ОПУХОЛИ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Опухоли по происхождению бывают эпителиальные и неэпителиальные. Каждую из этихгрупп опухолей подразделяют на доброкачественные и злокачественные. Иззлокачественных опухолей наиболее частым является рак желудка (98%).ОПУХОЛИ ЖЕЛУДКАРак желудка -- злокачественная опухоль из клеток эпителия слизистой оболочкижелудка. Наибольшее число больных относится к возрастной группе старше 50 лет.Мужчины болеют раком желудка чаще, чем женщины.Эффективность хирургического лечения рака желудка остается пока еще низкойиз-за поздней выявляемости заболевания. К стойкому излечению может вести толькорадикальная операция, выполненная на ранней стадии.развития рака. Основной путьулучшения результатов хирургического лечения рака желудка лежит черездиагностику доклинических или ранних форм рака.По предложению III Японского медицинского конгресса (1963) к ранней форме ракажелудка относят опухоли, не выходящие за пределы подслизистого слоя.Ранняя форма рака желудка имеет три стадии (формы, фазы):рак in situ, поверхностный рак, инвазивный рак. Последний прорастает вподслизистый слой.Рак in situ, или интраэпителиальный, рак характеризуется отсутствиеминфильтративного роста. Рак in situ возникает в основном на фонегиперпластического гастрита, в области хронической язвы желудка,пролиферирующих форм аденоматозных полипов.Поверхностный рак является инвазивной формой, но распространяется в пределах слизистой оболочки желудка, не проникая в подслизистыйслой за пределы tunica muscularis mucosae.При возникновении рака из язвы желудка макроскопическая картина имеет видобычной хронической язвы, подобно тому, как и ранний рак из полипа, имеет видобычного полипа. Развивается поверхностный рак мультицентрически.Ранняя инвазивная форма рака--III стадия развития раннего рака. Характеризуетсяинвазией элементов опухоли в подслизистый слой оболочки желудка, но нераспространяющейся на мышечную оболочку.Ранним формам рака присущи клинические признаки заболевания, на фоне которогоони возникают.Классификация ранних форм рака желудка (по данным японского обществаэндоскопистов, 1962 г.) предусматривает три типа раннего рака: I -- выбухающий,II -- поверхностный, III - язвенный.I -- выбухающии тип: опухоль выступает над окружающей поверхностью слизистойоболочки более чем на 5 мм;II - поверхностный тип подразделяют на три формы.а) поверхностно-приподнятый: опухоль выступает до 5 мм над окружающейповерхностью слизистой оболочки;б) поверхностно-плоский: опухоль в виде эрозии находится на уровне окружающейповерхности слизистой оболочки;в) поверхностно-вдавленный: опухоль углубляется в виде язвы ниже уровняслизистой оболочки до 5 мм;III -- подрытый, язвенный тип характеризуется углублением более чем па 5 мм.Возможно сочетание нескольких форм раннего рака.В эту классификацию входят и формы с распространением ракового процесса и наподслизистый слой стенки желудка.Итак, ранняя форма рака -- поражение раком слизистой оболочки и подслизистогослоя стенки желудка. Малый ранний рак - опухоль в наибольшем диаметре меньше илиравна 1 см.В выявлении ранних форм рака желудка основная роль принадлежитгастроскопическому методу исследования. Гастроскопия должна сопровождатьсягастробиопсией из нескольких участков (до 6--8) с последующим цитологическим игистологическим исследованием биоптатов.Развитию рака желудка предшествуют предраковые заболевания.Задача врача -- выявить предраковые состояния и активно наблюдать за группой лицс повышенным риском онкологического заболевания.Среди больных раком желудка наиболее часто встречаются больные, у которых ракразвился на почве хронического гастрита (у 50%) и хронической язвы (у 46%),реже предшествуют развитию рака полипы желудка (у 4%).Хронический гастрит в развитии рака имеет ведущее значение. Наиболееблагоприятным для развития рака являются те стадии хронического гастрита, когданарушены регенераторные процессы и имеется гиперплазия эпителия (гастрит"перестройки" и атрофи-чески-гиперпластический гастрит).Хронический гастрит не имеет специфической клинической симптоматики,проявляется желудочной и кишечной диспепсией.Желудочную диспепсию характеризует дискомфорт: ощущение тяжести, давления,переполнения после еды, боль в эпигастраль-ной'области, возникающаянепосредственно после приема пищи, продолжающаяся около 1 ч; отрыжка пустая илис запахом съеденной пищи, срыгивания; тошнота, эпизодическая рвота; аппетитчаще понижен, иногда анорексия, отвращение к пище.Кишечная диспепсия: метеоризм, урчание, запоры, понос. Заболеваниесопровождается астенизацией, похуданием, анемией. Секреторная способностьжелудка у больных с атрофическим гастритом понижена.Рак, развившийся на фоне гастрита, чаще локализуется в выходном отделе желудка.Заболеваемость раком среди людей, перенесших резекцию желудка по поводунеонкологических заболеваний (язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки),наблюдается через 5--15 лет после операции. Частота заболеваемости в 3 разабольше, чем среди обычного населения. Рак культи желудка развивается послерезекции желудка по способу Бильрот-ІІ чаще, чем после резекции желудка,завершенной анастомозом по способу Бильрот-І.После резекции желудка в культе желудка развивается гастрит. Атрофия слизистойоболочки культи желудка у 80% больных наступает уже через год после операции.Наряду с этим происходит кишечная метаплазия. В развитии гастрита культи желудкаопределенное значение имеет рефлюкс желчи.Клиника рака культи желудка характерных признаков не имеет. Общая слабость,утомляемость, снижение работоспособности, "желудочный дискомфорт" принимаются запроявления постгастро-резекционных расстройств. Следует учитывать, чтопостгастрорезек-ционные синдромы развиваются вскоре после резекции желудка, апоявление указанных симптомов в поздние сроки после операции (5-15 лет) можетбыть обусловлено развитием рака в культе желудка.Больные, перенесшие резекцию желудка по поводу неонкологических заболеваний,относятся к группе лиц повышенного онкологического риска.К предраковым заболеваниям относится гигантский гипертрофический гастрит(болезнь Менетрие). При этом заболевании происходит гипертрофия желудочныхжелез, эпителий которых состоит из большого количества слизесекретирующихклеток, образующихся в результате метаплазии главных и париетальных клеток.Патогномоничных признаков нет, наблюдается желудочная диспепсия. Боль вэпигастральной области иногда может быть идентична боли, возникающей приязвенной болезни. Наблюдаются похудание, отеки. Развивается железодефицитнаяанемия и гипо-протеинемия. Последняя может быть обусловлена пропотеванием белкав просвет желудка. Показатели желудочной секреции могут быть низкими,нормальными, высокими. При гастроскопии видны покрытые слизью набухшие, отечные,гипертрофированные складки слизистой оболочки. Ширина складок от 1 до 5 см, наих поверхности могут быть бородавчатые или сосочковые разрастания, эрозии.