РАК ПРЯМОЙ КИШКИ
В структуре всех онкологических заболеваний рак прямой кишки в СССР находится на8-м месте, составляя 2,5--3,5% от всех злокачественных опухолей, а в некоторыхстранах (США, Англия, Франция) он занимает 2 3-е место. Рак прямой кишки всреднем встречается у 10 на^ 100 000 населения. Преимущественно поражаются людив. возрасте 50--60 лет, одинаково часто мужчины и женщины. В последниедесятилетия отмечено достоверное увеличение заболеваемости раком прямой кишки,причем эта тенденция сохраняется и в настоящее время.В возникновении рака прямой кишки большая роль принадлежит предраковымзаболеваниям, к которым относят полипы, неспецифический язвенный колит, болезньКрона, хронический парапрок-тит. Некоторое значение в возникновении рака прямойкишки придают характеру принимаемой пищи (легко усвояемая пища, содержащаямало шлаков и большое количество химических веществ, используемых дляконсервации продуктов).Классификация рака прямой кишкиI. По локализации, в анальном отделе кишки, в нижнеампулярном, среднеамт лярном,верхнеампулярном, ректосигмоидном отделеII. По типу роста: эндофитный, экзофитный, смешанныйIII. По гистологическому строению аденокарцинома, слизистый, солидный,плоскоклеточный, недифференцированный, фиброзный ракIV. По стадии процесса (от I до IV) или распространенности заболевания (TNMP)Рак прямой кишки может локализоваться в анальном канале (у 10%), ампулярномотделе (у 60%), ректосигмоидном отделе (у 30%). По типу роста рак прямой кишкибывает экзофитным (у 20%), эндофитным (у 30%) и смешанным (у 50%).Экзофитные опухоли имеют четкие контуры, растут в просвет прямой кишки. К нимотносят: полиповидный рак (опухоль находится на широком или узком основании,выступая в просвет кишки), бляшковидный (опухоль на широком основании, сплоской поверхностью, незначительно выступает в просвет кишки),ворсинчато-папиллярный рак (бугристая опухоль дольчатого строения).Эндофитный рак характеризуется внутристеночным ростом опухоли, которая поражаетстенку прямой кишки на большем или меньшем протяжении, в разной степени проникаяв ее толщу (диффузно-инфильтративный рак) и суживая просвет кишки. Границыопухоли четко не определяются. На отдельных участках могут возникатьизъязвления (эндофитно-язвенный рак). Стенка кишки становится ригидной.Смешанный тип роста прямой кишки характеризуется тем, что опухоль наряду сростом в просвет кишки инфильтрирует ее стенку на относительно большомпротяжении. Смешанным ростом обладает блюдцеобразный рак, представляющий собойовальной или круглой формы изъязвление с плотными, бугристыми, валикообразноприподнятыми краями.Гистологическая структура рака прямой кишки бывает различ ной, однако уподавляющего большинства больных опухоль явля ется аденокарциномой, реже --слизистым (обычно растет эндофит но), солидным, плоскоклеточным,недифференцированным (обладает инфильтрирующим ростом) или фиброзным (скирр)раком. Особо высокой степенью злокачественности обладает слизистый солидный,недифференцированный рак.По принятой в СССР классификации принято выделять четыре стадии рака прямойкишки:I стадия -- небольшая подвижная опухоль (диаметром менее 2 см), не прорастающаястенку кишки и распространяющаяся не глубже подслизистого слоя, метастазов нет.IIа стадия -- опухоль занимает не более полуокружности кишки, не прорастает всеслои ее стенки (но прорастает в мышечный слой), метастазов нет.IIб стадия -- опухоль таких же размеров, не прорастает кишечную стенку, имеютсяметастазы в регионарные лимфатические узлыIIIa стадия -- опухоль занимает более полуокружности кишки, прорастает ее стенки,может быть сращена с окружающими орга нами и тканямиIIIб стадия -- то же с наличием множественных метастазов в регионарныелимфатические узлыIV стадия -- обширная неподвижная опухоль, врастающая в та зовые органы иокружающие ткани с множественными метастазами в регионарные лимфатические узлыили подвижная опухоль при наличии отдаленных метастазов.