СТРАНГУЛЯЦИОННАЯ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ
Частота странгуляционных видов непроходимости составляет 40--50% от всехнаблюдений острой непроходимости.Завороты (volvulus) представляют собой закручивание кишки с ее брыжейкой вокругпродольной оси и составляют 4--5% всех видов кишечной непроходимости.Различают завороты тонкой; сигмовидной и слепой кишки.Этиология: среди причин заворотов кишки выделяют предрасполагающие ипроизводящие.К предрасполагающим причинам относят: а) врожденную или приобретенную чрезмернодлинную брыжейку кишки, мальротацию, б) рубцовые тяжи, сращения, спайки междупетлями кишечника как врожденного, так и приобретенного характера, в) резкоепохудание с исчезновением жировых прослоек между листками брыжейки.К производящим причинам относят: а) внезапное повышение внутрибрюшного давления,приводящее к резкому перемещению кишечных петель, б) алиментарные факторы:нерегулярное питание, длительное голодание с последующей перегрузкой кишкибольшим количеством грубой пищи.В нормальных условиях петли кишечника совершают значительные по объему движенияи нередко делают повороты до 180°С, не вызывая каких-либо патологическихнарушений. При перекручивании кишки более чем на 180° происходит перекрытие еепросвета и сдавление сосудов брыжейки. Возникают кровоизлияния и некроз стенкикишки. Впоследствии развивается перитонит.Заворот слепой кишки возможен в тех случаях, когда кишка имеет собственнуюбрыжейку или общую с брыжейкой тонкой кишки. Наиболее часто бывает заворотсигмовидной кишки. Помимо значительной длины брыжейки завороту способствуетрубцовое сморщивание корня брыжейки сигмовидной кишки при мезосигмоидите.Следствием этого является сближение петель кишки, которые располагаются почтипараллельно (по типу "двустволки"). При усилении перистальтических сокращенийили переполнения плотным и газообразным содержимым кишка легко закручиваетсявокруг своей оси, что приводит к непроходимости.Клиника и диагностика: завороты тонкой кишки начинаются остро. Заболеваниепротекает с тяжелыми общими и местными клиническими симптомами, характернымидля острой высокой странгуляционной непроходимости кишечника.Ведущим симптомом являются резкие боли. Характерна постоянная острая боль вглубине живота и в превертебральной области. В первые часы заболевания на фонепостоянной боли периодически возникают схваткообразные боли, интенсивностькоторых нарастает синхронно с перистальтикой, достигая характера нестерпимых.Часто больные кричат от болей, становятся беспокойными, принимают вынужденноеположение с приведенными к животу ногами. . Рвота с самого начала многократнаяи не приносит облегчения. |Сначала она рефлекторная, неизмененным желудочнымсодержимым "и желчью, а затем принимает фекалоидный характер. Задержка стула игазов бывает не всегда. Часто в начале заболевания бывает однократный стул засчет опорожнения нижних отделов кишечника, не приносящий облегчения.Общее состояние крайне тяжелое. Быстро появляются и нарас-гают нарушенияводно-солевого, белкового и углеводного обмена, микроциркуляторные игемодинамические расстройства, интоксикация, сокращается диурез. Живот умеренновздут. Иногда вздутие фоявляется лишь сглаженностью подреберных областей.В первые часы заболевания нередко обнаруживают положи-гельный симптом Валя. Вболее поздние сроки над растянутой странгулированной петлей тонкой кишкиопределяют "шум плеска" (положительный симптом Склярова).При обзорной рентгеноскопии живота обнаруживают чаши Клойбера, которыепоявляются через 1--2 ч от начала заболевания.Прогноз: при заворотах тонкой кишки плохой. Летальность постигает 30%.При завороте слепой кишки симптомы выражены так же остро, как и при заворотетонкой кишки.Боли (как постоянные, так и схваткообразные) локализуются в правой половинеживота и в околопупочной области Рвота появляется в начале заболевания, норедко бывает фекалоидной Задержка стула и газов имеется у большинства больных.При осмотре выявляют асимметрию живота за счет вздутия в околопупочной областиОдновременно нередко происходит западение правой подвздошной области(положительный симптом Шимана--Данса). При пальпации живота часто обнаруживаетсяригидность мышц брюшной стенки.При выслушивании живота отмечают характерные звонкие с металлическим оттенкомперистальтические шумы. В дальнейшем, по мере развития перитонита,перистальтические шумы ослабевают.