ВСПОМОГАТЕЛЬНАЯ ИСКУССТВЕННАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЕГКИХ

Вспомогательную искусственную вентиляцию легких (ВИВЛ) можно охарактеризовать как метод, при котором частота дыхательных циклов аппарата определяется ча­стотой сохраненных дыхательных усилий больного в от­личие от управляемой вентиляции, при которой отсутству­ет спонтанная дыхательная активность больного, а частота дыхательных циклов устанавливается врачом на осно­вании расчетов и исследований. Основным условием про­ведения вспомогательной вентиляции является достижение синхронизации дыхания больного и работы аппарата. Это­го можно достигнуть двумя способами.

Адаптационный способ. При этом способе аппарат ра­ботает в обычном режиме. Параметры работы аппарата (дыхательный объем, частота, отношение продолжительностей вдоха и выдоха) тщательно приспосабливаются к исходным параметрам спонтанного дыхания больного, под­бираются с учетом главным образом его субъективных по­требностей. Ориентируясь на предварительные исследова­ния параметров дыхания больного, обычно устанавливают первоначальную частоту дыхательных циклов аппарата на 1 — 2 больше, чем частота спонтанного дыхания больного, а дыхательный объем аппарата — на 20 — 25% выше, чем собственный дыхательный объем больного в покое. Одно­временно с подбором параметров вентиляции необходимо и определенное «волевое» приспособление дыхания больного к работе аппарата. Важную роль при этом в перио­де привыкания больного играет «дирижирование» вентиля­цией путем подачи команды вдох — выдох, а также не­сильным сжатием грудной клетки больного в такт с рит­мом работы аппарата. Облегчает адаптацию применение клапана дополнительного вдоха, допускающего поступле­ние атмосферного воздуха к больному при несовпадении аппаратного и спонтанного дыхательных циклов. Началь­ный период адаптации предпочтительнее проводить дву­мя — тремя кратковременными сеансами ВИВЛ по 15 — 30 мин, с 10-минутнымн перерывами. Перерывы необ­ходимы для выяснения субъективных ощущений больного, степени дыхательного комфорта и коррекции параметров вентиляции. Такая методика позволяет быстро адаптировать больного к респираторному лечению.

Адаптация достаточна в том случае, когда отсутствует сопротивление вдоху, экскурсии грудной клетки совпадают с фазами искусственного дыхательного цикла, больной зна­ками или мимикой указывает на отсутствие затруднении во время процедуры и на удовлетворительное самочувст­вие. Сохранение небольших собственных дыхательных дви­жений без участия вспомогательных мышц считается до­пустимым.

Для более точной и объективной оценки наличия и пол­ноты адаптации мы использовали запись кривых давления в тройнике аппарата с помощью пневмотахографа. Харак­тер кривых давления во время ВИВЛ зависит от того, являются ли воздушные потоки, обусловленные искусствен­ной вентиляцией и спонтанным дыханием, совпадающими по направлению или встречными. При адаптационном спо­собе ВИВЛ мы выделили 4 типа кривых соответственно 4 степеням адаптации.

I тип — отсутствие адаптации. Кривая отображает рас­хождение спонтанной и искусственной вентиляции по фазам, характеризуется «неорганизованным» рисунком, воз­никновением высоких пиковых давлений из-за наложения вдоха аппарата на выдох пациента (суммирование положительных давлений) (рис. 8, а).

II тип — удовлетворительная адаптация. На рис. 8,6 видно совпадение дыхательных фаз больного и аппарата, однако спонтанный вдох незначительно опережает искус­ственный. Наложение спонтанного и аппаратного вдоха приводит к уплощению кривой но сравнению с такой же кривой, полученной на модели легких (суммирование по­ложительного и отрицательного давлений).

III тип — синхронизация дыхания больного и работы ап­парата. Отмечается полное совпадение на кривых фаз вдо­ха и выдоха больного и аппарата (рис. 8, в).