В соответствии с рекомендацией Международного противоракового союзараспространенность процесса можно оценивать по системе TNMP, где Т (tumor) --размер первичной опухоли, N (nodes)-- состояние регионарных лимфатических узлов,М (metastasis) -- отдаленные метастазы, Р (penetration) -- глубина прорастанияраковой опухоли в стенку кишки Окончательный диагноз при такой оценке ставят наосновании клинических данных и результатов гистологических исследованийудаленной опухолиТ1 опухоль, занимающая 1/3 или менее длины окружности прямой кишкине прорастающая мышечный слойТ2 опухоль, занимающая более 1/3, но не более полуокружности кишки,прорастающая в мышечный слой но не сопровождающаяся симптомами кишечнойнепроходимостиТЗ -- опухоль поражает до 3/4 окружности кишки, суживает просвет кишки, имеютсясимптомы нарушения проходимости кишки, нет распространения на соседние органы итканиТ4 -- опухоль поражает более 3/4 окружности кишки и сопровождается выра женнымисимптомами нарушения кишечной проходимости, распространя ется на соседние органыи тканиПоражение регионарных лимфатических узлов может быть установлено лишь врезультате гистологического исследования удаленных тканей, поэтому до опера цииих состояние обозначают символом NX (состояние лимфатических узлов не известно).Если при гистологическом исследовании метастазы в регионарные лимфатические узлыне обнаружены, то это обозначают символом NO, при обнаружении метастазов -- N +.Обнаружение метастазов в отдаленные органы и ткани (печень, брюшина, подвздошные, паховые, парааортальные лимфатические узлы) следует обозначать символом М+, отсутствие отдаленных метастазов МО.По результатам гистологического исследования устанавливают и символ Р (дооперации его следует обозначать РХ, те глубина поражения неизвестна) р1-опухоль инфильтрирует только слизистую оболочку кишки, Р2 опухольинфильтрирует подслизистый слой, РЗ -- инфильтрирован мышечный слой, Р4 опухоль прорастает все слои стенки кишки и выходит за ее пределы.В классификацию рака прямой кишки по системе TNMP целесообразно включе ниепоказателя G, характеризующего степень дифференцировки раковых клетокG1-аденокарцинома с высокой степенью дифференцировки раковых клеток,G2-аденокарцинома со средней степенью дифференцировки раковых клеток,G3-анапластическая карциномаРаспространение рака прямой кишки. Рак прямой кишки возни кает в слизистойоболочке. Разрастаясь, опухоль растет в просвет кишки и в толщу кишечной стенки(поражая подслизистый и мышечный слои), выходя затем за ее пределы и врастая вокружаю щие органы (влагалище, матка, мочевой пузырь, семенные пузырьки,мочеточники) и ткани. Одновременно с ростом опухоли в толщу кишечной стенки идетраспространение опухоли по окружности прямой кишки. Инфильтрация раковымиклетками стенки кишки, определяемая при гистологическом исследовании, непревышает обычно 4--5 см от видимой на глаз границы опухоли. Метастазированиерака прямой кишки может идти лимфогенным путем (в регио нарные и отдаленныелимфатические узлы), гематогенным (чаще всего в печень) и имплантационным путями(карциноматоз брюшины, распространение раковых клеток по поверхности слизистойоболочки).Клиническая картина рак прямой кишки развивается постепенно. Она довольнодемонстративна лишь при достижении опухолью значительных размеров и сводится кболевым ощущениям, патологическим выделениям (кровь, гной, слизь) из прямойкишки и нарушению функции кишечника. Выраженность симптомов зависит от стадиизаболевания, типа роста опухоли и ее локализации.Болевые ощущения обычно не являются ранним симптомом рака прямой кишки. Онивозникают в начале заболевания лишь при раке, локализующемся в анальном канале,так как обусловле ны прорастанием опухоли зоны, богатой нервными окончаниями,растяжением пораженного анального канала при дефекации. При других локализацияхопухоли появление болей свидетельствует о распространении опухоли за пределыкишечной стенки и поражении окружающих органов и тканей. Причиной возникновениясхватко-образных болей может быть растяжение стенки кишки вследствиенепроходимости, вызванной обтурацией просвета опухолью. Боли при раке прямойкишки постоянны. Они локализуются внизу живота, в крестцово копчиковой области,в области заднего прохода, могут быть в области поясницы.