На обзорной рентгенограмме живота видна шаровидно раздутая слепая кишка, котораялокализуется в правой половине живота или смещена кнутри и кверху. В зонепроекции кишки виден большой (длиной до 20 см) горизонтальный уровень жидкости.Заворот сигмовидной кишки возникает чаще у пожилых людей, длительно страдающихзапорами.Боли носят такой же характер, как и при других формах стран гуляционнойнепроходимости. Они возникают внезапно, интенсивные, локализуются обычно внижних отделах живота и в области крестца. Рвота одно- и двукратная. Фекалоиднойрвоты, как правило, не бывает. Она появляется лишь с развитием перитонита.Ведущим симптомом является задержка стула и газов. Живот резко вздут. Асимметрияпроявляется выбуханием верхних отделов правой его половины. При этом животприобретает характерный "перекошенный" вид.Вследствие сильного вздутия ободочной кишки все внутренние органы и диафрагмаоттесняются кверху. В связи с этим у больных затрудненное дыхание и нарушаетсясердечная деятельность.При рентгеноскопии видна резко раздутая газами сигмовидная кишка, котораязанимает почти всю брюшную полость и дает характерный симптом "светлого живота",на фоне которого видны 1--2 чаши Клойбера с длинными уровнями жидкости.Лечение- при заворотах кишечника необходима экстренная операция, так какконсервативные методы лечения не эффективны.Хирургическое лечение состоит в расправлении завернувшихся петель кишки(деторсия) и опорожнении кишки от содержимого (декомпрессия). При омертвениикишки показана ее резекция. Резекцию производят по общим правилам, принятым прихирургическом лечении острой непроходимости кишечника (см выше). С цельюпрофилактики рецидива заболевания при заворотах слепой и сигмовидной кишкинеобходима их фиксация к брюшной стенкеУзлообразование кишок (nodulus intestini). Протекает с тяжелыми нарушениямикровообращения в сосудах брыжейки и ранним некрозом больших отрезков тонкой итолстой кишки. Наблюдается у 3 4% всех больных острой кишечной непроходимостью.Этиология- в узлообразовании принимают участие не менее двух кишечных петель.Одна из кишечных петель, сложенная в виде двустволки вместе со своей брыжейкой,образует ось, вокруг которой вторая петля кишки также вместе с ее брыжейкойзакручивается на один или несколько оборотов, сдавливает первую петлю и самаподвергается странгуляции. В результате образования узла просвет кишечникаоказывается перекрытым не менее чем на двух уровнях.В узлообразовании обычно принимают участие тонкая кишка и подвижные, имеющиесобственную брыжейку отделы толстой кишки. Наиболее частыми видами межкишечныхузлов являются узлы между тонкой кишкой и сигмовидной или тонкой кишкой ислепой, которая в этих случаях имеет собственную брыжейку. Узлообразованиемежду петлями тонкой кишки (тощей и подвздошной) наблюдается редко.Кровоснабжение в сосудах брыжеек странгулируемой и странгулирующей кишки вначальных стадиях заболевания нарушается в различной степени. В началезаболевания обычно в большей степени страдает кровоснабжение в странгулируемойпетле. Затем быстро нарушается кровоснабжение обеих петель, и ониоказываются в состоянии некроза.Клиника и диагностика: предполагать узлообразование кишок надо в тех случаях,когда клинические и рентгенологические признаки странгуляции тонкой кишкисочетаются с признаками непроходимости толстой кишки, невозможно введениевысокой клизмы, имеются "баллонообразная" ампула прямой кишки и горизонтальныеуровни жидкости в левых отделах толстой кишки (наряду с уровнями жидкости втонкой кишке)Лечение: хирургическое.В ранней стадии заболевания производят развязывание узла. При невозможностирасправить узел, что часто наблюдается в поздние сроки, прибегают к резекциибольших отделов толстой и тонкой кишки.Прогноз: часто неблагоприятный. Летальность составляет около 25%.Инвагинация кишок (invaginacio intestini). Инвагинация -- вид непроходимости,заключающийся во внедрении вышележащего отрезка кишки в нижележащий (нисходящаяинвагинация). Внедрение кишечника в обратном направлении (восходящаяинвагинация) наблюдается редко.В инвагинате выделяют головку и тело, состоящие из внутреннего (входящего) ивнешнего (выходящего) слоев или цилиндров. Наружную кишку называют влагалищеминвагината,а место перехода наружного цилиндра в средний -- воротникоминвагината. Внедрение одной кишки в другую происходит на различную глубину.