Заболевания поджелудочной железы

Эпидемиология.Во всём мире увеличивается распространенность заболеваний поджелудочной железы (ПЖ). Наиболее часто приходится встречаться с панкреатитами и опухолями поджелудочной железы. Так, заболеваемость панкреатитами за последние три десятилетия выросла более чем в 2 раза, а раком ПЖ - почти втрое. В Украине распространенность заболеваний ПЖ составила 828,6 случаев на 100 тыс. населения и возросла за последнее десятилетие более чем в три раза. К сожалению, диагностика панкреатитов достаточно сложна, и очень часто имеется как гипер-, так и гиподиагностика.

Классификация. Чаще всего в мире используется Марсельско-Римская классификация панкреатитов 1989 г., в рамках которой выделяют острый (ОП) и хронический панкреатиты (ХП). Хронический панкреатит можно разделить на кальцифицирующий, обструктивный, воспалительный и фиброзный (фиброзно-индуративный).

В нашей стране панкреатиты также делят по этиологии на первичные (алкогольные, лекарственные, ишемические, алиментарные, идиопатические) и вторичные (билиарные, гепатогенные, эндокринные, паразитарные, вирусные, наследственные - муковисцидоз, дефицит α₁-антитрипсина); по клиническим проявлениям на гиперферментные, гипоферментные и псевдотуморозные; по наличию осложнений на неосложнённые и осложнённые (с механической желтухой, портальной гипертензией, кистами и псевдокистами, малдигестией, шоком, энцефалопатией, локальными инфекциями, кишечной непроходимостью).

Диагностика заболеваний ПЖ является достаточно сложной из-за малоспецифичных клинических проявлений и трудностей в визуализации. Наиболее частым симптомом, заставляющим больного обратится к врачу, является синдром диспепсии в виде боли в эпигастрии. Причиной боли может быть: острое воспаление с растяжением капсулы, обструкция панкреатического протока, давление на нервные сплетения увеличенной железой, нарушение дуоденальной эвакуации, перитонит. В связи с этим локализация и длительность боли может быть очень разнообразной. Чаще всего синдром диспепсии сочетается с болью в левом подреберье, иррадиирующей в левую половину грудной клетки и поясницы по типу «полупояса или пояса». По длительности боли могут варьировать от кратковременных, схваткообразных до продолжающихся несколько суток. По характеру они обычно очень интенсивны и часто не купируются даже наркотиками. По мере нарастания внешнесекреторной недостаточности интенсивность боли ослабевает. Чаще боли возникают через 30 – 40 мин. после еды и провоцируются приёмом жирной, жареной пищи, газированными напитками, поступлением большого количества клетчатки, алкоголем. Непрерывно нарастающие длительные боли заставляют думать либо о выраженном стенозе выводного протока ПЖ, либо о раке. У части больных панкреатитом боль может быть невыраженной или вообще отсутствовать; при этом на первый план могут выходить другие проявления синдрома диспепсии: тошнота, рвота (не приносящая облегчения), отрыжка, а также отсутствие аппетита.

Острые и хронические гиперферментные панкреатиты имеют общую этиологию, клинически проявляются однотипно и отличаются только исходом заболевания. ОП завершается полным морфологическим и функциональным восстановлением, а ХП завершается атрофией внешне- и внутрисекреторных клеток с фиброзом и в дальнейшем развитием функциональной недостаточности. В острую фазу этих заболеваний на первый план выступает разрушение ацинарных клеток, воспалительный отёк и инфильтрация паренхимы железы, а ферменты вместо выхода в двенадцатиперстную кишку проникают в кровь. По этому типу может протекать любой морфологический вариант ХП.

При объективном исследовании больного резко выраженным гиперферментным панкреатитом можно обнаружить ригидность передней брюшной стенки в проекции поджелудочной железы (симптом Керте), болезненность в панкреатических точках (Дежардена, Губергрица, Мейо-Робсона), симптом раздражения брюшины (чаще со стороны задней брюшной стенки). К сожалению, эти симптомы не специфичны, поэтому диагноз необходимо подтверждать лабораторными и инструментальными методами исследования.

С этой целью предложена т. н. Кембриджская классификация признаков ХП по данным эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ), ультразвукового исследования (УЗИ) и компьютерной томографии (КТ) (табл. 2).

