания переменного давления или переда­чи высокочастотных осцилляции на грудную клетку (см. главу 7).

Респираторы внутреннего действия.Все современные респираторы, функционирующие по принципу вдувания газа в лёгкие, позволяют обеспечить адекватную вентиляцию лёгких у любых больных с преодолением как эластического, так и аэродинамического сопротивления дыхания.

К третьему типу можно условно отнести электростимуля­торы дыхания,принципом действия которых является уп­равление вентиляцией путем периодического раздражения диафрагмальных нервов или диафрагмы электрическими им­пульсами (см. главу 14).

По виду энергии, используемой при работе респираторов, также различают несколько типов аппаратов ИВ Л.

Работа аппаратов с ручным приводом,представляющих собой мех или саморасправляющийся эластичный резервуар (дыхательный мешок) с нереверсивным клапаном, основана на использовании мускульной энергии. Компактность, простота конструкции, возможность экстренного применения в любой ситуации — отличительные особенности респираторов данно­го типа. Наибольшее распространение получила модель фирмы «Ambu» (Дания). Отечественная разработка — АДР-1000 позволяет обеспечить дыхательный объем до 1200 мл, а минутную вентиляцию лёгких — до 25 л/мин.

Респираторы с механическим приводомв зависимости от вида используемой энергии подразделяются на следующие типы:

1. Аппараты с электроприводом, функционирующие от внеш­него источника электроэнергии или встроенного аккумулятора.

2. Аппараты с пневматическим приводом, приводимые в действие энергией сжатого газа.

3. Аппараты с комбинированным приводом, в которых управление осуществляется за счет электроэнергии, а вмес­то генератора вдоха используется сжатый газ из внешней пневмосети или автономного компрессора.

Использование электропривода позволяет эффективно осу­ществлять управление современными многофункциональны­ми респираторами на основе микропроцессорной техники, обеспечивает получение, анализ, отображение различной ин­формации как о режимах и параметрах работы респиратора,

так и биологической информации о состоянии пациента (био­механика дыхания, газообмен, метаболизм).

В то же время респираторы с пневмоприводом технически более просты, компактны, что делает их предпочтительными для приме­нения в экстренных ситуациях и при транспортировании больных.

Потенциальные преимущества аппаратов с комбинированным приводом связаны с возможностью упрощения конструкции за счет исключения из структуры респираторов генератора вдоха.

По способу переключения фаз дыхательного цикла разли­чают следующие основные типы респираторов.

1. С переключением по давлению— аппараты, в которых переключение со вдоха на выдох происходит после достижения заданной оператором величины давления в дыхательном контуре респиратора. В аппаратах данного типа вследствие выраженной зависимости режима работы от эластического и аэродинамичес­кого сопротивления основные параметры вентиляции (частота, дыхательный объем) могут существенно меняться.

2. С переключением по объему.При этом смена фазы вдоха на выдох происходит после того, как в дыхательные пути посту­пит заданный дыхательный объем. В действительности генери­руемый респиратором дыхательный объем по ряду причин может существенно отличаться от реального объема газа, по­ступившего в дыхательные пути. В связи с этим необходимы постоянный контроль за параметрами вентиляции в магистра­ли выдоха и наличие соответствующих сигналов тревоги.

3. С переключением по времени.При этом задается частота дыхательных циклов и устанавливается отношение времени вдох:выдох внутри цикла. Принцип смены фаз дыхательного цикла по времени в настоящее время находит все большее применение, поскольку при этом значительно легче организо­вать управление респиратором как во время искусственной, так и вспомогательной вентиляции лёгких.

Подробное изложение этих вопросов читатель может найти в работе Р.И.Бурлакова и соавт. (1986).

В настоящее время в мире серийно производится более 200 моделей респираторов. Приводим самую общую характеристи­ку лишь некоторых респираторов, получивших или получаю­щих определенное распространение в нашей стране, уделив основное внимание их функциональным возможностям.