Патологические выделения часто являются симптомом, заставляющим больногообратиться к врачу. Это постоянный симптом заболевания. Кровотечение из прямойкишки при раке вызвано изъязвлением опухоли и травмой ее каловыми массами. Онопроявляется в виде примеси темного, реже -- алого цвета крови в кале. Нередкопри дефекации вначале выходит небольшое количество крови, а затем кал с примесьюкрови. Анемизация больных наступает постепенно, так как сильных кровотеченийобычно не бывает.В результате распада опухоли и присоединения инфекции начинается воспаление,проявляющееся выделением из прямой кишки зловонного гноя и слизи в началедефекации. Гной и слизь могут быть смешаны о каловыми массами или находиться наих поверхности. Выделение гноя и слизи является признаком далеко зашедшегопроцесса. Выделение крови, гноя и слизи отмечается раньше при экзофитныхопухолях, чем при эндофитных.Нарушения функции кишечника проявляются поносами, запорами, тенезмами. Поносы исмена поносов запорами возникают в результате проктосигмоидита, сопутствующегораку прямой кишки, и могут быть ранними симптомами заболевания. По мереинфильтрации стенки кишки опухолью или обтурации просвета кишки преобладающимсимптомом становятся запоры. У некоторых больных возникают частые позывы надефекацию, которые, однако, не сопровождаются отхождением кала (тенезмы). Приэтом из прямой кишки отделяется небольшое количество гноя, слизи, крови. Иногдапервым симптомом заболевания является изменение формы кала (лентовидный). Унекоторых больных имеется чувство неполного опорожнения прямой кишки последефекации и ощущение наличия инородного тела в прямой кишке.В связи с сужением просвета кишки развивающейся опухолью появляются симптомыкишечной непроходимости вздутие живота, неотхождение кала и газов, урчание исхваткообразные боли в животе, рвота. Опухоль анального канала, приводя кразрушению сфинктера, может сопровождаться недержанием кала и газов. Взависимости от локализации рака преобладают те или иные перечисленные вышесимптомы.При раке анального канала ведущим (и довольно ранним) симптомом болезниявляется боль тупого, постоянного характера в области заднего прохода, котораяусиливается при дефекации. В связи с эндофитным ростом опухоли этой локализациичасто наступает изъязвление новообразования, что проявляется в видепатологических примесей к калу: вначале крови, затем слизи и гноя. При этом засчет присоединения воспалительного процесса боли усиливаются. Прираспространении воспалительного процесса на пара-ректальную клетчатку возникаютсвищи, через которые выделяются кал, кровь, слизь, гной. При прорастании опухолив анальный сфинктер на большом протяжении наблюдается недержание газов, кала.Вместе с тем опухоль за счет сужения наиболее узкого отдела прямой кишки быстроприводит к развитию кишечной непроходимости. При раке анального каналаметастазы распространяются в паховые лимфатические узлы, о чем нужно помнитьпри объективном исследовании больного.При раке ампулярного отдела прямой кишки симптоматика более скудная. Первымсимптомом болезни являются патологические примеси к калу. В это же время илинесколько позже возникают симптомы нарушения деятельности кишечника. Болипоявляются лишь при прорастании опухоли через все слои стенки кишки. Припрорастании опухоли в мочевой пузырь возникают частые позывы на мочеиспускание,лейкоцитурия, микрогематурия, позднее могут сформироваться кишечно-пузырныесвищи, характеризующиеся выделением кала, газов при мочеиспускании. Приформировании кишечно-влагалищных свищей наблюдается выделение кала извлагалища. В связи с тем, что ампула -- наиболее широкая часть прямой кишки,кишечная непроходимость при данной локализации опухоли развивается редко.Рак ректосигмоидного отдела прямой кишки проявляется прогрессирующими запорамис последующей полной кишечной непроходимостью.Общие симптомы рака прямой кишки -- анемия, слабость, поху-дание, гипертермия,появляются в поздние сроки заболевания.