Группа хронических гепатитов.

Включает в себя гетерогенные по происхождению заболевания с наличием воспаления и персистирующих некрозов паренхимы печени продолжительностью не менее 6 месяцев. Среди этиологи­ческих факторов на первом месте стоят вирусы В, С, Д, а также относительно «новые» вирусы G и F. Процент развития хроничес­ких форм вирусных гепатитов колеблется от 5-10% (вирус В) до 50-80% (вирус С или Д при суперинфекции). Как отмечалось выше, при Г о наличии гепатита можно думать, обнаружив триаду: увели­ченная, плотная, болезненная печень. Доказательства вирусной природы хронического гепатита, как причины Г, можно получить, исследуя антигены (HbsAg) или антитела IgM (к вирусам, антигенам), антитела группы IgG (маркер перенесённой в прошлом инфекции), а также соответствующие РНК, ДНК. Отрицательный результат иммунных исследований (НBsAg) полностью не исключает возможность вирусного поражения печени. Хронизация воспалительно-некротического процесса в печени определяется выраженностью иммунного ответа макроорганизма. При НСV такая реакция очень слабая; НДV снижает реакцию клеточного иммунитета (Т – лимфоцитов).

Большое значение имеет вирусное повреждение печени на фоне злоупотребления алкоголем, многочисленными лекарственными средствами (см. выше). Эти этиологические факторы могут привес­ти к хроническому гепатиту и самостоятельно (без участия вируса). В норме здоровый человек 70 кг веса способен за сутки метаболировать 140-150 мл чистого этанола. Компенсаторная гипертрофия митохондрий и эндоплазматического ретикулума способствует лучшей переносимости алкоголя. По этой же причине у алкоголи­ков снижена чувствительность к наркозным и снотворным препаратам. Со временем при сохранении интоксикации алкоголем начинают преобладать некробиотические изменения, фиброз, нарушается архитектоника печени и примерно через 24,5 года злоупотребления этанолом развивается цирроз печени. Диагности­ка Г при токсических вариантах описана выше. Главнейшее значение имеет анамнез.

Особняком стоит хронический аутоиммунный гепатит(ХАГ). Под влиянием различных факторов внешней среды (вирусы, в т.ч. А, Е, инфекционного мононуклеоза и др., а также химические патогены) развивается аутоиммунная реакция. Повреждение печени является результатом клеточно-опосредованной атаки с накоплением в орга­низме цитотоксических Т-лимфоцитов, плазматических клеток. В крови обнаруживаются аутоантитела (к ядру, микросомам, гладкой мускулатуре, щитовидной железе, ревматоидный фактор и др.) При ХАГ кроме Г часто обнаруживаются признаки системного пораже­ния: ревматоидный артрит, тиреоидит, гемолитическая анемия, иногда гломерулонефрит, а комплексное лечение включает глюко-кортикостероиды и иммунодепрессанты (NB: другие синдромы «чистого» гепатита – желтуха, печеночная недостаточность, рост активности ферментов подразумеваются как ведущие проявления болезни).

Г в некоторых случаях обусловлена наследуемыми причинами поражения печени. Гемохроматоз, или бронзовый диабет – преимущественно развивается у мужчин с патологическими отло­жениями железа в печени, сердце, поджелудочной железе.

У молодых людей может развиваться гепато-лентикулярная дегенерация, или болезнь Вильсона-Коновалова, обусловленная отложениями меди в печени, базальных ганглиях мозга, пигмен­тацией радужки.

Наконец, дефицит альфа1-антитрипсина способствует не только раннему развитию первичной эмфиземы лёгких, но и асимптомати-ческому циррозу печени.

Циррозы печени (ЦП)

ЦП является конечной стадией многочисленных заболеваний в печени с воспалительными и некротическими изменениями. Этот процесс необратим и включает развитие фиброза с регенерацией сохранившихся печеночных клеток и синусоидов. По сути, имеет место попытка организма к самоизлечению. На месте некроза по мере рассасывания повреждённых гепатоцитов и матрикса разви­вается коллапс. Под влиянием факторов роста, образуемых клетка­ми крови, происходит стимуляция сохранившихся гепатоцитов с формированием узлов-псевдодолек. Усиливается ангиогенез: новые синусоиды стремятся доставить кровь к образуемым скопле­ниям гипертрофированных гепатоцитов. Емкость этих сосудов от­носительно мала. Из-за одновременной регенерации долек, соеди­нительнотканных структур, фиброза идет сдавление сосудов с раз­витием портальной гипертензии. Кровоток непропорционально мал по отношению к разрастающимся участкам. А подобная дисп­ропорция является причиной прогрессирования заболевания: ишемия – некроз – склероз. Архитектоника печени нарушена практически во всех долях.

Г встречается почти у 90-93% больных ЦП. Только на далеко зашедших этапах печень уменьшается и может быть недоступной пальпации. В тех случаях, когда орган прощупывается, край печени выглядит острым, очень плотным, но часто безболезнен. О ЦП следует вспомнить, если определяется синдром портальной гипер-тензии, который включает в себя асцит, спленомегалию, вены-коллатерали. Через эти вены кровь из системы воротного кровооб­ращения поступает в полые вены.

