Причины нарушения акта дефекации

1. Болезненная дефекация (геморрой, анальные трещины, солитарная язва прямой кишки, парапроктит, воспалительные заболевания аноректальной зоны).

2. Невозможность повышения внутрибрюшного и/или внутриректального давления (слабость мышечного аппарата передней брюшной стенки и/или тазового дна, повышение тонуса мышечных сфинктеров, большие грыжи живота, ректоцеле).

3. Нарушение иннервации и снижение чувствительности аноректальной зоны (систематическое подавление рефлекса дефекации, воспалительные заболевания кишечника, синдром раздражённой кишки).

4. Нарушение привычного стереотипа дефекации (путешествия; неудобный, грязный туалет).

5. Психические дисфункции (депрессия, шизофрения, деменция).

Исключение вышеперечисленных причин даёт основание говорить об идиопатическом запоре.

Следует помнить, что у любого пациента, как с острым, так и с хроническим запором возможно сочетание нескольких причин этой патологии.

Структура причин запора зависит от возрастной группы. Так, среди госпитализированных больных в возрасте до 20 лет 56% запоров связано с анатомическими особенностями кишечника, 19% - с аноректальной патологией, 13% - с психогенными факторами, 9% - с эндокринными заболеваниями и 3% - с другой гастроэнтерологической патологией. В возрасте от 20 до 40 лет роль аноректальной патологии возрастает до 54%, психогенных факторов до 30%, эндокринных заболеваний до 13 %, запор как побочное действие лекарств - 3 %. В возрасте старше 40 лет 29% запоров носят эндокринный характер, 20% - нейрогенный, 23% - психогенный, 20% - проявление гастроэнтерологической патологии, 8% - аноректальные.

Если пациент жалуется на запор, прежде всего, необходимо уточнить, что он под этим подразумевает. Остро возникшие запоры чаще всего носят ситуационный характер и связаны с путешествием, беременностью, изменением характера и объема пищи, эмоциональными факторами, приёмом некоторых медикаментов. Поэтому такие пациенты, в первую очередь, нуждаются в коррекции диеты, отмене медикаментов, психоэмоциональной коррекции.

При отсутствии эффекта от этих мероприятий больные с остро возникшими запорами, длящимися дольше нескольких недель, нуждаются в исключении органических причин с использованием рентгенологических и/или эндоскопических методов исследования. При этом особое внимание следует обращать на так называемые симптомы «красных флагов», указывающие на возможность органической патологии толстой кишки:

- немотивированное снижение массы тела;

- повышение температуры тела;

- постоянные боли в животе, особенно ночные;

- анемия, особенно железодефицитная;

- признаки воспаления (лейкоцитоз, повышение СОЭ, острофазовые реакции);

- появление крови и гноя в кале.

Наибольшую опасность представляют опухоли толстой кишки, факторами риска которых являются полипы (так, при величине полипа менее 5 мм риск малигнизации составляет 1%, а при полипе более 2 см – 40-50%), неспецифический язвенный колит, длящийся более 10 лет, тяжелая дисплазия эпителия, семейный анамнез толстокишечного рака, пожилой возраст. У пациентов с высоким риском рака кишечника рекомендовано регулярно определять скрытую кровь в кале и каждые 3-5 лет делать колоноскопию. В последние годы все чаще используется «виртуальная колоноскопия» - трехмерная реконструкция изображения кишечника при спиральной компьютерной рентгеновской или ЯМР томографии. У некоторых больных для исключения эндокринных и метаболических запоров приходится прибегать к дополнительным лабораторным анализам.

Еще одной, относительно редкой, причиной запоров может быть болезнь Крона. Это неспецифическое поражение различных отделов желудочно-кишечного тракта, характеризующееся сегментарностью, рецидивирующим течением с образованием воспалительных инфильтратов и глубоких продольных язв, которые нередко осложняются кровотечением, перфорацией, образованием наружных и внутренних свищей, стриктур, перианальных абсцессов.

У больных с хроническими запорами, впрочем, как и с острыми, в первую очередь необходимо исключение наиболее распространённых (с учётом возрастной группы) причин. Требуется тщательный сбор анамнеза. При этом рекомендуется уточнить следующие моменты:

- характер питания (вид пищи, объём и кратность питания, питьевой режим);

- зависимость запоров от времени года (алиментарные запоры чаще возникают или усиливаются в зимне-весенний период), отпуска, поездок;

- наличие сопутствующих заболеваний и приём медикаментов, способных вызвать запор;

- наличие семейно-бытовых и производственных конфликтов (характерно для функциональных запоров);

- образ жизни и характер труда (гиподинамия);

- интервал между дефекациями и наличие позывов к ней;

- консистенция кала и наличие в нём дополнительных примесей (кровь, слизь, гной);

- неприятные, болезненные ощущения при дефекации;

- наличие ритуалов (привычек) при дефекации;

- использование слабительных средств и других вспомогательных методов очистки кишечника;

- при наличии ощущения задержки кала, – на каком предположительном уровне происходит задержка.