Изменения слизистой оболочки имеют диффузный или очаговый характер.Хроническая язва желудка перерождается в рак у 10--15% больных. Язва желудкаразвивается на фоне предшествующего гастрита на границе измененной слизистойоболочки с кислото-продуцирующей слизистой оболочкой, обычно на уровне углажелудка. Рак может развиться в одном из краев язвы, в дне ее или из рубцазажившей язвы. По мнению некоторых исследователей, предраком является не самаязва, а периульцерозный атро-фический гастрит.При обнаружении язвенного дефекта в желудке (во время рентгенологического илиэндоскопического исследования) врачу важно решить главный вопрос, является лиязва злокачественной или доброкачественной. Язвы, локализующиеся на большойкривизне желудка, у 90% больных оказываются злокачественными. Решающее значениев дифференциальной диагностике доброкачественной язвы с малигнизированной язвойили с первично-язвенной формой рака желудка принадлежит данным гастробиопсии --цитологическому и гистологическому исследованию биоптатов. Однако данныеморфологического исследования могут быть ложно-отрицательными при неадекватнойбиопсии. Однократный забор биопсии дает лишь 50% подтверждений рака. Заборбиопсийного материала из нескольких участков (до 8) позволяет морфологическиподтвердить диагноз рака в 100% случаев.Малигнизация хронической язвы может наступить в различные сроки язвенногоанамнеза, в любом возрасте больного, однако чаще у больных среднего и старшеговозраста с много летней давностью анамнеза язвенной болезни.Клинические проявления малигнизации язвы желудка практически указывают назапущенный рак, а не на раннюю стадию его развития. К признакам малигнизацииязвы желудка относят: изменение течения язвенной болезни желудка (исчезновениепериодичности, цикличности, сокращение периодов ремиссии); изменение характераболей (менее резкие, но постоянные, не зависящие от приема пищи); ухудшениеаппетита; прогрессирующее похудание; немотивированную слабость; уменьшениеболезненности при пальпации живота; гипохромную анемию, снижение кислотностижелудочного сока, постоянное наличие в кале скрытой крови.Следует иметь в виду, что состояние больного, страдающего раком, развившемся изязвы, может улучшиться после диетиче ского и медикаментозного лечения.Исчезновение ниши, отмечаемое при контрольном рентгенологическом исследовании,может быть обусловлено ростом опухоли, а не заживлением язвы.Язвы диаметром более 2,5 см, особенно расположенные в препи дорической части,заставляют заподозрить ее малигнизацию Рентгенологические признаки малигнизацииязвы: большая ниша (более 2 см), глубокая с широкой инфильтрацией вокруг(симптом погруженной ниши), неправильность рельефа слизистой оболочки вокругниши, ослабление сокращений мышечной стенки. В начальной стадии развития рака вкрае язвы рентгенодиагности ка малигнизации язвы представляет большие трудности.Для выявления малигнизации язвы на ранней стадии развития рака необходимосистематическое диспансерное исследование больных с хронической язвой желудка сприменением гастроскопии и гастробиопсии.Малигнизация язвы является абсолютным показанием к операции, которую производятпо всем принципам онкологического радикализма.Каллезная язва желудка, длительно не заживающая, является показанием кхирургическому лечению из-за опасности перерожде ния язвы в рак. При хроническойязве желудка производят дисталь-ную резекцию желудка с наложениемгастродуоденального анастомоза .Полипы и полипоз желудка. Термином "полип" называют всякую опухоль, независимоот ее микроскопического строения, свисающую на ножке из стенки полого органа вего просвет. Наиболее часто полипы локализуются в желудке, затем в прямой иободочной кишках, реже в пищеводе, двенадцатиперстной и тонкой кишке. Полипыобычно локализуются в одном органе, но могут одновременно быть в двух и болееорганах. Вот почему при обнаружении полипов в одном органе необходимоисследовать другие отделы пищеварительного тракта для выявления или исключенияналичия в них полипов. Полип желудка--понятие-собирательное. Различают:железистые, или аденоматозные, полипы (аденомы), гиперпластический илигиперрегенераторный полип и воспалительный фиброзный полип (эозинофильный).Гистологические формы аденоматозных полипов: папиллярная (виллезная),тубулярная, папиллярно-тубулярная.Локализуются полипы преимущественно в антральном отделе, реже в теле и еще режев проксимальном отделе желудка. Диаметр полипов варьирует от несколькихмиллиметров до 5 см. По форме полипы могут быть шаровидными, овальными, режесосочкообразными, грибовидными, в виде цветной капусты. Опухоль свисает на ножкев просвет желудка или расположена на широком основании на стенке желудка.Различают одиночный полип, множественные полипы и полипоз (аденоматоз) желудка.О полипозе говорят в случаях, когда полипов так много, что их трудно сосчитать.В механизме развития полипов решающее значение отводят неправильному течениюрегенераторного процесса в слизистой оболочке. Иными словами, полип представляетпроявление дисреге-нераторной гиперплазии слизистой оболочки желудка.Железистый, или аденоматозный, полип (аденома) относится к предраковомузаболеванию желудка. Гиперпластические полипы представляют начальную стадиюаденом, возникновение в них рака тоже возможно. Малигнизация полипа болеевероятна с увеличением его размеров и при множественных полипах. Несравненночаще при полипах тела и кардиального отдела (у 62,4% больных), чем при полипах,локализующихся в антральном отделе (у 35,5% больных).Клиника и диагностика: полипы могут протекать бессимптомно или проявляютсяпризнаками атрофического гастрита, на фоне которого они возникли. Началозаболевания постепенное, длительность анамнеза от нескольких месяцев донескольких лет. Чувство тяжести и распирания в эпигастральной области восновном связано с приемом пищи, боль ноющего характера возникает в ранниесроки после приема пищи или через 11/2--3 ч. Боль продолжается иногда 2--3 ч, азатем стихает. Аппетит понижен или отсутствует. Наблюдается отрыжка, тошнота,рвота, метеоризм, неустойчивый стул. Слабость, головокружение могут бытьобусловлены анемией, развивающейся вследствие ахилии, хронической кровопотерипри изъязвлении полипа.Скрытое кровотечение связано с легкой ранимостью слизистой оболочки иизъязвлением полипа. Кровавая рвота возникает при массивном кровотечении.