СТРАНГУЛЯЦИОННАЯ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ

Частота странгуляционных видов непроходимости составляет 40--50% от всехнаблюдений острой непроходимости.Завороты (volvulus) представляют собой закручивание кишки с ее брыжейкой вокругпродольной оси и составляют 4--5% всех видов кишечной непроходимости.Различают завороты тонкой; сигмовидной и слепой кишки.Этиология: среди причин заворотов кишки выделяют пред­располагающие ипроизводящие.К предрасполагающим причинам относят: а) врожденную или приобретенную чрезмернодлинную брыжейку кишки, мальротацию, б) рубцовые тяжи, сращения, спайки междупетлями кишеч­ника как врожденного, так и приобретенного характера, в) резкоепохудание с исчезновением жировых прослоек между листками брыжейки.К производящим причинам относят: а) внезапное повышение внутрибрюшного давления,приводящее к резкому перемещению кишечных петель, б) алиментарные факторы:нерегулярное пита­ние, длительное голодание с последующей перегрузкой кишкибольшим количеством грубой пищи.В нормальных условиях петли кишечника совершают значитель­ные по объему движенияи нередко делают повороты до 180°С, не вызывая каких-либо патологическихнарушений. При перекручива­нии кишки более чем на 180° происходит перекрытие еепросвета и сдавление сосудов брыжейки. Возникают кровоизлияния и некроз стенкикишки. Впоследствии развивается перитонит.Заворот слепой кишки возможен в тех случаях, когда кишка имеет собственнуюбрыжейку или общую с брыжейкой тонкой кишки. Наиболее часто бывает заворотсигмовидной киш­ки. Помимо значительной длины бры­жейки завороту способствуетрубцовое сморщивание корня брыжейки сигмо­видной кишки при мезосигмоидите.Следствием этого является сближение петель кишки, которые располагаются почтипараллельно (по типу "дву­стволки"). При усилении перистальти­ческих сокращенийили переполнения плотным и газообразным содержимым кишка легко закручиваетсявокруг своей оси, что приводит к непроходи­мости.Клиника и диагностика: за­вороты тонкой кишки начинаются остро. Заболеваниепротекает с тяжелыми об­щими и местными клиническими симптомами, характернымидля острой высокой странгуляционной непроходимости кишечника.Ведущим симптомом являются резкие боли. Характерна посто­янная острая боль вглубине живота и в превертебральной области. В первые часы заболевания на фонепостоянной боли периодически возникают схваткообразные боли, интенсивностькоторых нарастает синхронно с перистальтикой, достигая характера нестерпимых.Час­то больные кричат от болей, становятся беспокойными, принимают вынужденноеположение с приведенными к животу ногами. . Рвота с самого начала многократнаяи не приносит облегчения. |Сначала она рефлекторная, неизмененным желудочнымсодержимым "и желчью, а затем принимает фекалоидный характер. Задержка стула игазов бывает не всегда. Часто в начале заболевания бывает однократный стул засчет опорожнения нижних отделов кишечника, не приносящий облегчения.Общее состояние крайне тяжелое. Быстро появляются и нарас-гают нарушенияводно-солевого, белкового и углеводного обмена, микроциркуляторные игемодинамические расстройства, интоксикация, сокращается диурез. Живот умеренновздут. Иногда вздутие фоявляется лишь сглаженностью подреберных областей.В первые часы заболевания нередко обнаруживают положи-гельный симптом Валя. Вболее поздние сроки над растянутой странгулированной петлей тонкой кишкиопределяют "шум плеска" (положительный симптом Склярова).При обзорной рентгеноскопии живота обнаруживают чаши Клойбера, которыепоявляются через 1--2 ч от начала заболевания.Прогноз: при заворотах тонкой кишки плохой. Летальность постигает 30%.При завороте слепой кишки симптомы выражены так же остро, как и при заворотетонкой кишки.Боли (как постоянные, так и схваткообразные) локализуются в правой половинеживота и в околопупочной области Рвота по­является в начале заболевания, норедко бывает фекалоидной Задержка стула и газов имеется у большинства больных.При осмотре выявляют асимметрию живота за счет вздутия в околопупочной областиОдновременно нередко происходит западение правой подвздошной области(положительный симптом Шимана--Данса). При пальпации живота часто обнаруживаетсяригидность мышц брюшной стенки.При выслушивании живота отмечают характерные звонкие с металлическим оттенкомперистальтические шумы. В дальнейшем, по мере развития перитонита,перистальтические шумы ослабевают.На обзорной рентгенограмме живота видна шаровидно раздутая слепая кишка, котораялокализуется в правой половине живота или смещена кнутри и кверху. В зонепроекции кишки виден боль­шой (длиной до 20 см) горизонтальный уровень жидкости.