Жёлчнокаменная болезнь

Определение. Жёлчнокаменная болезнь (ЖКБ), или холелитиаз, - это группа заболеваний, характери­зующихся нарушением колло­идной дисперсности частиц желчи с их агломерацией, агре­гацией и формированием так называемых желчных камней (конкрементов) в желчевыделительной системе.

О сегодняшней актуальности ЖКБ свидетельствует проведенный анализ литературы по проблеме холелитиаза в системах Medline и PubMed. Он позволил установить, что в период с 1966 по 1979 г. ежегодное число публикаций на эту тему со­ставило около 150, а с 1990 по 2000 г. – от 600 до 800. Таким образом, высказывание о ЖКБ как о «болезни цивилизации», распространённость которой удваивается каждые 20 лет, остаётся более чем актуальным.

По данным, представленным на сайте ВОЗ в Интернете, летальность при ЖКБ на 100 тыс. населения составила в России в 1997 году 1.7 среди мужчин и 3.3 среди женщин; в Украине данные 1998 года – 1.1 среди мужчин и 1.5 среди женщин.

Авторы из США установили, что приблизительно у 1 млн жителей этой страны ежегодно формируются желчные конкре­менты, при этом в США чис­ло холецистэктомий достигает 600 000 в год, что составляет при­близительно 150 холецистэкто­мий на 100 000 населения. В США ежегодные затраты на медицинскую помощь при холелитиазе оцениваются более чем в 5 млрд долларов. В совокуп­ности в США ежегодно регистри­руется около 10 000 летальных исходов от холелитиаза, т.е. ле­тальность по отношению к оперированным составляет около 1,7%.

С учётом патогенетического обоснования предложены следующая классификация ЖКБ по стадиям:

1. доклиническая, в основе которой лежат генетические факторы с нарушениями в метаболизме холестерина, желчных кислот и фосфолипидов. Основу диагностики на этом этапе составляет генетическая диагностика литогенных генов, определение структуры коллоидных частиц желчи и оценка печеночно-кишечной циркуляции. Лечение не разработано.

2. клиническая, в свою очередь разделяющаяся на:

· физико-химическую, в основе которой лежат нарушение коллоидной устойчивости желчи с воспалением или без него и гипокинезия желчного пузыря. Диагностика этой стадии включает в себя определение везикулярности желчи и степени агломерации везикул, литогенных индексов, кристаллов холестерина, оценка степени выраженности воспаления и моторики. В качестве лечения на этой стадии предложены стимуляция секреции желчных кислот; санация желчного пузыря; прокинетики; возможно, НПВС;

· стадию образования микролитов (5 мм и менее). Патогенетическая основа этой стадии - агломерация частиц, образование кристаллоподобных структур; дискинезия и, возможно, воспаление. Для диагностики рекомендуют определение везикулярности, агломерации и кристаллов холестерина. УЗИ: сладж, функция, стенка желчного пузыря. Оценка степени выраженности воспаления. Только на этой стадии применима рутинная диагностика, т.е. УЗИ. Принципы лечения: стимуляция желчеотделения и секреции желчных кислот; санация желчного пузыря; прокинетики; литолиз 3 мес.;

· стадия макролитиаза и осложнений, при которой наблюдаются агломерация микролитов в макролиты; воспаление; дискинезия. Диагностические методы – УЗИ и рентгенологическое исследование. Лечение: отбор больных для литолиза, литотрипсии, холецистэктомии в зависимости от числа число и размеров камней. При бессимптомной форме - ожидание, при наличии симптомов - хирургическое лечение;

· стадию осложнённого течения, характеризующуюся обтурацией и дилятацией протоков. Диагностика включает УЗИ и оценку состояния печени и поджелудочной железы. Лечение заключается в хирургическом вмешательстве.

Дополнительно конкременты по составу разделяют на холестериновые, пигментные (черные и коричневые) и сме­шанные. При со­держании холестерина в конкременте, равном 50% от его массы или больше, такой кон­кремент относят к холестерино­вым камням, от 20 до 50% — к смешанным, меньше 20% - к пигментным. В европейской по­пуляции и в США преобладают холестериновые камни (до 90% от всех пациентов с холелитиазом). Подвиды пигментных жёлчных камней различаются по химической характеристике пигмента: в чёрных жёлчных камнях преобладают билирубинаты кальция и полимеризованный билирубин, коричневые жёлчные камни со­держат неконъюгированный би­лирубин и гидролизаты фосфолипидов. Кроме того, в корич­невых жёлчных камнях опреде­ляются остатки бактерий.

В отечественной лите­ратуре распространено пред­ставление о наличии типичного и атипичного вариантов прояв­лений заболеваний жёлчного пузыря. При этом к т. н. «типичным» проявлени­ям относят боли в правом под­реберье с иррадиацией в спину, правую лопатку, правое плечо, провокацию болей жирной и жареной пищей, а также сопут­ствующее им ощущение горечи во рту.