Повышение температуры тела возможно при инфицировании полипа в результатенекроза и изъязвления полипа. Медленно нарастающие симптомы нарушенияэвакуации из желудка могут наблюдаться при увеличении размеров полилов,локализующихся вблизи привратника.Пролабирование в двенадцатиперстную кишку полипа с ущемлением его вызываетсильную боль режущего и схваткообразного характера, сопровождающуюся рвотойжелудочным содержимым без примеси желчи. При таком осложнении -- при остройвысокой непроходимости показана экстренная операция. Обтурациядвенадцатиперстной кишки выпавшим из желудка полипом может иметьинтермиттирующий характер.Данные физикального исследования чрезвычайно скудны. Может быть бледностькожных покровов и слизистых оболочек, обусловленная анемией. При пальпацииживота может возникать болезненность в эпигастральной области. В анализах кровиобнаруживают снижение гемоглобина и количества эритроцитов. Исследованиежелудочного сока выявляет ахилию, однако иногда показатели кислотностижелудочного сока могут быть нормальными.Рентгенологическое исследование выявляет "дефект наполнения" округлой илиовальной формы с четкими ровными контурами. Смещение "дефекта наполнения"наблюдается в случаях, когда полип имеет ножку, которая определяется в виде нитипросветления, направляющейся к округлому "дефекту наполнения". При ворсинчатом(виллезном) полипе "дефект наполнения" имеет изъеденные расплывчатые контурывследствие проникновения контрастной массы между ворсинками полипа. При полипозежелудка выявляют множественные "дефекты наполнения" различной величины округлойили овальной формы с четкими контурами. Рентгенологические признаки малигнизацииполипов: неправильная форма "дефекта наполнения" с зазубренными и нечеткимиконтурами; выпадение перистальтики на уровне полипа вследствие инфильтрацииподслизистого и мышечного слоев; увеличение размеров полипа при повторномисследовании больного. Наличие этих рентгенологических признаков не являетсядостоверным доказательством малигнизации полипов и, наоборот, отсутствие этихпризнаков не исключает перехода полипа в рак.Гастррскопия с гастробиопсией дает наибольшую информацию для диагностикиполипов, выявления их малигнизации, дифференциации полипов с полипообразнойформой рака желудка.При гастроскопии отчетливо видны полипы даже небольших размеров на растянутойвоздухом гладкой поверхности слизистой оболочки желудка. Подозрение назлокачественный характер полипа вызывают крупные полипы на широком основании,неровность, бугристость и изъязвление поверхности, инфильтрация ножки.Для выявления малигнизации полипа, проведения дифференциального диагноза междуполипом и экзофитным раком необходимо определение гистологической структурыполипа. Окончательный диагноз возможен только после электроэксцизии полипа,проведения цитологического и гистологического исследования удаленного полипа.Лечение: железистый полип (аденома) независимо от величины и локализацииподлежит удалению путем эндоскопической электроэксцизии. Если пригистологическом исследовании удаленного полипа выявлена его малигнизация,показана операция, как при раке желудка -- резекция желудка или гастроэктомия повсем правилам онкологического радикализма.Больные, перенесшие операцию по поводу полипов желудка, подлежат диспансерномунаблюдению в связи с возможностью появления полипов в желудке или в другихотделах пищеварительного тракта.Патологическая анатомия рака желудка. Локализация рака в желудке: антральныйотдел -- 60--70%, малая кривизна тела желудка 10-15%, кардиальный отдел--8 10%;передняя и задняя стенки--2 5%, большая кривизна--1%, свод желудка- 1%; тотальноепоражение желудка 3-5%.Внутриорганное распространение рака желудка происходит по типу инфильтрации,преимущественно по направлению к кардии, распространение за пределы привратникана двенадцатиперстную кишку происходит реже по лимфатическим сосудамподслизистого и мышечного слоев. Проникая через все слои стенки желудка, опухольпрорастает соседние ткани и органы.По макроскопической форме роста выделяют три основные группы: опухоли спреимущественно экзофитным ростом (бляшковидный, полипообразный, блюдце-образныйрак, рак из язвы и др.), опухоли с преимущественно эндофитным ростом(инфильтративно-язвенный, диффузный или фиброзный рак), смешанные опухоли,имеющие черты экзо- и эндофитного роста. Последние две группы болеезлокачественны и чаще дают метастазы.Макро- и микроскопические границы опухоли не совпадают. Экзофитно растущие впросвет желудка опухоли характеризуются очерченными границами, от видимого краяопухоли раковая инфильтрация распространяется на 2--3 см. Эндофитно(инфильтративно) растущие в толще стенки желудка опухоли распространяются отвидимой границы опухоли на 5--7 см Наиболее часто встречаются опухоли сэндофитной формой роста (у 70% больных), реже наблюдаются опухоли с экзофитнойформой роста (15% больных) и опухоли, имеющие смешанный характер роста (у 15%больных).Гистологическая классификация рака желудка (ВОЗ, No 18, 1977)1 Аденокарцинома. а) папиллярная, б) тубулярная, в) муцинозная, г)перстневидно-клеточная2 Недифференцированный рак3. Аденоканкроид.4 Плоскоклеточный рак5 Неклассифицируемый рак.По микроскопической картине все виды рака желудка разделяют на две основныегруппы: дифференцированные и недиференцированные. Недифференцированные видырака характеризуются большей злокачественностью, чем дифференцированные.Рак желудка метастазирует преимущественно лимфогенно. Возможно гема тогенноеметастазирование, а также путем имплантации раковых клеток по брюшине.Лимфатическая система желудка образована лимфатическими капиллярами слизистойоболочки, сплетениями лимфатических сосудов (подслизистым, межмышечным,серозно-подсерозным) В зависимости от направления тока лимфы поверхность желудкаразделена на территории, связанные с лимфатическими узлами, расположенными вдольсосудов желудка. Согласно схеме А В Мельникова выделяют четыре бассейна оттокалимфы от желудка.Первый бассейн лимфооттока собирает лимфу от пилороантрального отдела желудка,прилежащего к большой кривизне.1-й этап метастазирования--лимфатические узлы, расположенные в толщежелудочно-ободочной связки по большой кривизне вблизи привратника,2-й этап метастазирования лимфатические узлы по нижнему краю головкиподжелудочной железы и за привратником;3-й этап метастазирования лимфатические узлы, расположенные в толще орыжеикитонкой кишки;4-и этап метастазирования -- забрюшинные парааортальные лимфатичесскиеВо время радикальной операции возможо удаление лимфатических узлов1-го и 2-гоэтапов метастазирования. Лимфатические узлы 3-го и 4-го этапов метастазированияудалить невозможно, при их поражении метастазами ради кальная операцияневыполнима.