IV тип — замещение собственного дыхания искусствен­ным. Кривая давления при ВИВЛ практически повторяет кривую, полученную на модели легких (рис. 8,г). Это ста­новится возможным при полном торможении спонтанной дыхательной активности, произвольном выключении боль­ными дыхательных усилий и расслаблении дыхательной мускулатуры. Подобный вариант адаптации, наблюдае­мый нечасто, является по существу управляемой ИВЛ, до­стигаемой «суггестивным» путем.

8. Давление в дыхательных путях при ВИВЛ. Объяснение в тексте.

Триггерный способ ВИВЛ. Этот способ осуществляется с помощью специального узла аппарата ИВЛ, предназна­ченного для переключения распределительного устройства на вдох (иногда наоборот) вследствие дыхательного уси­лия больного. До недавнего времени в отечественной литературе это устройство называлось «блоком откликаиия», а ВИВЛ с его помощью — «откликающейся». Однако в по­следнее время в технических документах этот узел назы­вается блоком вспомогательной вентиляции аппарата ИВЛ. В зарубежной литературе этот блок называют триг­гером (англ. Trigger — спусковой крючок), а ВИВЛ с его помощью — триггерной.

Два основных параметра характеризуют работу триггерного блока: чувствительность и инерционность. Чувст­вительность блока определяется наименьшей величиной потока или отрицательного давления, необходимой для срабатывания переключающего устройства респиратора. Триггерный блок, чувствительный к потоку, должен реа­гировать на поток 5 — 10 мл/с, а блок, чувствительный к отрицательному давлению, — на разрежение — 0,25 — 0,5 см вод.ст. Такие величины скорости и разрежения на вдохе способен создавать ослабленный больной. Чувствительность блока должна быть регулируе­мой, чтобы при соответствующих обстоятель­ствах иметь возможность уменьшать ее. Величи­ной, характеризующей инерционность триггерного блока, является так называемое время задержки. Оно измеря­ется временем от момента достижения заданной порого­вой величины чувствительности до начала ответного цик­ла аппарата. Время задержки должно быть так мало, что­бы вспомогательный вдох не приходился на конец спон­танного вдоха и начало выдоха больного. По мнению авторитетных специалистов, время задержки не долж­но превышать 0,05 — 0,1 с [Грузман А.Б. и др., 1974]. Графическое изображение характерных кривых объемной скорости, давления и объема при триггерном способе ВИВЛ приведено на рис. 9.

9. Функциональные кривые при тригерном способе ВИВЛ (схема):

T_I — длительность вдоха; Т_E. — длительность выдоха; t_{i —} начало ожидания дыхательного усилия; t₂ — начало дыхательного усилия; t₃ — момент достижения дыхатель­ным усилием порогового значения (в данном случае — давления); t₄ — начало вдоха аппарата; V_tr, P_tr, V_tr — пороговые значения объемной скорости, давления и объема; t₄ — t₃ — задержка срабатывания.

При триггерном способе ВИВЛ регулировка параметров вентиляции во многом зависит от типа аппарата.

У аппаратов с переключением по объему (РО-6) уста­навливается требуемая величина дыхательного объема. Частота дыхания определяется дыхательными усилиями больного. Длительность вдоха зависит от установки вели­чины минутной вентиляции и отношения вдох/выдох. Что­бы аппарат был готов «откликнуться» на каждую дыха­тельную попытку больного, нужно, чтобы мех к моменту дыхательной попытки находился в исходном для вдоха по­ложении. Для этого скорость возврата меха, устанавли­ваемая регулятором минутной вентиляции, должна быть достаточно высокой. При этом целесообразно регулятор отношения длительности вдох/выдох поставить в положе­ние 1:1,3; это еще более ускорит возврат меха в фазе выдоха и вместе с тем сделает скорость вдоха более удовле­творительной.