В литературе на английском языке на основании результатов исследовании с вовлечением большого числа больных преоб­ладает мнение, согласно которо­му холелитиаз желчного пузыря в большинстве случаев протекает без клинических про­явлений. Так, по данным мультицентрового итальянского исследования холелитиаза, из 33 000 больных с холелитиазом в возрасте 30—69 лет у 80% его течение бессимптомное.

Анализ данных 1472 пациентов с холелитиазом, проведённый одним из ведущих специалистов СНГ по этой проблеме проф. Ю.Х. Мараховским, показывает, что у 99% лиц с холелитиазом в возрасте 20—30 лет желчные камни в желчном пузыре явля­ются случайной находкой, и в момент обнаружения симптома­тика заболевания отсутствует. При впервые диагностиро­ванном холелитиазе желчного пузыря только у 18% пациентов в возрасте от 31 до 40 лет можно было заподозрить наличие желчных камней на основании клинических симптомов. В воз­растной группе от 41 до 55 лет такое подозрение было возможно у 25% пациентов, в возрастной группе старше 55 лет - только у 12%. Изучение клинических проявлений холецистолитиаза и хронического холе­цистита дало основание сделать заключение о том, что у 75% пациен­тов нет указанных выше т. н. «типичных» проявлений и, следо­вательно, сами проявления не могут быть отнесены к типичным.

Таким образом, совер­шенно обоснованными являют­ся Международные рекоменда­ции (программа «Euricterus»), в соответст­вии с которыми указанные вы­ше клинические проявления относятся к диспепсии билиарного типа. Типичным проявлени­ем холецистолитиаза считается обнаружение желчных камней при ультразвуковом исследовании, компьютерной томогра­фии либо на вскрытии.

Следовательно, на основа­нии клинических проявлений можно выделить два вида тече­ния ЖКБ: бессимптомное и с клинически­ми симптомами. Данное заболе­вание в большинстве случаев протекает латентно, что являет­ся характерным признаком калькулёза жёлчного пузыря без холецистита. Заметим, что при симптомной форме клини­ческие проявления в виде боли в правом подреберье в сочетании с горечью во рту позволяют установить диагноз диспепсии билиарного типа и провести не­обходимые исследования для получения показателей, типич­ных для холецистолитиаза. Иcследованием первого уровня в данной ситуации является ультрасонография жёлчного пузы­ря, для которой характерны высокая специфичность (95-97%) и чувствительность (87-90%) при выявлении камней в желч­ном пузыре, даже если их раз­мер не превышает 3-4 мм.

Билиарную колику в настоящее время рас­сматривают как проявление ос­ложненного течения холелитиаза. В рекомендациях для врачей общей практики США указаны два варианта развития билиарной колики: при обтурации пу­зырного протока и/или при развитии острого холецистита. При этом отмечается, что боль при билиарной колике раз­вивается внезапно, без четко выраженных провоцирующих факторов, интенсивность ее бы­стро увеличивается, достигая максимума к 15-й минуте от на­чала болевого приступа, продолжительность которого до 3 ч. Боль может иррадиировать в межлопаточную область и правое плечо. В этих же реко­мендациях дается следующая характеристика билиарной колики: «Заслуживают внимания разъяснения относительно били­арной колики. Во-первых, 6илиарная колика — некорректное употребление термина, потому что боль устойчивая, а не коликообразная. Во-вторых, непра­вильно интерпретировать боль, расположенную в эпигастрии, как не относящуюся к билиар­ной колике. В-третьих, непере­носимость жирной пищи или провокация жирной пищей не являются характерной особенно­стью билиарной колики». Ана­логичные подходы к оценке билиарной колики имеются в рекомендациях по лечению желч­ных камней и заболеваний желчного пузыря Общества хирургов США. Необходимо отметить, что другие формы холелитиаза, указанные в МКБ-10 - калькулез желчного протока, в т. ч. с холангитом, с холециститом, холедохолитиаз, печеноч­ную форму холелитиаза, рецидивирующую колику - большин­ство гастроэнтерологов рассмат­ривают в первую очередь как осложненное течение и прогрес­сирование холецистолитиаза.

Основные факторы риска ЖКБ представляются следующими: пожилой и старческий возраст, женский пол, приём производных фибратов, контрацептивных стероидов, эстрогенов в период менопаузы, прогестерона, октреотида и его аналогов, цефтриаксона; этническая принадлежность - индейцы племени пима, жители государств, расположенных на Скандинавском полуострове; анамнез - холелитиаз у матери; состояние питания - ожирение, быстрое похудание, полное парентеральное питание, голодание; следующие заболевания и состояния - беременности (в особенности множественные), болезнь Крона, гипертриглицеридемия, сахарный диабет, хронический гемолиз, циррозы печени, инфекция билиарной системы, дуоденальные и холедохальные дивертикулы, стволовая ваготомия, резекция желудка, гиперпаратиреоидизм, низкий уровень холестерина липопротеинов высокой плотности.