Заворот сигмовидной кишки возникает чаще у пожилых людей, длительно страдающихзапорами.Боли носят такой же характер, как и при других формах стран гуляционнойнепроходимости. Они возникают внезапно, интенсив­ные, локализуются обычно внижних отделах живота и в области крестца. Рвота одно- и двукратная. Фекалоиднойрвоты, как пра­вило, не бывает. Она появляется лишь с развитием перитонита.Ведущим симптомом является задержка стула и газов. Живот резко вздут. Асимметрияпроявляется выбуханием верхних отделов правой его половины. При этом животприобретает характерный "перекошенный" вид.Вследствие сильного вздутия ободочной кишки все внутренние органы и диафрагмаоттесняются кверху. В связи с этим у больных затрудненное дыхание и нарушаетсясердечная деятельность.При рентгеноскопии видна резко раздутая газами сигмовидная кишка, котораязанимает почти всю брюшную полость и дает характерный симптом "светлого живота",на фоне которого видны 1--2 чаши Клойбера с длинными уровнями жидкости.Лечение- при заворотах кишечника необходима экстренная операция, так какконсервативные методы лечения не эффективны.Хирургическое лечение состоит в расправлении завернувшихся петель кишки(деторсия) и опорожнении кишки от содержимого (декомпрессия). При омертвениикишки показана ее резекция. Резекцию производят по общим правилам, принятым прихирурги­ческом лечении острой непроходимости кишечника (см выше). С цельюпрофилактики рецидива заболевания при заворотах слепой и сигмовидной кишкинеобходима их фиксация к брюшной стенкеУзлообразование кишок (nodulus intestini). Протекает с тя­желыми нарушениямикровообращения в сосудах брыжейки и ран­ним некрозом больших отрезков тонкой итолстой кишки. Наблю­дается у 3 4% всех больных острой кишечной непроходимостью.Этиология- в узлообразовании принимают уча­стие не менее двух кишечных петель.Одна из кишечных петель, сложенная в виде двустволки вместе со своей брыжейкой,образует ось, вокруг которой вторая петля кишки также вместе с ее бры­жейкойзакручивается на один или несколько оборотов, сдавливает первую петлю и самаподвергается странгу­ляции. В резуль­тате образования узла про­свет кишечникаоказывается перекрытым не менее чем на двух уровнях.В узлообразовании обыч­но принимают участие тон­кая кишка и подвижные, имеющиесобственную бры­жейку отделы толстой кишки. Наиболее частыми видами межкишечныхузлов явля­ются узлы между тонкой кишкой и сигмовидной или тонкой кишкой ислепой, которая в этих случаях имеет собственную брыжейку. Уз­лообразованиемежду пет­лями тонкой кишки (тощей и подвздошной) наблюдается редко.Кровоснабжение в сосудах брыжеек странгулируемой и странгулирующей кишки вначальных стадиях заболевания нарушается в различной степени. В началезаболевания обычно в большей степени страдает кровоснабжение в странгулируемойпетле. Затем быстро нарушается кровоснабжение обеих петель, и ониоказы­ваются в состоянии некроза.Клиника и диагностика: предполагать узлообразование кишок надо в тех случаях,когда клинические и рентгенологи­ческие признаки странгуляции тонкой кишкисочетаются с призна­ками непроходимости толстой кишки, невозможно введениевысокой клизмы, имеются "баллонообразная" ампула прямой кишки и го­ризонтальныеуровни жидкости в левых отделах толстой кишки (наряду с уровнями жидкости втонкой кишке)Лечение: хирургическое.В ранней стадии заболевания производят развязывание узла. При невозможностирасправить узел, что часто наблюдается в поздние сроки, прибегают к резекциибольших отделов толстой и тонкой кишки.Прогноз: часто неблагоприятный. Летальность составляет около 25%.Инвагинация кишок (invaginacio intestini). Инвагинация -- вид непроходимости,заключающийся во внедрении вышележащего от­резка кишки в нижележащий (нисходящаяинвагинация). Внед­рение кишечника в обратном на­правлении (восходящаяинваги­нация) наблюдается редко.В инвагинате выделяют голов­ку и тело, состоящие из внутрен­него (входящего) ивнешнего (вы­ходящего) слоев или цилиндров. Наружную кишку называют вла­галищеминвагината,а место пере­хода наружного цилиндра в сред­ний -- воротникоминвагината. Внедрение одной кишки в другую происходит на различную глубину.Закрытие просвета кишки инвагинатом ведет к обту-рационному виду непроходимости.Вместе с кишкой внедряется и ее брыжейка, что приводит к сдавлению сосудов ирасстройствам кро­вообращения во внедрившейся кишке (странгуляция).