Второй бассейн лимфооттока собирает лимфу от части пилороантрального отдела,прилежащей к малой кривизне, и от тела желудка.1-й этап метастазирования ретропилорические лимфатические узлы;2-й этап метастазирования лимфатические узлы в малом сальнике в дистальнойчасти малой кривизны, в области привратника и двенадцатиперстной кишки, сразу жеза привратником;3-й этап метастазирования -- лимфатические узлы, расположенные в толщепеченочно-двенадцатиперстной связки. Эти лимфатические узлы удалить во времяоперации трудно, а чаще невозможно;4-й этап метастазирования -- лимфатические узлы в воротах печени. Третий бассейн-- самый большой и основной бассейн лимфатического оттока, имеет наиболее крупныелимфатические сосуды и лимфатические узлы Мощный отводящий лимфатический сосудрасположен на малой кривизне желудка, в толще желудочно-поджелудочной связки, походу левых желудочных сосудов--артерии и вены. Собирает лимфу от тела желудка ималой кривизны, прилегающих отделов передней и задней стенок, кардии, медиальнойчасти свода и абдоминального отдела пищевода.1-й этап метастазирования-лимфатмческие узлы, расположенные в виде цепочки походу малой кривизны в клетчатке малого сальника. Верхние узлы этой цепочкиназывают паракардиальными, они поражаются метастазами в первую очередь при ракекардии.2-й этап метастазирования -- лимфатические узлы по ходу левых желудочныхсосудов, в толще желудочно-поджелудочной связки;3-й этап метастазирования - лимфатические узлы по верхнему краю поджелудочнойжелезы и в области ее хвоста,4-й этап метастазирования - лимфатические узлы в парааортальной клетчатке вышеи ниже диафрагмыЧетвертый бассейн собирает лимфу от вертикальной части большой кривизны желудка,прилегающих к ней передней и задней стенок, значительной части свода желудка.1-й этап метастазирования--лимфатические узлы, расположенные в верхнелевомотделе жслулочно-ободочной свяжи;2-й этап метастазрования -- лимфатические узлы по ходу коротких артерий желудка,3-й этап метастазирования -- лимфатические узлы в воротах селезенки;4-м этапом метастазирования А. В. Мельников считал поражение селезенки. Однакопри поражении селезенки происходит поражение ее паренхимы, а не лимфатическихузлов.Изложенная схема путей лимфотока не исключает метастазирования в самыеразнообразные лимфатические узлы.При радикальной операции по поводу рака желудка обязательно надо удалять нетолько ближайшие лимфатические узлы ближайшего лимфатического бассейна, но ирсгионарные лимфатические узлы третьего бассейна, содержащего наиболее мощныелимфатические узлы и магистральные лимфатические сосуды.При блокаде отводящих лимфатических путей метастазами рака возникаетретроградный ток лимфы и метастазы появляются в области пупка.Во внутренние органы метастазы рака попадают гематогенным путем (при прорастанииопухоли в сосуды системы воротной вены) или лимфогематогенным путем черезгруднои проток, впадающий в венозное русло. Гематогенные метастазы чащеопределяются в печени, значительно реже в легких, плевре, надпочечниках, костях,почках.Имплатационные метастазы возникают при контактном переносе опухолевых клеток, атакже при свободном их перемещении по брюшной полости. Раковые клетки оседают наповерхности большого сальника, образуют на брюшине мелкобугристые высыпания(карциноматоз брюшины), опускаясь в малый таз, образуют метастазы впрямокишечно-пузырной (у мужчин) и в прямокишечно-влагалпщной (у женщин)складках (метастазы Шницлера), в яичниках (метастаз Крукенберга)Комитетом международного противоракового союза предложена классификация ракажелудка по системе TNM (в 1966 г.).Эта классификация предусматривает разделение желудка на три отдела-проксимальныи(верхняя треть), тело желудка (средняя часть), атгральный (дистальная треть).Опухоль следует относить к тому отделу, в котором расположена большая ее часть.Классификация TNM основана на данных клинического, рентгенологи ческого,эндоскопического исследовании и патоморфологических исследований, удаленного вовремя операции препарата.Т -- опухольTIS внутриэпителиальный рак.Т1 опухоль поражает только слизистую оболочку и подслизистый слойТ2 --опухоль проникает глубоко, занимает не более половины одногоанатомического отделаТЗ - опухоль с глубокой инвазией захватывает более половины одногоанатомического отдела, но не поражает соседние анатомические отделыТ4 -- опухоль поражает более одного анатомического отдела и распространяется насоседние органыN -- регионарные лимфатические узлыNO -- метастазы в регионарные лимфатические узлы не определяются.NXa -- поражены только перигастральные лимфатические узлы.NXb -- поражены лимфатические узлы по ходу левой желудочной, чревной, общейпеченочной, селезеночной артерий, по ходу печеночно-дуоденальной связки, т е. теузлы, которые могут быть удалены хирургически.NXc -- поражены лимфатические узлы по ходу аорты, брыжеечных и подвздошныхартерий, которые невозможно удалить хирургическиМ -- отдаленные метастазыМО -- отдаленные метастазы не определяютсяMl -- имеются отдаленные метастазы.Р -- гистопатологические критерии (глубина инвазии)p1 -- опухоль инфильтрирует только слизистую оболочку.Р2 -- опухоль инфильтрирует подслизистый слой до мышечногор3 -- опухоль инфильтрирует мышечный слой до серозной оболочки.Р4 опухоль прорастает серозную оболочку или выходит за пределы органаКлиническая классификация рака желудка по стадиям, принятая в СССРI стадия -- четко отграниченная опухоль на слизистой оболочке. Опухоль не выходитза пределы подслизистого слоя. Метастазов в регионарные лимфатические узлы нет.II стадия -- опухоль больших размеров, прорастает мышечный слой, но непрорастает серозного покрова и не спаяна с соседними органами. Желудок подвиженВ ближайших регионарных лимфатических узлах единичные подвижные метастазы.III стадия -- опухоль значительных размеров, прорастает всю толщу стенки желудка, врастает в соседние органы и резко ограничивает подвижность желудка Такая жеопухоль или опухоль меньших размеров с множественными метастазами в регионарныелимфатические узлы.IV стадия -- опухоль любого размера при наличии метастазов в отдаленные органы.Клиника и диагностика: клинических признаков, характерных для начальной формырака желудка, не существует. Он может протекать бессимптомно или проявлятьсяпризнаками заболевания, на фоне которого он развивается.Ранняя диагностика рака возможна при массовом эндоскопическом обследованиинаселения. Гастроскопия позволяет обнаружить изменения на слизистой оболочкежелудка диаметром менее 0,5 см и взять биопсию для верификации диагноза.По данным японских авторов, при массовом эндоскопическом обследовании населениячастота выявления рака желудка составила 2 случая на 1000 обследованных, причемранняя форма рака была лишь у 40% больных раком желудка.