Мониторинг газообмена
Современные стандарты мониторинга безопасности обязательно включают в себя контроль за состоянием газов во вдыхаемом и выдыхаемом воздухе, а также за насыщением крови кислородом. FiC-2, задаваемое респиратору врачом, контролируется специальным датчиком оксиметра, включенным в канал вдоха. Особое значение приобретает контроль FjO2 в процессе анестезии с использованием закиси азота (см. главу 15). Кроме того, независимо от канала вдоха в канале выдоха имеется свой оксиметрический датчик. Информативным показателем является разница между FjC^ и F^C^» которая отражает потребление организмом кислорода.
Эффективность оксигенации определяется величиной SaO2, которая зависит как от вентиляции лёгких, так и от состояния гемодинамики. Этот важный параметр необходимо монитори-ровать постоянно с помощью пульсоксиметрического датчика. Существуют два вида датчиков — для установки на палец и на мочку уха. Последний может быть также установлен на кончик языка или носа (например, у ожоговых больных или при недостаточном периферическом кровотоке). Существенное значение в оценке динамики SaC-2 имеет также форма пульсо-ксиметрической кривой. Снижение сатурации может быть не только следствием нарушений газообмена в лёгких, но и результатом периферического сосудистого спазма различной этиологии. Такая ситуация отразится в виде снижения ампли-
туды кривой и исчезновении на ней дикротической волны. Кстати, укажем, что первым действием врача при снижении «SaO2 должно быть перемещение датчика пульсоксиметра на другой палец или мочку уха, чтобы избежать неправильной оценки состояния больного.
Исключительно большое значение в оценке газообмена и го-меостаза в целом принадлежит капнометрии, мониторируемой в режиме on line. При ИВЛ в процессе анестезии содержание ССО2 в конце выдоха является, пожалуй, если не единственным, то главным показателем адекватности вентиляции метаболическим потребностям организма. FetCO2 (или Pet,CO2) является высокочувствительным параметром, реагирующим на операционный пневмоторакс, сдавление или выключение из вентиляции лёгкого (повышается), нарушения гемодинамики (снижается). FetCO2 также очень быстро и резко снижается даже при частичной разгерметизации дыхательного контура. Установлена высокая прямая корреляция между FetCO2 и сердечным выбросом [Флеров Е.В. и др., 1995]. Сегодняшний уровень развития газового мониторинга открывает путь для рутинного определения параметров механики дыхания во время анестезии [Merilajnen P.T., 1996].
Меньшее значение имеет величина FetCC>2 при проведении ИВЛ в интенсивной терапии, поскольку респираторную поддержку при ней осуществляют, особенно в остром периоде, в режиме гипервентиляции и об адекватности -вентиляционных параметров судят не по одному показателю, а по степени адаптации больного к респиратору. Однако важную информацию дает сопоставление PetCO2 и РаСОз- В норме разница между ними составляет' 5 мм рт.ст.; повышение этой разницы говорит о возросшем отношении vd/vt-
Весьма информативна форма кривой капнограммы (рис. 25.2). Наличие на ней четко выраженного плато свидетельствует об удовлетворительном распределении воздуха в лёгких. Чем хуже выражено плато, тем в большей степени нарушены вентиляционно-перфузионные отношения в лёгких.
Мониторинг газообмена проводят также по газам крови с использованием проточных (фиброоптическая оксиметрия) и транскутанных датчиков. Последний способ в настоящее время несколько утратил свое значение в связи с внедрением методов пульсоксиметрии и капнометрии выдыхаемого газа. Ограниченное применение транскутанной газометрии связано с её зависимостью от состояния периферического кожного кровотока. Однако этот метод по-прежнему используют для оценки эффективности газообмена при ВЧ ИВЛ, при которой определение FetCO2 невозможно из-за большой частоты вентиляции.
Исследование газов крови микрометодом Аструпа также имеет большое значение, особенно в интенсивной терапии. Мо-
Рис. 25.2. Кривые давления (Paw) и потока (Flow) в дыхательных путях, капнограмма (FCO2) при ИВЛ (а) и поддержке дыхания давлением (6). Видно существенное улучшение формы кривой капнограммы и повышение (нормализация) FetCO2 при переходе от ИВЛ к ВВЛ. Запись на мониторе «AS-3» фирмы «Datex». f! к| *?»Т'<* ) ."S***1"' •: ' -. к"'•;•'•
ниторинг дыхательных газов не заменяет определения газового состава артериальной и венозной крови, а дополняет его и дает возможность непрерывного оперативного контроля. Следует иметь в виду, что ЗаОз, измеренное с помощью пульсоксиметра, а особенно с использованием транскутанного датчика, как правило, ниже, чем в артериальной крови, а РаСОз выше, чем PetCOg. Оценка параметров газов крови приведена в главе 1.
Дата добавления: 2015-03-09; просмотров: 898;