Инвагинацию кишечника наблюдают преимущественно у детей (У 75% от всего числабольных). У взрослых острая инвагинация кишечника бывает редко и составляет 2--3%от всего числа боль­ных с кишечной непроходимостью. Наиболее часто бываетинва­гинация подвздошной кишки в слепую (илеоцекальная инвагина­ция) илиподвздошной и слепой кишки в восходящую (у 80% от всего числа больных).Инвагинация тонкой кишки в тонкую или толстой в толстую бывает гораздо реже.Этиология: для объяснения механизма развития инвагина-ции предложен ряд теорий.Значение имеют: наличие в стенке внедряемой кишки тех или иных патологическихизменений (опу­холь на ножке, гематома, воспалительный инфильтрат и др.),кото­рые в результате перистальтических сокращений продвигаются по просветукишки в дистальном направлении, увлекая за собой стенку кишки, стойкий спазмстенки кишки, в результате которого спазмированный отрезок кишкиперистальтическими сокращениями внедряется в другой, находящийся в состояниипареза.Клиника и диагностика: у детей более часто бывают острые формы заболевания; увзрослых преобладают подострые и хронические формы.При острой форме заболевание начинается внезапно, иногда на фоне энтерита илипосле приема слабительного. Ведущий симп­том: резкие, схваткообразные боли,которые нарастают в своей интенсивности до нестерпимых, синхронно с усилениемперисталь­тических сокращении кишечника и затем постепенно стихают.Со временем интервалы между схватками укорачиваются, боли становятсяпостоянными.Боли сопровождаются неоднократной рвотой. Вместе с тем отхождение кишечногосодержимого из нижележащих отделов сохра­няется. В испражнениях обнаруживаютмного примеси крови и слизи. У ряда больных наблюдаются так называемый кровавыйстул и тенезмы. Кровянистые выделения нередко имеют вид малино­вого "желе".При осмотре живота можно обнаружить видимую перистальти­ку. Живот при пальпациимягкий. При глубокой пальпации обычно удается прощупать болезненное,малоподвижное, изогнутое колба-совидное образование, располагающееся приилеоцекальной инва-гинации в правой подвздошной области, в правом подреберье илипоперечно над пупком (при глубокой инвагинации). В последнем случае, кроме того,при пальпации живота создается ощущение пустоты в правой подвздошной области.При ректальном исследо­вании определяют расширенную ампулу прямой кишки, а приглу­бокой инвагинации у детей иногда и головку спустившегося в пря­мую кишкуинвагината. Как правило, в просвете прямой кишки обнаруживают кровянистоесодержимое.Диагноз: основывается на характерной триаде симптомов:схваткообразные боли,колбасовидное образование в правой половине живота, кровянистые выделения изпрямой кишки). Важное значение имеет проведение дифференциального ди­агнозамежду инвагинацией и аппендикулярным инфильтратом. Правильному распознаваниюспособствует большая интенсивность болей при инвагинации, их схваткообразныйхарактер, кровянистый стул и появление колбасовидного образования в подвздошнойоб­ласти с самого начала заболевания.В сомнительных случаях помогает выявляемое при обзорной рентгеноскопии животаналичие горизонтальных уровней жидкости в тонкой кишке, а при ирригоскопииналичие в слепой или восхо­дящей кишке дефекта наполнения с четкими контурами,имеющими форму "полулуния", "двузубца" или "кокарды".Лечение: хирургическое. Необходима экстренная операция в течение первых 2 ч смомента поступления больного в стационар. Консервативные мероприятия: сифонныеклизмы, введение газа в ободочную кишку, атропинизация редко эффективны даже впервые часы заболевания.На ранних стадиях заболевания во время операции путем осто­рожного и нежноговыдавливания удается произвести дезинвагина цию. После этого для уменьшенияизлишней подвижности кищки и предупреждения рецидива заболевания производятцекопексию и фиксируют отдельными узловатыми швами терминальный отрезокподвздошной кишки к задней париетальной брюшине. Если распра­вить инвагинат неудается или дезинвагинированная кишка ока зывается нежизнеспособной, производятрезекцию кишечных петель с соблюдением всех правил резекции кишечника в условияхострой кишечной непроходимости.







Дата добавления: 2015-03-07; просмотров: 692;


Поиск по сайту:

При помощи поиска вы сможете найти нужную вам информацию.

Поделитесь с друзьями:

Если вам перенёс пользу информационный материал, или помог в учебе – поделитесь этим сайтом с друзьями и знакомыми.
helpiks.org - Хелпикс.Орг - 2014-2024 год. Материал сайта представляется для ознакомительного и учебного использования. | Поддержка
Генерация страницы за: 0.125 сек.