По данным 4-го управления Минздрава СССР, введение ежегодного эндоскопическогообследования пациентов позволило увеличить диагностику рака I--II стадий с 25 до74%.Заболеваемость раком желудка более вероятна в группе людей повышенногоонкологического риска.К факторам повышенного онкологического риска относятся предраковые заболеванияжелудка (хронический гастрит, хроническая язва желудка, полипы желудка);хронический гастрит культи желудка у оперированных по поводу неонкологическихзаболеваний желудка через 5 лет и более после резекции желудка; наличие всемейном анамнезе больных раком; группа крови А(II) у лиц с ахилическимгастритом; действие профессиональных вредностей (химическое производство).Люди, относящиеся к группе повышенного онкологического риска, должнысистематически подвергаться диспансерному обследованию с применениемрентгенологического, эндоскопического и гистологического методов исследования.Клинические проявления рака желудка многообразны. Они зависят от патологическогофона, на котором развивается опухоль, т. е. от предраковых заболеваний,локализации опухоли, формы ее роста, гистологической структуры, стадиираспространения и развития осложнений.У ряда больных имеется многолетний анамнез хронического гастрита, хроническойязвы желудка, у других длительность анамнеза незначительно выраженных симптомовзаболевания составляет несколько месяцев.Симптомы, которые могут быть выявлены при расспросе больного, можно условноразделить на местные и общие проявления заболевания. К местным проявлениямотносят симптомы "желудочного дискомфорта": отсутствие физиологическогоудовлетворения от насыщения, тупая давящего характера боль, чувствопереполнения и распирания в эпигастральной области, снижение или отсутствиеаппетита, отказ от некоторых видов пищи (мясо, рыба).Боль в эпигастральной области -- частый, но поздний симптом заболевания.Интенсивность боли различна. Иногда больной затрудняется охарактеризовать своиощущения из-за их неопределенности. Боль ноющего тупого характера более илименее постоянная может усиливаться после приема грубой пищи. Она в определенноймере обусловлена хроническим гастритом, сопутствующим раку желудка. Болевойсиндром при первично-язвенной форме рака может иметь сходство с таковым,наблюдаемым при язвенной болезни.При раке, возникшем из хронической язвы, исчезает суточный ритм боли, больстановится постоянной и менее интенсивной, иногда на фоне постоянной болисохраняется суточный ритм усиления боли, связанный с приемом пищи. Постояннаяинтенсивная боль зависит от воспаления в результате присоединения инфекции,сдавления нервных стволов метастазами в лимфатические узлы. Иррадиация боли вспину--признак прорастания опухоли в поджелудочную железу.Диспепсические явления разнообразны: потеря аппетита, извращение аппетита,отрыжка, неприятный вкус в полости рта, саливация, тошнота, рвота. При развитиигнилостных и бродильных процессов в желудке может быть неприятный запах изо рта.Общие проявления рака желудка: слабость, похудание,вялость, адинамия, быстрая утомляемость от привычной работы, депрессия. Все этосвязано с опухолевой интоксикацией. Часто наблюдается анемия. Иногда анемияявляется первым признаком заболевания. Развитие железодефицитной анемии связанос ахилией, ведущей к нарушению всасывания железа, и с хроническимикровопотерями из опухоли.Повышение температуры тела от субфебрильной до высокой наблюдается призапущенных формах рака. Причины лихорадки:всасывание из опухоли белковых продуктов обмена, инфицирование опухоли, развитиевоспалительных очагов вне желудка в области метастазов.На ранних стадиях заболевания внешний вид больного не изменяется. Бледностькожных покровов и видимых слизистых оболочек появляется при развитии анемии.Пастозность кожи, иногда отеки в сочетании с анемией наблюдаются при хроническихкровопотерях, свойственных полиповидному и блюдцеобразному формам рака. Сухостькожи, складчатый ее рисунок, исчезновение подкожной жировой клетчаткисвидетельствует о серьезных нарушениях водного баланса, о значительномпохудании.При осмотре живота могут быть обнаружены неравномерное вздутие в верхней егополовине, перистальтические сокращения желудка -- при стенозе выхода из желудка.Увеличение размеров живота с распластанными боковыми отделами может бытьпризнаком скопления жидкости в отлогих отделах брюшной полости (асцит). Длявыявления асцита, кроме перкуссии живота в различных положениях больного (наспине, на правом и левом боках и в положении стоя), пользуются методомундуляции.При поверхностной пальпации живота наличие ригидности мышц брюшной стенки иболезненности может свидетельствовать о распространении опухоли за пределыжелудка, о карцинома тозе брюшины. Чтобы выявить опухоль, пальпацию живота надопроводить в различных положениях больного: на спине, на правом и левом боку, вположении стоя с наклоном туловища вперед. Пальпация живота в положении больногона правом боку облег чает выявление опухоли тела желудка, скрывающейся в левомподреберье, а в положении больного на левом боку можно легче определить опухолипилорического отдела желудка. Проксималь ный отдел желудка становится болеедоступным пальпации в положении больного стоя. При пальпации печени определяклее поверхность и край (бугристая поверхность, неровный край признаки метастазовв печень).Для выявления отдаленных метастазов надо проводить пальпацию в области пупка,лимфатических узлов в надклю чичных областях и между ножками кивательных мышц,иссле дование per rectum, а у женщин -- per vaginum.Симптоматика рака желудка в значительной степени зависит от локализации опухоли.Рак пилорического отдела желудка при стенозировании выхода из желудкапроявляется признаками нарушения эвакуацииЧувство тяжести, полноты, распирания в эпигастральной области после еды, отрыжкапищей вначале непостоянны. Иногда возникает рвота недавно съеденной пищей Помере роста опухоли, стенозирующей просвет выхода из желудка, усугубляютсясимптомы непроходимости. Стойкая задержка эвакуации пищи из желудка вызываетпостоянное чувство тяжести и распирающую боль в эпигастральной области.Вследствие компенсаторного усиления перистальтики появляется схваткообразнаяболь. Часто возникает рвота съеденной пищей, после которой наступает временноеоблегчение. В дальнейшем накапливающиеся в желудке пищевые массы подвергаютсярожению, появляется дурно пахнущая отрыжка. Рвота непереваренной пищей,съеденной задолго до рвоты и даже накануне, возникает ежедневно несколько раз.