НЕКОТОРЫЕ ТИПИЧНЫЕ ОШИБКИ ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ АППАРАТОВ ИВЛ

Чаще всего встречаются ошибки в оценке интенсивности вентиляции. Хотя современные аппараты ИВЛ могут соз­давать минутную вентиляцию, значительно превышающую вентиляционные потребности здорового человека, однако вследствие недостаточно герметичного присоединения пациента или в случае выраженной патологии органов ды­хания и кровообращения адекватный газовый состав крови может быть обеспечен не всегда. Поэтому при обнару­жении гиперкапнии или гипоксии при минутной вентиля­ции взрослого пациента свыше 15—20 л/мин следует про­верить герметичность, а затем главное внимание уделить борьбе с причинами неадекватного газообмена.

Создаваемую аппаратом вентиляцию не следует отож­дествлять с подачей газа в дыхательный контур. Послед­няя значительно меньше минутной вентиляции при ревер­сивном дыхательном контуре. В случае нереверсивного дыхательного контура подачу газа устанавливают на 15 — 20% больше минутной вентиляции, если не требуется разбавления подаваемой газовой смеси воздухом через обычно имеющийся в аппарате впускной клапан. Когда такого разбавления не требуется, то во всех случаях, кро­ме проведения ИВЛ вручную, предохранительный клапан блока подачи кислорода или наркозного блока устанав­ливают в минимальное положение, суммарная подача газов через дозиметр должна быть несколько излишней, чтобы в каждом дыхательном цикле через этот клапан сбрасывалось минимальное количество газа.

Оценивая интенсивность ИВЛ, следует помнить, что установленные на аппарате значения дыхательного объе­ма и минутной вентиляции часто отличаются от измерен­ных приборами в линии выдоха. Меньшие измеренные зна­чения обычно свидетельствуют об утечке газа из дыхательного контура — чаще всего в месте присоединения пациента. Отличия (в любую сторону) вносят и допустимые погрешности органов управления и средств измерения. Наи­более точным методом измерения действительного значе­ния дыхательного объема и минутной вентиляции является подключение к патрубку выдоха нереверсивного клапа­на, установленного между пациентом и тройником аппара­та, объемного измерителя — спирометра. Но наиболее до­стоверным методом контроля эффективности вентиляции является определение газового состава крови.

Другая распространенная ошибка связана с интерпре­тацией показаний манометра, измеряющего давление в ды­хательном контуре. Аппарат с переключением со вдоха на выдох по объему или по частоте вводит дыхательный объ­ем в легкие пациента; максимальное давление вдоха, которое легче всего различить по показаниям манометра, связано с введенным дыхательным объемом. Однако, как указывалось выше, показания манометра зависят также от растяжимости и сопротивления органов дыхания, от скорости введения газа на вдохе. Имеют значение место дыхательного контура, к которому подключен манометр, и его динамические свойства. Поэтому не следует рассчи­тывать на возможность введения разным пациентам одно­го и того же объема под разным давлением и с осторожностью сопоставлять различные аппараты с точки зрения развиваемого ими давления при подаче одинаковых объе­мов. Нужно отметить, что во время движения газа давле­ние в дыхательном контуре, доступное измерению мано­метром, никогда точно не совпадает с величиной давле­ния в легких в тот же момент времени. Только когда во время вдоха предусмотрена задержка подачи газа не ме­нее чем на 0,2 с, манометр аппарата показывает внутрилегочное давление. Таким образом, более важны относи­тельные изменения показаний манометра, выявленные у одного и того же пациента, чем точные значения давле­ния. Но манометр безусловно необходим для измерения положительного или отрицательного давления конца вы­доха, определения попыток самостоятельного дыхания и т.п.

Одна из распространенных ошибок при оценке работо­способности аппарата вызвана недопониманием того, что источник его пневматического или электрического питания недостаточно характеризовать только давлением или со­ответственно напряжением. Необходимое давление долж­но обеспечиваться источником во всем диапазоне расхода газа, а напряжение — при потребляемом аппаратом токе. Такого рода трудности встречаются, когда аппарат ИВЛ с электроприводом подключают через маломощный транс­форматор, в то время как аппарат с пневмоприводом под­ключают к пневмосети через трубопроводы или шланги с малым сечением и большой длиной.

Перечисленные выше ошибки и трудности возникают вследствие данной врачом оценки физических и техниче­ских аспектов работы аппаратов ИВЛ. Вместе с тем суще­ствуют и трудности обратного порядка, вызываемые недо­статочно четким пониманием создателями аппаратов спе­цифики работы врача. Среди них упомянем, к сожалению, стремление решить технические проблемы за счет удоб­ства работы медицинского персонала, переоценить роль эксплуатационной документации, недостаточное знание реально существующих условий эксплуатации, техни­ческого обслуживания, ремонта аппаратуры и т.п. Исклю­чить этот ошибочный подход не менее важно для обе­спечения безопасности и эффективности применения ап­паратов ИВЛ, чем соблюдать перечисленные выше техни­ческие средства обеспечения безопасной работы.