Закрытие просвета кишки инвагинатом ведет к обту-рационному виду непроходимости.Вместе с кишкой внедряется и ее брыжейка, что приводит к сдавлению сосудов ирасстройствам кровообращения во внедрившейся кишке (странгуляция).Инвагинацию кишечника наблюдают преимущественно у детей (У 75% от всего числабольных). У взрослых острая инвагинация кишечника бывает редко и составляет 2--3%от всего числа больных с кишечной непроходимостью. Наиболее часто бываетинвагинация подвздошной кишки в слепую (илеоцекальная инвагинация) илиподвздошной и слепой кишки в восходящую (у 80% от всего числа больных).Инвагинация тонкой кишки в тонкую или толстой в толстую бывает гораздо реже.Этиология: для объяснения механизма развития инвагина-ции предложен ряд теорий.Значение имеют: наличие в стенке внедряемой кишки тех или иных патологическихизменений (опухоль на ножке, гематома, воспалительный инфильтрат и др.),которые в результате перистальтических сокращений продвигаются по просветукишки в дистальном направлении, увлекая за собой стенку кишки, стойкий спазмстенки кишки, в результате которого спазмированный отрезок кишкиперистальтическими сокращениями внедряется в другой, находящийся в состояниипареза.Клиника и диагностика: у детей более часто бывают острые формы заболевания; увзрослых преобладают подострые и хронические формы.При острой форме заболевание начинается внезапно, иногда на фоне энтерита илипосле приема слабительного. Ведущий симптом: резкие, схваткообразные боли,которые нарастают в своей интенсивности до нестерпимых, синхронно с усилениемперистальтических сокращении кишечника и затем постепенно стихают.Со временем интервалы между схватками укорачиваются, боли становятсяпостоянными.Боли сопровождаются неоднократной рвотой. Вместе с тем отхождение кишечногосодержимого из нижележащих отделов сохраняется. В испражнениях обнаруживаютмного примеси крови и слизи. У ряда больных наблюдаются так называемый кровавыйстул и тенезмы. Кровянистые выделения нередко имеют вид малинового "желе".При осмотре живота можно обнаружить видимую перистальтику. Живот при пальпациимягкий. При глубокой пальпации обычно удается прощупать болезненное,малоподвижное, изогнутое колба-совидное образование, располагающееся приилеоцекальной инва-гинации в правой подвздошной области, в правом подреберье илипоперечно над пупком (при глубокой инвагинации). В последнем случае, кроме того,при пальпации живота создается ощущение пустоты в правой подвздошной области.При ректальном исследовании определяют расширенную ампулу прямой кишки, а приглубокой инвагинации у детей иногда и головку спустившегося в прямую кишкуинвагината. Как правило, в просвете прямой кишки обнаруживают кровянистоесодержимое.Диагноз: основывается на характерной триаде симптомов:схваткообразные боли,колбасовидное образование в правой половине живота, кровянистые выделения изпрямой кишки). Важное значение имеет проведение дифференциального диагнозамежду инвагинацией и аппендикулярным инфильтратом. Правильному распознаваниюспособствует большая интенсивность болей при инвагинации, их схваткообразныйхарактер, кровянистый стул и появление колбасовидного образования в подвздошнойобласти с самого начала заболевания.В сомнительных случаях помогает выявляемое при обзорной рентгеноскопии животаналичие горизонтальных уровней жидкости в тонкой кишке, а при ирригоскопииналичие в слепой или восходящей кишке дефекта наполнения с четкими контурами,имеющими форму "полулуния", "двузубца" или "кокарды".Лечение: хирургическое. Необходима экстренная операция в течение первых 2 ч смомента поступления больного в стационар. Консервативные мероприятия: сифонныеклизмы, введение газа в ободочную кишку, атропинизация редко эффективны даже впервые часы заболевания.На ранних стадиях заболевания во время операции путем осторожного и нежноговыдавливания удается произвести дезинвагина цию. После этого для уменьшенияизлишней подвижности кищки и предупреждения рецидива заболевания производятцекопексию и фиксируют отдельными узловатыми швами терминальный отрезокподвздошной кишки к задней париетальной брюшине. Если расправить инвагинат неудается или дезинвагинированная кишка ока зывается нежизнеспособной, производятрезекцию кишечных петель с соблюдением всех правил резекции кишечника в условияхострой кишечной непроходимости.Дата добавления: 2015-03-07; просмотров: 635;