ПАРАПРОКТИТ И СВИЩИ ПРЯМОЙ КИШКИ
Парапроктит -- острое или хроническое воспаление околопрямо-кишечной клетчатки.По частоте занимает около 30% всех заболеваний прямой кишки, поражая примерно0,5% населения. Мужчины страдают парапроктитом в 2 раза чаще женщин, причемосновной контингент больных находится в возрасте от 30 до 50 лет.Этиология и патогенез. Парапроктит возникает в результате попадания впараректальную клетчатку микрофлоры (кишечная палочка, стафилококк,грамотрицательные и грамполо-жительные палочки). При обычном парапроктите чащевсего выявляют полимикробную флору. Воспаление с участием анаэробовсопровождается особо тяжелыми проявлениями заболевания -- газовой флегмонойклетчатки таза, гнилостным парапроктитом, анаэробным сепсисом. Специфическиевозбудители туберкулеза, сифилиса, актиномикоза очень редко являются причинойпарапроктита (специфического).Пути попадания микроорганизмов, дающих начало парапроктиту, разнообразны.Микробы попадают в параректальную клетчатку из анальных желез, открывающихся ванальные крипты. В результате воспалительного процесса в анальной железе еепроток перекрывается, в межсфинктерном пространстве образуется абсцесс, которыйпрорывается в перианальное или параректальное пространство. Переход процесса своспаленной железы на параректальную клетчатку возможен также лимфогеннымпутем.В развитии парапроктита определенную роль могут играть травмы слизистойоболочки прямой кишки инородными телами, содержащимися в кале, геморрой,анальные трещины, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона.Парапроктит может быть вторичным. В таком случае воспалительный процесспереходит на параректальную клетчатку с предстательной железы, уретры, женскихполовых органов.Травмы прямой кишки являются редкой причиной развития (травматического)парапроктита.Распространение гноя по параректальным клеточным пространствам может идти вразных направлениях, что приводит к формированию различных форм парапроктита.При этом гной нередко прорывается наружу через кожу с образованием свища.Классификация парапроктитаI. Острый парапроктит1. По этиологическому принципу (обычный, анаэробный, специфический,травматический).2. По локализации гнойников, инфильтратов, затеков (подслизистый, подкожный,илиоректальный, пельвиоректальный, ретроректальный).II. Хронический парапроктит (свищи прямой кишки)1. По анатомическому признаку (полные, неполные, наружные, внутренние).2. По расположению внутреннего отверстия свища (передний, задний, боковой).3. По отношению свищевого хода к волокнам сфинктера (интрасфинктерный,транссфинктерный, экстрасфинктерный).4. По степени сложности (простые, сложные).Острый парапроктит -- острое гнойное воспаление параректаль ной клетчаткиХарактеризуется быстрым развитием процесса Кли нически проявляется довольноинтенсивными болями в области прямой кишки или промежности, повышениемтемпературы тела сопровождающимся ознобами, чувством недомогания, слабостиголовными болями, бессонницей, исчезновением аппетита. Обширная флегмонапараректальнои клетчатки ведет к выраженной интоксикации. Нередко появляютсязадержка стула, тенезмы, дизуриче ские явления По мере скопления гноя болиусиливаются, стано вятся дергающими, пульсирующими. Если своевременно непроизводят вскрытие гнойника, он прорывается в смежные клетчаточныепространства, в прямую кишку, наружу через кожу промежности.Прорыв гнойника в прямую кишку является следствием расплавления ее стенки гноемпри пельвиоректальном парапроктите. Образуется сообщение полости гнойника спросветом прямой кишки (неполный внутренний свищ).