К сожалению, жалобы и анамнез не позволяют достоверно отличить запоры, связанные с нарушением заполнения сигмовидной кишки, от запоров, связанных с нарушением акта дефекации, и функциональные запоры от органических. Поэтому необходимо тщательное обследование пациента, включающее общеклинические и биохимические анализы, а также специальные инструментальные методы (рентгенологические – энтеро- и ирригография, определение скорости кишечного пассажа и уровня стаза с использование рентгенконтрастных меток; эндоскопические – ректороманоскопия, ректосигмоидоскопия, колоноскопия, энтероскопия; ультразвуковые - трансабдоминальная и внутрикишечная сонография). Как правило, этого объёма исследований достаточно для выделения группы больных с запорами, нуждающихся в оперативном вмешательстве (хирургическая и онкологическая патология).

Однако большинство пациентов нуждается в консервативном лечении. Прежде всего, необходима модификация образа жизни.Она включает в себя:

- адекватные объём и кратность питания;

- употребление жидкости;

- физическая активность во всех её проявлениях;

- восстановление рефлекса утренней дефекации.

Диета у больных с запорами должна включать продукты, способствующие опорожнению:

- содержащие органические кислоты (кисломолочные, фруктовые соки, кислые фрукты),

- богатые растительной клетчаткой (овощи и фрукты, хлеб с отрубями, грибы),

- газированные напитки,

- содержащие сахара.

Рекомендуются овощи и фрукты в свежем виде и сухофрукты (особенно содержащие антрагликозиды - инжир, чернослив, курагу), кисломолочные продукты с повышенной кислотностью, газированные напитки (в том числе пиво, белое игристое вино), высокоминерализованные минеральные воды, растительное масло, соленья, маринады, соленая рыба.

Следует избегать продуктов, содержащих танин (чай, какао, красные вина, чернику, плоды кактуса опунции), а также протертой пищи и киселей. Картофель способствует запору вследствие высокого содержания в нём крахмала.

Большое значение имеет режим питания. Традиционная для большинства ситуация, когда максимум по объёму пищи принимается в вечернее время, на ужин, приводит к тому, что содержимое в кишечнике оказывается тогда, когда его пропульсивная способность минимальна, и это удлиняет кишечный транзит.

Больные с запорами должны употреблять достаточное количество жидкости – до 2 литров в сутки, как в виде разнообразных напитков, так и в виде воды (лучше минеральной). При назначении жидкости необходимо учитывать и такие возможные противопоказания, как сердечная недостаточность, отёчно-асцитический синдром при циррозе печени, высокая артериальная гипертензия, острый инфаркт миокарда и т.д.

Хотя физическая активность является одним из основных не медикаментозных мероприятий при запоре, её максимальная эффективность отмечается у лиц, находившихся на постельном режиме, при ожирении и зачастую связанной с ним гиподинамией.

Выработка или восстановление рефлекса дефекации включает в себя:

- до утреннего туалета – самомассаж живота и упражнения с напряжением брюшного пресса;

- перед завтраком выпить 200 мл газированных напитков или фруктовых соков;

- посещение туалета в одно и то же время, желательно в утренние часы (после достаточного по объему завтрака, необходимого для активации гастроцекального рефлекса);

- наличие комфортного туалета;

- принятие для дефекации физиологической позы (с подтянутыми коленями, ноги на невысокой скамеечке);

- дефекация без спешки и внешних помех (регулярное подавление позыва к дефекации, связанное с утренней спешкой или с нежеланием оправляться в некомфортном общественном туалете трансформируется в привычные запоры).

У многих больных с хроническими запорами следование рекомендациям по изменению образа жизни позволяет добиться регулярной дефекации без помощи слабительных препаратов. К сожалению, относительная дешевизна и широкий безрецептурный доступ к слабительным препаратам приводят к игнорированию врачебных рекомендаций и самостоятельному неконтролируемому приёму слабительных, что может быть небезопасным для здоровья пациента. Вопрос о систематическом употреблении слабительных и их выборе решает врач. Переход на медикаментозную терапиюхронического запора не должен означать отказ от немедикаментозных методов коррекции.