Осложнения: острая кишечная непроходимость, перфорация кишки, свищи(ректо-везикальный, ректо-вагинальный, параректальный).Перфорация кишки возникает при непроходимости вследствие чрезмерного растяженияее стенки выше опухоли. Возможна также перфорация кишки в зоне самой опухоли(особенно часто при ее распаде). Перфорация в брюшную полость ведет к каловомуперитониту, перфорация в параректальную клетчатку -- к развитию абсцесса илифлегмоны.Диагностика основывается на данных анамнеза, анализе жалоб больного и проведенииспециальных методов обследования:осмотра промежности, пальцевого исследования прямой кишки (около 50% опухолейпрямой кишки можно определить при ректальном исследовании), ирригографии,ректороманоскопии с биопсией.Учитывая скудность клинических проявлений рака прямой кишки в ранних стадияхзаболевания, следует придавать важное значение жалобам больных на нарушенияфункции кишечника и при их наличии прибегать к специальным методам обследования.При диспансерном обследовании больных всегда необходимо производить пальцевоеисследование прямой кишки.Пальцевое исследование прямой кишки -- наиболее простой и доступный метод,нередко позволяющий установить факт наличия заболевания и в известной мереопределить его распространенность. Оно может быть выполнено в коленно-локтевомположении больного, в положении на спине, на корточках, на боку. Наиболеецелесообразно сочетать пальцевое исследование прямой кишки в коленно-локтевомположении с исследованием в положении больного на корточках. Последнее положениеделает возможным достижение опухолей, расположенных на расстоянии 10--12 см отзаднепроходного отверстия. У женщин, кроме пальцевого исследования прямойкишки, обязательно выполнение влагалищного исследования.Цель пальцевого исследования прямой кишки при раке: определить наличие опухоли,ее локализацию (расстояние от сфинктера), размеры, протяженность, подвижность,наличие изъязвлений, степень сужения просвета кишки, характер отделяемого изпрямой кишки.Рак прямой кишки при пальцевом исследовании определяется в виде опухолевогоузла, выступающего в просвет кишки, или язвы с плотными краями, ригидности иуплотнения стенки кишки.Установив наличие опухоли при пальцевом исследовании прямой кишки, необходимопровести пальпацию паховых областей для определения состояния лимфатическихузлов.После исследования прямой кишки пальцем следующим методом ее исследованияявляется ректороманоскопия. Она позволяет уточнить данные, полученные припальцевом исследовании, выполнить биопсию, т. е. верифицировать диагноз путемполучения сведений о гистологической структуре опухоли. Кроме того,ректороманоскопия делает возможной диагностику опухолей, недостижимых припальцевом исследовании прямой кишки, расположенных на расстоянии более 15 см отзаднего прохода. Ректороманоскопию выполняют в коленно-локтевом положениибольного, предварительно хорошо подготовив кишечник. Осмотр слизистой оболочкипрямой кишки производят как при введении ректоскопа, так и при его извлечении.Ректороманоскопия, как и пальцевое исследование, не всегда дает ответ на всевопросы, так как ректоскоп нередко удается провести лишь до опухоли.Следовательно, может остаться неизвестной протяженность опухоли и состояниерасположенных выше нее отделов толстой кишки. В такой ситуации большую ценностьприобретает рентгенологический метод исследования, проводимый с помощью введенияв кишку бариевой взвеси -- контрастная клизма. Ирригоскопия и колоноскопияпозволяют выявить первично-множественное поражение ободочной и прямой кишки.Для обнаружения отдаленных метастазов, которые наиболее часто возникают впечени, прибегают к ангиографии (целиакографии), сканированию печени,ультразвуковому исследованию, компьютерной томографии, лапароскопии. Из этихметодов наиболее информативны компьютерная томография и лапароскопия.Дифференциальный диагноз рака прямой кишки должен проводиться с геморроем,полипами, сифилисом, туберкулезом. Как для рака прямой кишки, так и для геморрояхарактерный симптом -- выделение крови, однако при раке кровь темного цвета,измененная, иногда со сгустками появляется перед выделением кала или смешана сним, а при геморрое кровь алого цвета, выделяется в конце акта дефекации.