При прорыве гноя наружу (на кожу промежности) происходит формирование наружногосвища. Боли стихают, снижается тем пература тела, улучшается общее состояниебольного. Прорыв гнойника в просвет прямой кишки или наружу очень редко приводитк полному выздоровлению больного. Чаще образуется свищ прямой кишки (хроническийпарапроктит) Причине" перехода острого парапроктита в хронический являетсяналичии внутреннего отверстия, ведущего из прямой кишки в полость гнойника. Приформировании хронического парапроктита внутреннее отверстие свища открывается впросвет прямой кишки, наружное -- на коже промежности. В свищ из прямой кишкипопадают газы и кал, что постоянно поддерживает воспалительный процесс.Рицидивирующий парапроктит проявляется наличием ремиссий, когда наступаетказалось бы полное выздоровление больного (исчезают боли, нормализуетсятемпература тела, рана заживает), сменяющихся новыми обострениями.Подкожный парапроктит наиболее часто встречающаяся форма заболевания (до 50%всех больных парапроктитом). Характерны острые, дергающие боли, усиливающиесяпри движении, на туживании, дефекации, наблюдается дизурия. Температура теладостигает 39°С, часто возникают ознобы. При осмотре выявляют гиперемию,отечность и выбухание кожи на ограниченном участке вблизи ануса, деформациюанального канала. Пальпация этой зоны вызывает резкую болезненность, иногдаопределяют флюктуацию. Пальцевое исследование прямой кишки вызывает усилениеболей, однако при этом можно определить размеры инфильтрата на одной из стенокпрямой кишки вблизи анального канала.Седалищно прямокишечный парапроктит встречается у 35--40% больных. Вначалепоявляются общие признаки гнойного процесса -- слабость, ознобы, нарушение снаВпоследствии возникают тупые боли в глубине промежности, прямой кишке, которые вдальнейшем становятся острыми, пульсирующими усиливаются при кашле, физическойнагрузке, дефекации При локализации гнойника спереди от прямой кишки наблюдаетсядизурия. И лишь через 5--7 дней от начала болезни отмечают умеренную гиперемию иотечность кожи промежности в зоне расположения гнойника. Обращает на себявнимание асимметрия ягодичных областей, сглажен ность полулунной складки настороне поражения Болезненность при пальпации кнутри от седалищного буграумеренная Весьма ценным в диагностике седалищно прямокишечных гнойников является ректальное исследование Уже в начале заболевания можно определитьболезненность и уплотнение стенки кишки выше гребешковой линии, сглаженностьскладок слизистой оболочки прямой кишки на стороне поражения.Подслизистый парапроктит наблюдается у 2 6% больных с острым парапроктитом Болипри этой форме парапроктита весьма умеренные, несколько усиливаются придефекации. Температура тела субфебрильная. Пальпаторно определяют выбухание впросвет кишки в зоне гнойника, резко болезненное при пальпации. Послесамопроизвольного прорыва гнойника в просвет прямой кишки на ступаетвыздоровление.Тазово прямокишечный (пельвиоректальный) парапроктит -- наиболее тяжелая формазаболевания. Встречается у 2--7% боль ных с острым парапроктитом. Вначалеотмечаются общая слабость недомогание, повышение температуры тела досубфебрильной озноб, головная боль, потеря аппетита, ломота в суставах, тупыеболи внизу живота. При абсцедировании инфильтрата пельвиоректальной клетчатки(через 7--20 дней от начала заболевания) температура тела становится гектической,выражены симптомы гнойной интоксикации, боли становятся более интенсивными,локализованными, отмечаются тенезмы, запоры, дизурия. Болезненности припальпации промежности нет. Диагноз труден до тех пор, пока гнойное расплавлениетканей и m. levator ani не приведет к распространению воспалительного процессана седалищно-прямокишечную и подкожную клетчатку с появлением характерныхсимптомов отек и гиперемия кожи промежности, болезненность при надавливании вэтой области. Во время пальцевого исследования прямой кишки можно обнаружить припельвиоректальном парапроктите инфильтрацию стенки кишки, инфильтрат вокружающих кишку тканях, болезненность при надавливании на одну из стенок кишки,выбухание гнойника в просвет кишки, причем верхний край выбухания пальцем недостигается.Ретроректальный парапроктит наблюдается у 1,5--2,5% всех больных парапроктитом.