У женщин гиперферментный панкреатит чаще всего связан с патологией желчевыводящих путей. Это объясняется тем, что любое повышение давления в протоках поджелудочной железы может приводить к внутриорганной активации панкреатических ферментов. При ЖКБ, в том числе при наличии только микроскопических конкрементов происходит травматизация сфинктера Одди с последующей его дискинезией или развитием стенозирующего папиллита. При этом чаще развивается обструктивный вариант ХП. Клинически для него характерно развитие тяжелого, постоянного, плохо поддающегося терапии болевого синдрома. По прошествии 10-15 лет интенсивность болевого синдрома уменьшается, и формируется внешнесекреторная недостаточность.

Для диагностики начальной стадии этого варианта панкреатита чаще всего значимым является повышение уровня амилазы крови не менее, чем в 2-3 раза. Чувствительность этого теста составляет 75-90%, однако специфичность всего 20-60%. Поэтому более информативно определять возрастание липазы крови (более чем в 2 раза), фосфолипазы, эластазы. К сожалению, исследование этих ферментов значительно дороже и менее доступно в повседневной практике. Для определения варианта поражения у всех больных необходимо попытаться визуализировать ПЖ при помощи УЗИ. Признаком стеноза сфинктера Одди, является расширение холедоха более 12 мм или панкреатического протока более 5 мм. Следует отметить, что из-за сопутствующего метеоризма при трансабдоминальном исследовании сделать это удается только у 50-75% больных. Значительно выше информативность эндоскопической сонографии или компьютерной рентгеновской или ЯМР-томографии, но стоимость этих методов исследования высока, и они малодоступны. Помимо вышеописанных методов исследования при обструктивном панкреатите высоко информативна эндоскопическая ретроградная холангиопанреатография (ЭРХПГ), являющаяся «золотым стандартом» диагностики и уточнения стадии ХП вообще. У больных обнаруживают сужение дистального отдела с престенотическим расширением панкреатического протока, кисты ПЖ.

Этиологической причиной панкреатитов у мужчин (особенно в возрасте от 20 до 40 лет) чаще всего является употребление алкоголя. Считается, что, можно употребить не более 210 мл алкоголя в пересчете на чистый спирт в неделю, не опасаясь повреждения ПЖ. Опасным является однократное употребление 80-160 мл этанола в сутки (200-400 мл водки). Для женщины токсическая доза вдвое меньше. Морфологической особенностью алкогольных панкреатитов является частое выявление кальцинатов (до 90% случаев кальцифицирующего панкреатита связаны с употреблением алкоголя). В среднем от начала употребления алкоголя до первых клинических проявлений проходит от 11 до 18 лет. Вначале у этих пациентов на первый план выступает умеренно выраженный синдром диспепсии с периодическими приступами ОП, а по прошествии еще 5-6 лет начинает преобладать внешнесекреторная недостаточность. У 30-70% (в зависимости от морфологического варианта) больных с алкогольным панкреатитом развивается сахарный диабет. Особенностью диабета является его лабильное течение, так как повреждаются не только β-, но и α-клетки. Ёще через 7-10 лет эти пациенты умирают из-за сопутствующих заболеваний печени, осложнений сахарного диабета, хирургических вмешательств, тяжелой кахексии и инфекционных осложнений.

У пациентов с гипоферментными панкреатитами боли могут отсутствовать. На первый план выступают проявления малдигестиии (подробнее см. в главе «Диарея»)

Лечение. После установления диагноза необходимо назначить терапию, значительно отличающуюся при гипо- и гиперферментных панкреатитах.

Лечение больных гиперферментным панкреатитом необходимо проводить в стационаре, чаще всего хирургическом. Больной должен соблюдать строгий постельный режим. Для создания функционального покоя поджелудочной железы назначают полное голодание, парентерально вводятся блокаторы Н₂-гистаминовых рецепторов ранитидин, фамотидин (квамател) или ИПП, М-холиноблокаторы (гастроцепин, который снимает спазм сфинктера Одди, уменьшая тем самым интрапанкреатическую гипертензию – один из механизмов формирования боли), соматостатин (октреотид). При менее выраженном обострении перорально назначают панкреатические ферменты без энтеросолюбильной оболочки с высоким содержанием протеаз. Они приводят к уменьшению выработки холецистокинина и по системе обратной связи тормозят синтез ферментов ПЖ, понижают внутрипротоковое давление, что способствует уменьшению боли. Одновременно производятся введение анальгетиков и спазмолитиков. Практически всем больным с ОП и при подозрении на инфекционные осложнения при ХП показано назначение антибиотиков широкого спектра действия (аминопенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды, макролиды, карбапенемы, метронидазол). Также проводится симптоматическое лечение развившихся осложнений – шока, почечной и дыхательной недостаточности, энцефалопатии, гипергликемии, симптоматических язв. Ингибиторы протеаз: апротинин (контрикал, трасилол, апрокал), габексат мезилат назначаются только при выраженной гиперферментемии. При возникновении локальных гнойных осложнений (абсцесс, перитонит) показано хирургическое лечение. В последние годы для подавления воспаления пытаются использовать антитела к провоспалительным цитокинам (фактору некроза опухоли, фактору активации тромбоцита, интрерлейкина-6) и синтетические противовоспалительные цитокины (интерлейкин-10). Начали применяться блокаторы холецистокининовых рецепторов (локсиглумид, девазепид). Однако эти препараты пока не нашли широкого клинического применения из-за высокой стоимости.