Анастомозы заметны на животе, вокруг пупка («голова Меду­зы»). Обнаруживается сеть варикозно расширенных вен в пищеводе и желудке (рентгенологически и/или при эндоскопии), что клинически манифестируется у больных пищеводно-желудочным кровотечением. При опросе и осмотре можно выявить варикоз геморроидальных вен с кровотечением из них в анамнезе.

У некоторых больных ЦП дифференцировать Г помогают так называемые «малые печеночные признаки»: сосудистые звёздочки на верхней половине туловища, лице, плечах, явления кровоточи­вости, исчезновение оволосения на лобке, в подмышечных впадинах, красные ладони.

Ни один лабораторный показатель или отклонения в функ­циональных печеночных пробах не позволяютразграничивать хро­нический гепатит и ЦП. Важнейшие диагностические ориентиры – синдром портальной гипертензии и, по возможности, в трудных случаях – биопсия печени с гистологическим исследованием. Су­щественную помощь оказывает сцинтиграфия с радиофармпрепа­ратами: неравномерный захват вещества, меченного изотопом, па­ренхимой печени со значительным накоплением в селезёнке – активно сканирующая селезёнка. Эхо-исследование печени, как исследование первого выбора, выявляет плотную (порой неравно­мерно) структуру печени, размеры долей, симптомы портальной гипертензии (расширение V. рorta и её ветвей).

Классификация вариантов ЦП

Важнейший отличительный момент, позволяющий разграни­чить хронический гепатит и ЦП – сохранение дольковой (или ацинарной) структуры при гепатите и её нарушении при циррозе. Нарушение архитектоники печени можно сравнить с грудой облом­ков при взрыве здания: водопроводная или газоснабжающая сеть (имитация сосудов печени) хаотично располагается в груде кирпичей, перекрытий. Фиброз печени не сопровождается перестройкой дольковой структуры, что имеет место при ЦП.

Ведущие этиологические факторы воспалительных и дистрофи­ческих поражений печени одни и те же. С учетом причин ЦП классифицируются на:

1. вирусные (после гепатитов С, В, В+Д, других гепатотропных вирусов);

2. алкогольные циррозы;

3. токсические циррозы (гепатотоксические вещества);

4. ЦП на фоне генетически обусловленных болезней (дефицит α1- антитрипсина, галактоземия и др);

5. первичный (ПБЦ) и вторичный билиарный ЦП (обструкция внутри – или внепеченочных желчных ходов);

6. криптогенный цирроз неизвестной этиологии (до 10-40%).

Ранее отмечалось, что Г при ЦП может сочетаться с портальной гипертензией; этиологический фактор устанавливается анамнести­чески или с помощью иммунологических исследований (антигены, антитела к вирусам, полимеразные реакции для выявления РНК, ДНК). При алкогольной этиологии иногда помогает биопсия печени с поиском телец Маллори. Уровень альфа1-антитрипсина позволяет дифференцировать наследственно обусловленный ЦП; у взрослых он часто сочетается с эмфиземой лёгких.

Первичный билиарный ЦП (чаще у женщин) сопровождается явлениями холестаза: зуд кожи, повышение прямого билирубина, уровня холестерина крови, щелочной фосфатазы при отсутствии в крови свидетелей известных на сегодняшний день вирусов. Вместе с тем в крови обнаруживаются антимитохондриальные антитела, реже Ат к клеткам желчных протоков, повышение IgM. В сложных для дифференциального диагноза случаях Г с явной картиной обструкции желчных путей ПБЦ разграничивают с вторичными (обструктивными) циррозами с помощью ультрасонографии печени и желчных путей. Расширение ходов или резкое увеличение пузыря заставляет подоз­ревать механический характер обструкции (опухоль поджелудочной железы, камень протока и др). Если у больного прощупывается уве­личенный желчный пузырь на фоне клиники холестаза (положи­тельный симптом Курвуазье), то с очень высокой долей вероятнос­ти можно говорить об опухоли головки поджелудочной железы. Современная клиника располагает и такими инструментальными методами диагностики, как эндоскопическая ретроградная холан-гиопанкреатография, компьютерная томография.

Наконец, механические формы обструкции с вторичным ЦП долгое время не сопровождаются нарушениями синтетической функции печени; уровень трансаминаз не повышается.

Первичный склерозирующий холангит как причина Г и желтухи отличается от ПБЦ наличием четкообразных деформаций желчных протоков при ретроградной или чрезкожной чрезпеченочной холангиографии. Ошибочно назначение пероральной или в/венной холецистографии при наличии симптомов холестаза: гепатоциты не захватывают контраст.

Криптогенные ЦП составляют довольно значительную часть Г. Приходиться смириться с подобным положением; у части больных имеется скрываемое бытовое пьянство; другие перенесли вирусный гепатит в виде безжелтужных форм. Возможна лекарственная гепатопатия с исходом в ЦП.

На далеко зашедших этапах развития цирроза морфологические проявления трудно отличить от других (мелкие и/или крупные узелки регенерации).