Характерны интенсивные боли в прямой кишке и крестце, усиливающиеся придефекации, в положении сидя, надавливании на копчик. Боли иррадиируют в бедра,промежность. При ректальном исследовании определяют резко болезненноевыбухание задней стенки кишки.Из специальных методов исследования применяют ректороманоскопию, котораяинформативна при пельвиоректальном парапроктите. Обращают внимание на гиперемиюи легкую кровоточивость слизистой оболочки в области ампулы, сглаживание складоки инфильтрацию стенки, внутреннее отверстие свищевого хода при прорывегнойника в просвет кишки. При других формах парапроктита в эндоскопическомисследовании нет необходимости.Лечение хирургическое. Операция при остром парапроктите заключается во вскрытиии дренировании гнойника, ликвидации входных ворот инфекции. Операцию выполняютпод наркозом После введения больного в наркоз необходимо установить локализациюпораженной крипты (осмотр стенки кишки с помощью ректального зеркала послевведения в полость гнойника раствора метиленового синего с перекисью водорода).Если произошел прорыв гнойника наружу через кожу, то хорошего его дренирования,как правило, не наступает. При подкожном парапроктите гнойник вскрываютполулунным разрезом, гнойную полость хорошо ревизуют пальцем с разделениемперемычек и ликвидацией гнойных затеков. Пуговчатым зондом проходят черезполость в пораженную крипту и иссекают участок кожи и слизистой оболочки,образующие стенку полости вместе с криптой (операция Габриэля). Приишиоректальном и пельвеоректальном парапроктитах подобное хирургическоевмешательство невозможно, поскольку при этом будет пересечена большая частьнаружного сфинктера. В подобных случаях производят вскрытие гнойника полулуннымразрезом, тщательно обследуют полость с вскрытием всех гнойных затеков, ранупромывают перекисью водорода и рыхло тампонируют. Для ликвидации криптита,приведшего к развитию парапроктита, в таких случаях необходимо обеспечить парезсфинктера. Этого можно достигнуть либо дозированной задней сфинктеротомией (приэтом рассекают и пораженную крипту), либо введением дюрантного растворановокаина в сфинктер (раствор основной соли новокаина в косточковом масле). Вряде случаев (если при ревизии гнойной полости) четко определяется дефект встенке прямой кишки (входные ворота инфекции) возможно использование лигатурногометода. Полулунный разрез кожи после вскрытия гнойника продлевают до среднейлинии кпереди или кзади от прямой кишки (в зависимости от локализации пораженнойкрипты) Далее со стороны прямой кишки эллипсовидным разрезом иссекают пораженнуюкрипту. Через вскрытую полость и иссеченную крипту в прямую кишку и далее наружупроводят толстую лигатуру и укладывают строго по средней линии спередиили сзади анального канала и затягивают. Через 2--3 дня часть волоконсфинктера прорезается лигатурой, и ее снова затягивают. Так повторяют несколькораз. Этим достигается постепенное пересечение лигатурой мышечных волоконсфинктера, в результатечего у большинства больных удается ликвидировать развитиесвища без нарушения замыкательной функции сфинктера.Хронический парапроктит (свищи прямой кишки) встречается у 30--40% всехпроктологических больных. Развивается вследствие перенесенного острогопарапроктита и проявляется наличием свища прямой кишки.Причины перехода острого парапроктита в хронический 1) поздняя обращаемостьбольных за медицинской помощью, когда гнойник уже самопроизвольно вскрылся, 2)неверная хирургическая тактика в остром периоде -- ограничение вмешательствавскрытием гнойника без санации входных ворот инфекции.Свищ может быть полным и неполным. Полный свищ имеет два или более отверстийвнутреннее -- на стенке прямой кишки и наружное -- на коже промежности. Неполныйсвищ имеет одно отверстие на стенке прямой кишки, слепо заканчиваясь впараректальной клетчатке (внутренний свищ). Такие свищи наблюдают у 10% больных.Они возникают в результате самопроизвольного вкрытия гнойника в просвет прямойкишки.