У больных с обструктивным вариантом панкреатита (при обнаружении дилятации главного панкреатического протока) или при формировании псевдокист купировать болевой синдром значительно сложнее. Больным приходится длительно соблюдать строгую диету, минимально стимулирующую желудочную и панкреатическую секрецию (резкое ограничение жиров и белков, повышенное содержание углеводов). Необходимо полностью устранить приём алкоголя. Перорально вводятся ферменты, антациды и антисекреторные препараты, ненаркотические, а при неэффективности и наркотические анальгетики в сочетании с психотропными препаратами. Для улучшения оттока из поджелудочной железы используют спазмолитики как системного (дротаверин, папаверин, нитраты), так и местного действия (отилония и пинаверия бромид). Если консервативное лечение малоэффективно, больному проводится эндоскопическая папиллотомия или дренирование кисты.

Предложена ступенчатая терапия хронических гиперферментных панкреатитов (Н.Б.Губергриц), при которой на каждой последующей ступени добавляются более мощные препараты. Все больные получают «базисную терапию», включающую препараты, улучшающие отток панкреатического сока и антибиотики. На первой ступени перорально добавляются М₁- и Н₂-блокаторы, панкреатические ферменты. На второй ступени М₁-блокаторы вводятся парентерально, а Н₂-блокаторы заменяются блокатором протоновой помпы. На третьей ступени добавляется ингибитор протеаз и отменяются ферменты. На четвертой ступени вводится 5-фторурацил или октреотид.

(Лечение больных с гипоферментными панкреатитами см. в главе «Диарея»).

За последние годы увеличилась заболеваемость раком ПЖ. Этому способствует курение, злоупотребление алкоголем, крепким кофе, а так же все более широкое распространение хронического панкреатита, вирусного гепатита и сахарного диабета, являющихся факторами риска рака этой локализации. Чаще всего рак локализуется в головке ПЖ(70-75%), реже в теле (20-25%); на долю хвоста ПЖ приходится (10%). Опухоль отличается ранним метастазированием в парапанкреатические лимфоузлы, а затем в печень, лёгкие, надпочечники, кости.

Клинические проявления рака ПЖ зависят от локализации опухоли. Рак головки чаще всего проявляется болью и развитием механической желтухи (за счет нарушения оттока желчи по холедоху). Позже присоединяется спленомегалия, снижение массы тела, анорексия, нарастает слабость, может появляться лихорадка. При локализации опухоли в теле и хвосте ПЖ ранними симптомами являются постепенно нарастающие боли и прогрессирующее снижение массы тела. В дальнейшем развиваются диспепсические явления и мигрирующие тромбофлебиты.

Диагностика. Все симптомы рака ПЖ неспецифичны и могут встречаться при заболеваниях других органов, поэтому большое значение в диагностике имеют данные дополнительных исследований. В качестве скринингового метода можно использовать определение онкоантигенов (карциэмбрионального и карбоантигена 19-9). Однако повышение этих антигенов неспецифично и может наблюдаться при опухолях других локализаций и воспалительных заболеваниях ПЖ. Используются методы визуализации ПЖ: УЗИ, томография, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография.

К сожалению, методы лечения рака ПЖ мало эффективны. 5-летняя выживаемость после тотальной панкреатикодуоденэктомии составляет всего 8%. Несколько эффективнее лечатся гормонально-активные опухоли ПЖ, т. к. они диагностируются на значительно более раннем этапе из-за яркой клинической картины гиперпродукции гормонов.