Наступает обезвоживание, больные прогрессивно худеют В отличие отпилородуоденального стеноза язвенного происхождения клинические проявления прираковом стенозе быстро прогрессируют. При рентгенологическом исследованиивыявляется сужение выходного отдела желудка. Выраженная гастрэктазия неуспевает развиться, этому препятствует инфильтрация опухолью стенок желудка.При экзофитно растущей опухоли в пилорическом отделе желудка рентгенологическивыявляют большой дефект наполнения с депо бария в нем.При диффузном раке пилорического отдела инфильтрация привратникового жома можетвызвать зияние привратника. У больных принятая пища как бы проваливается изжелудка в двенадцатиперстную кишку, а поэтому больные постоянно испытываютчувство голода. Несмотря на повышенный аппетит, наблюдается прогрессирующеепохудание, нарастание слабости.Рак кардиального отдела желудка. Первым симптомом является боль в эпигастральнойобласти под мечевидным отростком, нередко иррадиирующая в область сердца. Помере распространения опухоли на кардиальное кольцо появляются признакизатрудненного прохождения пищи -- дисфагия. В начале нерегулярно при глотаниигрубой или мясной пищи появляется ощущение неловкости за грудиной.При покашливании и питье воды это ощущение исчезает.По мере увеличения сужения пищевода опухолью дисфагия становится стойкой,затруднено прохождение не только твердой, но и жидкой пищи. Чувство давления загрудиной, слюнотечение, срыгивания пищей -- признак расширения пищевода надопухолью, застоя пищи в пищеводе. В связи с невозможностью принимать пищу из-занепроходимости входа в желудок больные быстро истощаются. Это указывает напозднюю стадию заболевания При рентгенологическом исследовании определяют дефектнапол нения в кардиальном отделе желудка.Рак тела желудка, передней и задней стенок, большой кри визны, свода желудкадлительное время протекает бессимптомно. Среди первых проявлений рака этихлокализаций преобладают общие симптомы: нарастание слабости, быстраяутомляемость, похудание, анемизация. Может быть снижение и потеря аппетита,отрыжка, рвота. При распаде опухоли наблюдается повышение температуры тела, чтоиногда ошибочно принимают за проявления гриппа. На рентгенограммах выявляютбольшой дефект наполнения с депо бария. При локализации рака в области днажелудка первыми проявлениями может быть боль типа стенокардии или межребернойневралгии (прорастание опухоли в диафрагму и париетальную плевру).Вздутие живота, урчание, задержка стула бывают обусловлены прорастанием опухолибольшой кривизны желудка в поперечную ободочную кишку и сужением ее просвета.При тотальном поражении желудка размеры его уменьшаются, просвет суживается. Врезультате уменьшения емкости желудка больные после приема небольшого объемапищи испытывают чувство насыщения и тяжести в эпигастральной области. Нарентгенограммах выявляется сужение тела и антрального отдела желудка.Итак, опухоли, растущие экзофитно, проявляются в основном общими симптомами(слабость, утомляемость, анемизация, снижение аппетита, повышение температурытела). Эндофитно растущие опухоли, локализующиеся чаще в пилорическом отдележелудка, на малой кривизне, проявляются "желудочным дискомфортом",болями в эпигастральной области, рвотой и дисфагией (при распространении опухолина пищеводно-желудочный переход). Протекают они наиболее злокачественно посравнению с экзофитно растущими формами рака желудка.Осложнения: кровотечение, перфорация опухоли, инфицирование опухоли, прорастаниерака желудка в соседние ткани и органы.Кровотечение. Развитие рака сопровождается большей или меньшей кровопотерей.Чаще происходит систематическая потеря небольших количеств крови, выявляемыхтолько химическими пробами (исследование кала на скрытую кровь). Такаяхроническая кровопотеря является одной из причин развития анемии. Массивноекровотечение с падением сердечной деятельности, коллапсом, рвотой кровью идегтеобразным стулом возникает при опухолях, расположенных на малой кривизнежелудка в области крупных сосудистых ветвей, при прорастании опухоли вподжелудочную железу, ворота печени, селезенку, брыжейку поперечной ободочнойкишки.При осложнении кровотечением в случае неэффективности консервативнойгемостатической терапии показана операция: радикальная или паллиативнаярезекция желудка или перевязка сосудов на протяжении.Перфорация опухоли в свободную брюшную полость сопровождается клиническимипризнаками острого живота: внезапная резкая боль в животе, напряжение мышцбрюшной стенки, выраженная болезненность при пальпации, положительный симптомБлюмберга--Щеткина и др. Показана экстренная операция (тампонада перфорационногоотверстия прядью большого сальника, при относительно благоприятных условиях --отсутствие признаков гнойного разлитого перитонита, операбельность опухоливозможно выполнение резекции желудка).Инфицирование опухоли, лимфатических путей и лимфатических узлов желудкапроявляется лихорадочным состоянием вплоть до сепсиса с возникновениемметастатических гнойных очагов в забрюшинных лимфатических узлах, в печени и др.Лихорадка--спутник полипообразной, фунгозной, блюдцеобразной форм рака.Прорастание рака желудка в соседние органы утяжеляет течение заболевания.Характеризуется постоянной резкой болью в эпигастральной области сраспространенной иррадиацией (в спину, правое и левое подреберье, вмежлопаточную область и др.), иногда сопровождается повышением температуры тела.Желтуха появляется при сдавлении желчевыводящих путей в результате прорастанияопухоли в головку поджелудочной железы, в печеночно-двенадцатиперстную связку.Прорастание рака в поперечную ободочную кишку ведет к образованиюжелудочно-толстокишечного свища. Признаки: каловый запах изо рта, рвота спримесью каловых масс (каловая рвота), наличие в каловых массах недавно принятойпищи.Лабораторные методы исследования. В анализах крови может быть снижениегемоглобина и количества эритроцитов, увеличение СОЭ. При исследованиижелудочной секреции чаще выявляется ахлоргидрия, однако возможно сохранениекислотообразующей функции желудка, и показатели свободной соляной кислоты могутбыть сниженными или нормальными. Пробы на скрытую кровь в кале положительные.Рентгенодиагностика в установлении рака желудка до настоящего времени занимаетведущее место. Для выявления ранних форм рака желудка показано комплексноерентгенологическое исследование с изучением рельефа слизистой оболочки, тугимзаполнением и двойным контрастированием желудка.Двойное контрастирование выявляет локализацию и размер опухоли, отсутствие илиналичие эластичности стенок желудка.Рентгеносемиотика ранней формы рака разработана в соответствии склассификацией, основанной на данных эндоскопического исследования (табл.15).Инфильтративные формы характеризуются ригидностью стенки, выступающие -- дефектомнаполнения, язвенные -- нишей.