Свищ прямой кишки в зависимости от его расположения по отношению к волокнамсфинктера может быть интрасфинктерным, транссфинктерным и экстрасфинктерным.Интрасфинктерный свищ -- свищевой канал полностью находится кнутри от сфинктерапрямой кишки. Обычно такой свищ прямой и короткий. Наблюдается у 25--35% больных.Транссфинктерный свищ -- часть свищевого канала проходит через сфинктер, часть --расположена в клетчатке. Наблюдается у 40--45% больных.Экстрасфинктерный свищ -- свищевой канал проходит в клетчаточных пространствахтаза и открывается на коже промежности, минуя сфинктер. Наблюдается у 15--25%больных.Транс- и экстрасфинктерный свищи могут соединяться с полостями в ишиоректальнойи пельвиоректальной клетчатке (сложные свищи).Клиническая картина связана с наличием свища. Количество гнойного отделяемогоиз свища различно и зависит от объема полости, которую он дренирует, а также отстепени воспалительных изменений в ней. При широком свищевом ходе через негомогут выходить газы и кал. Эпизодическое закрытие свища ведет к нарушениюдренирования гнойной полости, скоплению гноя, обострению парапроктита. Такоечередование обострении и ремиссий нередко наблюдается при хроническомпарапроктите, длительность ремиссий может достигать нескольких лет. Боливозникают лишь в периоды обострения заболевания, исчезая при функционирующемсвище. Свищи прямой кишки часто приводят к проктиту, прокто-сигмоидиту,мацерации кожи промежности. У некоторых больных мышечные волокна сфинктерапрямой кишки замещаются соединительной тканью, что делает его ригидным и ведетк сужению анального канала, нарушению замыкательной функции сфинктера и какследствие этого недержанию газов и кала (особенно жидкого). Длительносуществующие свищи прямой кишки могут малигнизи-роваться.При осмотре обращают внимание на количество свищей, рубцов, характер иколичество отделяемого из них, наличие мацерации кожных покровов. Уже припальпации перианальной области нередко удается определить свищевой ход.Пальцевое исследование прямой кишки позволяет определить тонус сфинктера прямойкишки, выявить внутреннее отверстие свища и его размеры, установить сложностьсвища, его ход и особенности.Дополнительные сведения о локализации внутреннего отверстия свища, о ходе свищаи его особенностях, что необходимо для выбора метода операции, получают спомощью введения метиленового синего в свищ, осторожного зондирования свищевогохода, фистулографии, аноскопии и ректороманоскопии.Лечение: консервативное и хирургическое. Консервативное: сидячие ванны последефекации, промывание свища антисептическими растворами, введение в свищевойход антибиотиков, использование микроклизм с облепиховым маслом, колларголом.Консервативное лечение редко приводит к полному выздоровлению больных, поэтомуего обычно используют лишь в качестве подготовительного этапа перед операцией.Хирургическое вмешательство является радикальным методом лечения свищей прямойкишки. Выбор метода хирургического вмешательства при свищах прямой кишкипроводят дифференцированно в зависимости от типа свища (его отношения ксфинктеру), наличия воспалительных процессов в параректальной клетчатке,гнойных затеков, состояния тканей в зоне внутреннего отверстия свища.При интрасфинктерных свищах применяют иссечение свища в просвет прямой кишки.Иссечение свища лучше производить клиновидно вместе с кожей и клетчаткой.Трассфинктерные свищи ликвидируют путем иссечения свища в просвет прямой кишки сушиванием глубоких слоев раны (мышц сфинктера) или без него.При экстрасфинктерных свищах, являющихся наиболее сложными, прибегают кразличным операциям, суть которых сводится к полному иссечению свищевого хода иликвидации (ушиванию) внутреннего отверстия свища. При сложных свищах применяютлигатурный метод (см. "Острый парапроктит"). Неполные свищи иссекают в просветпрямой кишки.Дата добавления: 2015-03-07; просмотров: 626;