Гистологическое исследование позволяет дифференцировать рак прямой кишки сполипами, туберкулезом и сифилисом. При сифилисе серологические реакции, а притуберкулезе -- бактериологические методы исследования способствуют разрешениюдиагностических трудностей.Лечение: хирургическое. Его могут дополнять химиотерапия и лучевой метод.В предоперационную подготовку в комплекс мероприятий, используемых дляпредоперационной подготовки больных раком прямой кишки, необходимо включатьподготовку кишки. За 2--3 дня до операции больному назначают бесшлаковую диету,слабительные препараты, производят очистительные клизмы (дважды в день). Приналичии частичной кишечной непроходимости подготовку к операции проводят напротяжении 7--8 дней. Нередко в комплекс предоперационной подготовки включаютпрепараты бактериостатического действия для подавления кишечной микрофлоры(левомицетин, норсульфазол, трихопол). В последние годы с успехом применяютсяпредоперационная подготовка с помощью ортоградного промывания кишечника (см."Рак ободочной кишки").Радикальные операции при раке прямой кишки направлены на излечение больногопутем удаления опухоли и регионарных лимфатических узлов. Наиболее частоиспользуемые радикальные операции: брюшно-промежностная экстирпация прямойкишки, передняя резекция прямой кишки; брюшно-анальная резекция прямой кишки снизведением сигмовидной (или поперечной ободочной кишки), операция Гартмана(обструктивная резекция).Выбор метода радикальной операции при раке прямой кишки определяется главнымобразом расстоянием опухоли от заднепроходного отверстия. При локализацииопухоли на расстоянии менее 6 7 см от заднепроходного отверстия прибегают кбрюшно-промежностной экстирпации прямой кишки. Расположение опухоли нарасстоянии более 6--7 см от заднепроходного отверстия делает возможным выполнениесфинктеросохраняющих операций (брюшно-анальная резекция с низведениемсигмовидной кишки). При расположении опухоли выше 10--12 см от заднепроходногоотверстия целесообразна передняя резекция прямой кишки. Операцию Гартмана(обструктивную резекцию прямой кишки) производят при расположении опухоли выше10--12 см от заднего прохода и невозможности выполнения по тем или иным причинампередней резекции прямой кишки (например, при экстренной операции, выполняемой всвязи с кишечной непроходимостью, когда вмешательство производят нанеподготовленной кишке).Выбирая метод радикальной операции при раке прямой кишки, следует учитыватьтакже конституциональные особенности больного, наличие и тяжесть сопутствующихзаболеваний.Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки (операция Кеню--Майлса) заключаетсяв удалении всей прямой кишки и части сигмовидной с наложением одноствольногопротивоестественного заднего прохода в левой подвздошной области. Операциясостоит из двух этапов -- брюшного и промежуточного. Брюшной этап операциивыполняют из нижней срединной лапаротомии. Перевязывают и пересекают нижнююбрыжеечную артерию (и вену) ниже отхождения от нее левой толстокишечной артерии,Рассекают брыжейку сигмовидной кишки, а саму кишку перевязывают. Мобилизуютсигмовидную и прямую кишку. Сигмовидную кишку пересекают и выводят в левойподвздошной области на брюшную стенку, формируя противоестественный заднийпроход. Рану брюшной стенки зашивают. Переходят к промежностному этапу. Вокругзаднего прохода накладывают и затягивают кисетный шов. На расстоянии 2--3 см отзаднего прохода окаймляющим разрезом рассекают кожу, клетчатку, пересекаюткопчиково-аналь-ную связку и мышцы, поднимающие задний проход. Завершивмобилизацию прямой кишки, ее удаляют. Промежностную рану зашивают, оставляядренаж в пресакральном пространстве.Целесообразно выполнение операции двумя бригадами хирургов, синхронновыполняющих оба этапа, что более полно отвечает требованиям абластики.