Таблица 15. Рентгеносемиотика форм раннего рака желудка Типы раннего рака по данным эндоскопииРентгеносемиотика 1 выбухающий тип 2а-поверхностно приподнятый 2б-поверхностно-плоский 2в-поверхностно-вдавленный III язвенныйДефект наполнения в контрастном веществе, похож на полип с поверхностью и контуром, характерным для малигнизации Незначительное выбухание на фоне плато слизистой оболочки Эрозия диаметром до 2--3 см или больше; иногда вид бляшки Небольшое углубление на фоне гипертрофии слизистом оболочки Рентгенологическая картина банальной язвы Ниша при раннем раке может иметь особенности: ее ширина больше глубины.Отмечается обрыв складок слизистой оболочки, конвергенция их к нише, отсутствиеперистальтики в области поражения. Основные рентгенологические признакиразвитого рака желудка: дефект наполнения, ниша в дефекте наполнения, деформацияконтуров, сужение просвета органа, ригидность стенки и отсутствие перистальтикив зоне поражения, разрушение рельефа слизистой оболочки.Дефект наполнения характерен для экзофитной формы рака. Деформация и сужениепросвета желудка наблюдают при эндофитной форме роста опухоли, инфильтрирующейстенку. Контуры пораженного участка желудка неровные, ригидные, не изменяют своюформу при пальпации и дозированной компрессии. Пораженный участок неперисталь-тирует.Рельеф слизистой оболочки на месте поражения теряет складчатость, становитсябесформенным (так называемый злокачественный рельеф), при разрушении складоквыявляется симптом обрыва. По рентгеновской картине выделяют следующие формыизъязвленной карциномы: первично-язвенную, блюдцеобразную,инфильтративно-язвенную и язву-рак.По рентгенологическим данным не всегда возможно провести Дифференциальныйдиагноз между доброкачественным и злокачественным характером патологическогопроцесса. Небольшая поверхностная язва, дающая симптом ниши с конвергенциейгладок к ней, как при доброкачественной язве, может быть первично-язвенным ракомжелудка, а большая глубокая ниша с зоспалительным валом вокруг в виде дефектанаполнения может оказаться доброкачественной язвой желудка.Гастроскопия с направленной биопсией является наиболее очным методом диагностикиранних форм рака и верификации орфологического диагноза при развитом раке.При постановке диагноза рака желудка необходимо решить вопрос об операбельностибольного. При общеклиническом обследовании выявляют отсутствие или наличиеотдаленных метастазов (метастаз Вихрова, асцит, метастаз в область пупкаувеличенная бугристая печень, метастаз Шницлера, метастаз Крукенберга у женщин)В случае отсутствия явных признаков отдаленных метастазов для определенияперехода рака желудка на соседние органы, метастазов в печени, карциноматозабрюшины может быть произведена лапароскопия с биопсией, ультразвуковоесканирование печени, поджелудочной железы, компьютерное томографическоеисследование печени, поджелудочной железыЛечение хирургическое: рак желудка -- абсолютное показание к операции.Радикальным вмешательством является резекция желудка или гастрэктомия (удалениевсего желудка).Радикальность операции предусматривает: 1) пересечение желудка,двенадцатиперстной кишки и пищевода в пределах здоровых тканей, 2) удаление ведином блоке с желудком тех групп лимфатических узлов (1 го и 2-го порядка),которые могут быть поражены метастазами при данной локализации рака, 3)абластическое оперирование, т е использование комплекса приемов, направленных науменьшение возможности так называемой манипуляционной диссеминации.Противопоказания к операции могут быть онкологические и общего характера.Операция противопоказана при наличии отдаленных метастазов в печень, легкие, внадключичные лимфатические узлы, при наличии большого асцита, метастазовШницлера и Крукенберга, в случаях гистологически доказанного пораженияметастазами лимфатических узлов 3-го и 4 го порядка, т е лимфатических узлов, неудалимых в едином блоке с желудком Противопоказаниями общего характера являютсярезкая кахексия, тяжелые сопутствующие заболевания.Уровень пересечения органов определяется локализацией опухоли, характером еероста и распространенностью. Линия резекции от краев опухоли должна отстоять приинфильтративно-язвенных формах не менее чем на 8--10 см в обе стороны отпальпируемой границы опухоли, при отграниченных, экзофитно растущих формах неменее чем на 6--8 см от пальпируемой границы опухоли.Пересечение пищевода надо производить не менее чем на 3 см выше пальпируемойверхней границы опухоли при экзофитной форме и на 5--6 см при инфильтративнойформе рака.При раке пилорического отдела желудка (особенно при эндофитных формах) возможнораспространение опухолевых клеток по лимфатическим сосудам подслизистого имышечного слоев на начальную часть двенадцатиперстной кишки. В связи с этимнеобходимо удалять 2 3 см двенадцатиперстной кишки.Основные типы радикальных операций: 1) дистальчая субто тальная резекция желудка(выполняемая чрезбрюшинно), 2) гастрэктомия (выполняемая чрезбрюшинным ичрезплевральным доступом), 3) проксимальная субтотальная резекция желудка(выполняемая чрезбрюшинным и чресплевральным доступом).Дистальная субтотальная резекция желудка выпол няется при экзофитно растущихопухолях пилороантрального отдела, не распространяющихся в проксимальномнаправлении выше угла желудка границы средней и нижней трети малой кривизны)Линия пересечения малой кривизны должна быть на уровне пищевода, а большойкривизны тотчас ниже коротких сосудов желудка на уровне нижнего полюсаселезенки Вместе с желудком единым блоком удаляют малый и большой сальник слимфати ческими узлами, расположенными вдоль сосудов по обеим кривиз намжелудка, околопилорические лимфатические узлы и лимфатические узлы по ходулевой желудочной артерии. Все четыре основ ные артерии желудка (левую и правуюжелудочную артерии, левую и правую желудочно-сальниковую артерии) пересекаютмаксимально низко, что может гарантировать удаление лимфатических узлов 1-го и2-го порядка первого, второго, третьего бассейнов.В виде исключения допустимо выполнение дистальной субто тальной резекции желудкапри небольших инфильтративных опухолях пилороантрального отдела желудкаОперацию завершают формированием желудочно-кишечного соустья Чаще используютспособ Бильрот-II.При расположении экзофитной опухоли в теле желудка, тотальном поражении и приинфильтративной опухоли любой локализации необходимо выполнять гастрэктомию.Помимо желудка с прилежащими отделами пищевода и двенадцатиперстной кишки,подлежит удалению весь связочный аппарат желудка с регионарными лимфатическимиколлекторами, по которым идет метастазирование. При наложенииэзофагоеюноанастомоза целесообразнее использовать Y образный анастомоз по Ру, при котором меньше вероятностьразвития рефлюкс эзофагита. Эзофагоеюноду оденопластика обеспечивает сохранениепрохождения пищи по двенадцатиперстной кишке, однако отрицательной сторонойэтой операции является ее техническая сложность.