У аппаратов с переключением по давлению (РД-1) ча­стота дыхания и продолжительность вдоха определяются усилиями вдоха и выдоха больного. Врач должен отрегу­лировать два параметра: величину конечного давления вдоха и скорость вдувания газа. В условиях управляемой ИВЛ величина конечного давления вдоха, по достижении которой аппарат переключается на выдох, определяет в данных конкретных условиях величину дыхательного объ­ема. При триггерной же ВИВЛ, если спонтанное дыхание сохранено и, следовательно, продолжительность вдоха за­висит от самого больного, устанавливаемая величина ко­нечного давления вдоха не является определяющей для величины дыхательного объема и представляет собой величину начального сопротивления выдоху, которое должен преодолеть больной усилием выдоха. От установки скоро­сти вдувания зависит, как быстро получит больной тре­буемый ему дыхательный объем и, в конечном итоге, ми­нутный объем вентиляции. В отношении величин конечного давления вдоха и скорости вдувания для больных, нахо­дящихся в сознании, предварительные количественные ре­комендации нецелесообразны: установка этих величин должна подчиняться все тем же требованиям «дыхательно­го комфорта» у конкретных больных.

При проведении триггерного способа ВИВЛ любыми ап­паратами следует помнить о регулировании еще двух параметров: чувствительности триггериого устройства и вре­мени ожидания дыхательной попытки. При установке наи­большей чувствительности необходимы минимальные дыхательные усилия больного, чтобы вызвать вдох аппарата. Однако такая установка может привести к артефактным включениям аппарата, например от сердечного толчка при гипертрофированном сердце. Кроме того, с целью трени­ровки спонтанного дыхания (например, в периоде выхода из длительной управляемой ИВЛ) иногда бывает целесо­образно уменьшить чувствительность триггерного устрой­ства.

Что касается времени ожидания попытки, то регулиров­ка этой величины введена в триггерные блоки для того, чтобы обеспечить переход на управляемый режим венти­ляции через определенный промежуток времени после того, как у больного прекратилось самостоятельное дыхание.

10. Давление в дыхательных путях; а - при перемежающейся принудительной вентиляции без СДППД с включением принудительных дыхательных циклов через каждые 12 с; б — при перемежаю­щейся принудительной вентиляции на фоне СДППД.

Исключительно важная для больных в тяжелом, бессозна­тельном состоянии эта мера предосторожности не имеет смысла у больных с более или менее удовлетворительным состоянием и сохраненным сознанием. У таких больных при сеансах ВИВЛ время ожидания попытки должно быть установлено на достаточно большую величину, чтобы не помешать проведению процедуры.

Перемежающаяся принудительная вентиляция (ППВ).В последнее время возник и все более утверждается инте­рес к так называемой перемежающейся принудительной вентиляции легких (intermittent mandatory ventilation ан­глийских авторов, сокращенно IMV). Сущность этого спо­соба состоит в том, что при восстановлении самостоятель­ного дыхания после длительной ИВЛ больной продолжает дышать спонтанно через дыхательный контур аппарата ИВЛ. Спонтанное дыхание больного через аппарат мо­жет осуществляться в обычном режиме — с перепадами давлений вдоха и выдоха вокруг нулевого (атмосферного) давления (рис. 10, а), либо по показаниям — в режиме так называемого спонтанного дыхания под постоянным положительным давлением (СДППД) (см. рис. 10,6).

Для поддержания гарантированного объема вентиляции аппарат периодически включается для проведения одного «принудительного» цикла. Частоту таких включений ре­гулирует врач в зависимости от вентиляционных возмож­ностей больного.

ППВ является в принципе вариантом ИВЛ, что особенно очевидно для синхронизированной ППВ (SIMV), когда «принудительный вдох» аппарата синхронизируется со вдо­хом больного с помощью триггерного блока. При посте­пенном увеличении интервалов между «принудительными» циклами облегчается отвыкание больного от аппарата при длительной ИВЛ, что служит одним из важных показаний к ППВ.