Диагностика желчно­каменной болезни. С учетом значительного числа случаев бессимптомного течения холелитиаза в диагностике суще­ственное значение приобретают инструментальные методы. Отме­тим, что желчные камни, насы­щенные кальцием, могут быть обнаружены при обзорной рентгенографии брюшной полости. Из рентгенологических методов оральная холецистография, хотя ее стали использовать значитель­но реже после внедрения ультразвукового метода, все же являет­ся рациональной при динамичес­ком наблюдении за процессом растворения и позволяет полу­чить детальные данные о разме­рах желчного пузыря и находя­щихся в нем конкрементов. При­оритет, как известно, имеет ультразвуковое исследование, чувст­вительность которого при обнару­жении жёлчных камней составляет 85-90%, специфич­ность - более 95%.

При возникновении подозре­ний на наличие камней в желч­ных протоках необходима холангиография, которая являет­ся наиболее точным методом. В течение десятилетий для этого используют эндоскопическую ре­троградную холангиографию, значительно реже чрескожную, которая в диагностике не имеет преимуществ. В последние годы для получения изображе­ния желчных протоков стали ис­пользовать ядерный магнитный резонанс, при этом еди­нодушно отмечаются высокие специфичность и чувствитель­ность ЯМР-холангиографии. до­стигающие 99%. Кроме того, до­стоинствами ЯМР-холангиографии являются получение качест­венного изображения паренхимы печени, ее сосудистой сети и вну­тренних органов в сочетании с неинвазивностью, поэтому в случае возникновения подозре­ния на наличие камней в желч­ных протоках предлагается прежде всего использовать ЯМР-холангиографию. Эндоскопи­ческая ультрасонография также характеризуется высокой чувст­вительностью и специфичностью в диагностике камней в желчном пузыре и общем желчном прото­ке.

Лечение ЖКБ. Тактика ведения пациентов с бессимптомными формами опре­делена как тактика ожидания с исключением воздействия фак­торов, провоцирующих развитие осложнений, и определением групп риска, при которых про­изводят хирургическое лечение. Возможные варианты терапевти­ческого лечения симптомной формы:

· пероральная литолитическая терапия препаратами урсодезоксихолевой кислоты (в нашей стране зарегистрирован Урсофальк). Достоинства - эффективность лечения 30—90% с нулевой летальностью. Недостатки - в 50% рецидив; возможность использования только при некальцинированных камнях размером менее 5 мм, симптомы персистируют в течение 6 нед, длительность литолиза достигает 24 мес.

· контактный литолиз с помошью метил-тертбутилового эфира. Эффективность 50—90%. Недостатки: в 70% случаев возникают рецидивы, описано развитие гемолиза, нефротоксического синдрома, тяжелых дуоденитов.

· экстракорпоральная литотрипсия. Эффективность 70—90%, летальность 0,1%. В 70% случаев возникают рецидивы; не поддерживается FDА; возможна только при наличии опытного специалиста и специального оборудования, только при наличии единичного камня размером не более 20 мм и только при функционирующем желчном пузыре; в дальнейшем требует длительной пероральной литолитической терапии.

В настоящее время основным ме­тодом лечения ЖКБ остается хирургический, причём при неосложненных формах в развитых станах мира в 90% случаев производят лапароскопические операции.

Противопоказаний к прове­дению лапароскопической холецистэктомии немного. Так, в ре­комендациях для врачей общей практики США значатся следу­ющие: 1) высокий риск неблаго­приятного эффекта общей анес­тезии; 2) признаки перфорации желчного пузыря и/или перито­нита; 3) гигантские камни (бо­лее 50 мм); 4) наличие цирроза печени и/или портальной гппертензии, выраженной коагулопатии, подозрение на опухоль желчного пузыря; 5) последний триместр беремен­ности. Высокая эффективность и достаточная безопасность лапароскопической холецистэктомии обеспечили широкое исполь­зование хирургического лечения желчнокаменной болезни, и до настоящего времени оно являет­ся доминирующим, вытесняя ме­дикаментозное лечение.

В традиционной профилактике ЖКБ в популя­ции существенное значение имеет объективная и правильная оценка вышеупомянутых факторов риска разви­тия холелитиаза и по возможности их модификация. В настоящее время начали использовать но­вые стратегии профилактики желчных камней. Вещества, оказывающие ингибирующее действие на концентрирование желчи в желчном пузыре, фак­тически выполняют химическую холецистэктомию и представля­ют собой многообещающие препараты для профилактики холелитиаза. Другое перспек­тивное направление — создание невсасывающихся химических веществ с ингибирующим дейст­вием на дегидроксилирование первичных холатов в кишечни­ке, в результате чего появляется возможность уменьшать литогенность желчи. Такое направ­ление может быть реализовано путем введения этих агентов в питание или использования со­ответствующих нутрицевтиков. Многообещающим направлением является также использова­ние ингибиторов синтеза холес­терина в печени типа ингибито­ров кoэнзим-A-редуктазы для предотвращения образования холестериновых желчных кам­ней.