При экзофитно растущих опухолях в области кардиального отдела желудка (спереходом на пищевод или без него), не распространяющихся дистально за пределыверхней трети малой кри визны, а также при экзофитных опухолях дна и верхнейтрети большой кривизны осуществима субтотальная проксимальная резекция желудка срезекцией дистальных отделов пищевода. Вместе с удаляемым желудком единым блокомдолжны быть удалены почти весь большой сальник, весь малый сальникжелудочно-поджелудочная и желудочно-селезеночная связки, пара кардиальная ипараэзофагеальная клетчатка Пищевод дoлжeн быть пересечен на 3 см вышепальпируемой верхней границы опухоли при экзофитных формах и на 5--6 см приинфильтративных формах опухоли. Операцию завершают наложением анастомоза междупищеводом и желудком.При врастании опухоли в соседние органы при отсутствии отдаленных метастазовпроизводят комбинированные операции субтотальную резекцию желудка илигастроэктомию с удалением или резекцией части органа единым блокомПаллиативные операции выполняют тогда, когда риск их не большой Паллиативныерезекции 2/3 или 3/4 желудка направлены на удаление стенозирующей опухоливыходного отдела желудка распадающейся и кровоточащей опухоли как источникакровоте чения, угрожающего жизни больного Если выполнение паллиа тивной резекцииневозможно, применяют другие операции при стенозирующем раке выходного отделажелудка накладывают гастроеюноанастамоз или еюностому, при раке проксимальногсотдела желудка и дисфагии накладывают гастростому или еюностому.Паллиативные операции избавляют больных от тягостных симптомов. Эти операции унекоторых больных могут быть дополнены впоследствии химиотерапией (5 фторурацили др. ). Лучевые методы лечения рака желудка находятся в стадии научнойразработки. При раке кардии у неоперабельных больных после облучения наступаетвременное уменьшение опухоли и восстановление про ходимости.Отдаленные результаты по данным Института экспериментальной и клиническойонкологии АМН СССР: из числа радикально оперированных больных 5-летняявыживаемость составила 35,7%, при раке I и II стадий--51,5%, при раке IIIстадии--только 15,6%.Наиболее благоприятные результаты хирургического лечения рака желудка могут бытьполучены при лечении ранних форм рака. При поражении только слизистой оболочки5-летняя выживаемость достигает 96--100%, при поражении слизистой оболочки иподслизистого слоя 75%.Неэпителиальные доброкачественные опухоли желудка составляют около 1% опухолейжелудка. Лейомиомы, фибромы, нейрофибромы, невриномы, гемангиомы, лимфангиомы,липомы растут внутристеночно, вдаваясь в просвет желудка (эндогастрально) или всторону брюшной полости (экзогастрально), четко отграничены, могут достигатьбольших размеров.Клиника и диагностика: бессимптомно протекающие доброкачественныенеэпителиальные опухоли желудка выявляют при профилактическом исследованиипациентов, не предъявляющих никаких жалоб. Симптомы неэпителиальныхдоброкачественных опухолей такие же, как и при других заболеваниях желудка.Боль в эпигастральнои области различной интенсивности, от неопределенныхнеприятных ощущений до чувства тяжести распи-рания и появления схваткообразныхболей при локализации опухоли вблизи привратника, вызывающей нарушениеэвакуации из желудка. Дисфагия появляется при распространении опухоли на областькардии. При изъязвлении слизистой оболочки над опухолью возникает кровотечениеразличной выраженности. Иногда кровотечение является первым признакомзаболевания.Данные физикального исследования малоинформативны. Бледность кожных покровов ислизистых оболочек бывает при анемии, развившейся в результате кровотечения изизъязвившейся опухоли. Иногда удается обнаружить опухоль при пальпации живота вразличных положениях больного. Опухоль даже больших размеров может являтьсяединственным признаком заболевания. Лабораторные исследования выявляютгипохромную анемию, реакцию кала на скрытую кровь, если опухоль осложниласькровотечением.Рентгенологическое исследование желудка является первым методом, используемымдля диагностики неэпителиальных опухолей. "Дефект наполнения" имеет четкоочерченные контуры, складки слизистой оболочки сохранены до "дефекта наполнения"и над ним, что указывает на внутристеночное расположение опухоли.Фиброгастроскопия позволяет установить подслизистое располо жение опухоли,обнаружить изъязвления.слизистой оболочки над опухолью. Биопсия опухоли неудается из-за подслизистого расположения ее и поэтому не позволяет установитьморфологический тип опухоли.Лечение: только хирургическое. Удаляют доброкачественную неэпителиальную опухольиз стенки желудка без вскрытия его просвета или производят резекцию желудка впределах здоровых тканей. Удаленную опухоль срочно подвергают гистологическом\исследованию для верификации морфологического диагноза доброкачественнойнеэпителиальной опухоли и исключения малигнизации.Прогноз: отдаленные результаты хирургического лечения больных сдоброкачественными неэпителиальными опухолями желудка хорошие. Перенесшиеоперацию по поводудоброкачественных неэпителиальных опухолей желудка подлежатсистематическому диспансерному наблюдению.Саркома желудка--редкое заболевание. Преобладают ретикуло-, мио-, фибро-,нейросаркомы. В зависимости от анатомического типа роста различают экзо- иэндогастральные, смешанные и интрамуральные, растущие в толще стенки желудка(инфильтративный тип). Клинические проявления связаны с анатомическим типомроста опухоли. Боли в эпигастральнои области имеют постоянный характер. Приэндогастральном росте могут появиться признаки, указывающие на уменьшениеемкости желудка: при приеме небольшого количества пищи быстрая насыщаемость,тяжесть в эпигастральнои области. При экзогастральном типе роста опухолипоявляются признаки сдавления или прорастания соседних органов (боль в спине припоражении поджелудочной железы, симптомы кишечной непроходимости при сдавлениикишечника и др.)При физикальном исследовании больного обращает на себя внимание несоответствиемежду хорошим общим состоянием, внешним видом и прощупываемой больших размеровопухолью в животе. Иногда причиной обращения больного к врачу являетсяобнаружение больным у себя опухоли в животе. Основным методом диагностикисарком желудка является рентгенологическое исследование, при гастроскопииустанавливают сохранение слизистой оболочки над опухолью, поэтому получитьбиопсипный материал трудно.Лечение: хирургическое. Операцию производят, как при раке, по всем принципамонкологического радикализма.Дата добавления: 2015-03-07; просмотров: 800;