Переднюю резекцию прямой кишки выполняют из нижней срединной лапаротомии. Послемобилизации прямой кишки ее пересекают на 4--5 см ниже опухоли. Пересекаютсигмовидную кишку (удаляя тем самым подлежащий резекции участок кишки) инакладывают анастомоз между сигмовидной кишкой и культей прямой кишки (рис.139). В пресакральное пространство вводят дренаж, а в кишку через задний проход-- зонд (проводя его выше линии анастомоза) для декомпрессии кишки. Прибрюшно-анальной резекции прямой кишки с низведением сигмовидной (или поперечнойободочной кишки) доступ -- нижняя срединная лапаротомия. Мобилизуют прямую исигмовидную кишку. Рану брюшной стенки зашивают. После растяжения заднегопрохода отсекают по гре-бешковой линии и отсепаровывают до верхнего краяанального канала слизистую оболочку прямой кишки. Перфорируют мышечную оболочкукишки над анальным каналом и отсекают прямую кишку. Низводят прямую исигмовидную кишку через задний проход и отсекают сигмовидную кишку на уровне,определенном при брюшном этапе операции. Края низведенной кишки фиксируют поокружности анального канала.Операция Гартмана. Доступ -- нижняя срединная лапаротомия. Мобилизуют сигмовиднуюкишку и верхнюю половину прямой. Пересекают прямую кишку ниже опухоли, культюкишки ушивают. Отсекают пораженный отдел кишки и накладывают одноствольныйпротивоестественный задний проход в левой подвздошной области.Паллиативные операции преследуют своей целью лишь продлении жизни больного иуменьшение его страданий. Их выполняют при развитии выраженных симптомовкишечной непроходимости и невозможности выполнения радикальной операции.Заключаются в наложении двуствольного противоестественного заднего прохода напередней брюшной стенке в левой подвздошной области, для чего выводят ивскрывают сигмовидную кишку.Комбинированное лечение рака прямой кишки. Применение предоперационной лучевойтерапии в настоящее время считают целесообразным при местно распространенномраке прямой кишки. В этом случае она позволяет увеличить операбельность иулучшить результаты хирургического лечения, повышая частоту 5-летнейвыживаемости больных.Для химиотерапии рака прямой кишки после радикальных операции использовали 5фторурацил и фторафур, однако данных которые убедительно свидетельствовали бы обувеличении 5 летней выживаемости больных при таком лечении, не полученоПрогноз 5 летняя выживаемость после радикального хирур гического лечения прираке прямой кишки составляет около 40 50% Она зависит прежде всего от стадиизаболевания, гистоло гической структуры и формы роста опухоли Прогноз лучше,если операция произведена в I--II стадиях заболевания при экзофитной опухолиособенно если она имеет высокую степень дифференци ровки. Прогноз хуже у молодыхбольных особенно при анальном раке КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬКишечная непроходимость -- заболевание которое характеризуется частичным илиполным нарушением продвижения содержимого по желудочно кишечному тракту.Частота острой кишечной непроходимости среди острых хирурги ческих заболеванийорганов брюшной полости составляет 3,5--9% Наиболее часто кишечная непроходимостьнаблюдается у лиц в возрасте 40--60 лет. У мужчин она бывает несколько чаще, чему женщин. Число больных с острой непроходимостью кишечника наибольшее в летние иосенние (июль--октябрь) месяцы, что связано с большей в этот период годанагрузкой кишечника растительной пищей содержащей клетчатку.Все виды кишечной непроходимости подразделяются на следующие основные группы:I. По происхождению -- на врожденные и приобретенные. К врожденной непроходимостикишечника относятся пороки развития, атрезии тонкой и толстой кишки атрезиизаднепроход ного отверстия.II. По механизму возникновения на механические и динамические.III. Механическую кишечную непроходимость разделяют на обтурационную (безсдавления сосудов брыжейки) странгуляциончую (со сдавлением сосудов) исочетанную (комбинация обтурации со странгуляцией -- инвагинация).IV. По уровню непроходимости на высокую (тонкокишечную) и низкую(толстокишечную).V. По клиническому течению -- на полную и частичную, на острую и хроническую.Дата добавления: 2015-03-07; просмотров: 756;