Слабительные по механизму действия классифицируются следующим образом:

1. Секреторные (антиабсорбтивные):

- растительного происхождения (антрагликозиды - сенна, крушина, алоэ),

- синтетические (дифенилметаны - бисакодил, пикосульфат натрия ГУТАЛАКС).

2. Увеличивающие объём каловых масс (лактулоза, метилцеллюлоза, полиэтиленгликоль, клетчатка)

3. Осмотические (сульфат магния, пятиатомные спирты – маннит, ксилит и др.)

4. Средства, размягчающие фекалии (масла).

Чаще всего в нашей стране используются секреторные слабительные, как растительные, так и синтетические. Это связано с их невысокой стоимостью, широкой доступностью и достаточной эффективностью. Механизм действия этой группы препаратов заключается в увеличении секреции электролитов и воды в просвет кишки, что, в свою очередь стимулирует рецепторы кишечной стенки и возбуждает перистальтику. При пероральном приёме они уменьшают время кишечного транзита и стимулируют опорожнение за счёт раздражения рецепторов толстой кишки; последний механизм делает возможным использование ректальных форм. Одним из лучших слабительных является ГУТАЛАКС. Во-первых он существует в виде капель, что значительно облегчает его дозирование и позволяет предупредить передозировку, во-вторых он имеет мягкий слабительный эффект и хорошо переносится больными.

К недостаткам данной группы препаратов относятся:

- мутагенное действие (в Германии использование столь любимых у нас препаратов сенны и крушины ограничено у беременных, кормящих и детей до 10 лет);

- потеря воды и электролитов, что при систематическом использовании приводит к развитию «инертной кишки» и необходимости повышать дозу препарата;

- стимуляция рецепторов зачастую сопровождается усилением болевых ощущений, особенно у пациентов с синдромом раздражённой кишки, составляющих, пожалуй, основную группу «хронических потребителей» слабительных.

Наиболее физиологично действуют обьёмобразующие слабительные, которые увеличивают объем кишечного содержимого и усиливают естественную пропульсивную активность кишечника, не раздражая слизистой оболочки. Аналогично действуют осмотические слабительные, в т.ч. синтетический дисахарид - лактулоза, который, подвергаясь микробной ферментации в толстой кишке, увеличивает объем кишечното содержимого и его кислотность, что значительно стимулирует перистальтику. У части больных, особенно с раздраженной кишкой, лактулоза и растительные волокна также увеличивают вздутие кишечника и абдоминальные боли, поэтому рекомендуют начинать лечение с малых доз препаратов, обеспечивая постепенную адаптацию кишечника. Подобного побочного эффекта лишен синтетический препарат полиэтиленгликоля, не подвергающийся метаболизму в кишечнике и не разрушающийся микрофлорой с образованием газов. Подавить газообразование можно, добавив к объёмобразующему компоненту естественного происхождения (клетчатка, метилцеллюлоза, псиллиум) антифлатулентные субстраты (эфирные масла или симетикон). К достоинствам современных представителей этой группы относится, как правило, отсутствие привыкания и значимых побочных эффектов, в том числе водно-электролитных расстройств. Единственным противопоказанием является наличие механических препятствий к продвижению каловых масс (в этом случае возможно развитие кишечной непроходимости). Осмотические слабительные - сульфат магнезии и пятиатомные спирты (сорбит, ксилит) в настоящее время рекомендуется использовать при остром запоре, частичной кишечной непроходимости (не требующей неотложного хирургического вмешательства) и подготовке кишечника к лечебно-диагностическим манипуляциям.

Средства, размягчающиефекалии (вазелиновое, миндальное и другие растительные масла), самостоятельного значения в лечении хронических запоров не имеют. Их можно использовать в качестве вспомогательного средства у постельных, послеоперационных больных, а также при острых ситуационных запорах.

Такое же вспомогательное значение имеют препараты, воздействующие на моторику кишечника (прокинетики, спазмолитики) и физиотерапевтические методы лечения.

Очистительные клизмы могут применяться у пациентов с остро возникшими запорами и у части больных с поражением рецепторного аппарата прямой кишки (болезнь Гиршспрунга).

Таким образом, запор является одним из наиболее распространённых синдромов, встречающимся при многих органических и функциональных заболеваниях различных органов и систем. Его лечением должны заниматься врачи разных специальностей. Первым шагом в борьбе с запором должно быть уточнение его нозологической природы, что позволит оптимизировать не медикаментозную коррекцию и, при необходимости, медикаментозную терапию этого страдания.