Классификация пенициллинов

I. Пенициллины, чувствительные к действию бета-лактамаз.

Бензилпенициллин, феноксиметилпенициллин, пенамецилин, бензатин бензилпенициллин.

II. Пенициллины, устойчивые к действию бета-лактамаз.

Оксациллин, метицилин.

III. Пенициллины широкого спектра действия.

Ампициллин, амоксициллин, пиперациллин, тикарцилин.

IV. Комбинации пенициллинов с ингибиторамы бета-лактамаз.

Ампицилин / сульбактам (Амписульбин, уназин, амписулцилин);

Амоксициллин / клавулановая кислота (аугментин, амоксиклав, курам, медоклав, энханцин);

Пиперациллин / тазобактам (тазоцин);

Тикарциллин / клавулановая кислота (Тиментин).

При назначении пенициллинов необходимо обратить внимание на то, что пенициллины 2-й группы влияют преимущественно на грамположительных возбудителей, пенициллины III группы разрушаются под воздействием бета-лактамаз. Спектр действия основных антибиотиков приведен в таблице 1.

Таблица 1. Антимикробный спектр (David N Yilber et al. 2001г., Яковлев С.В., Яковлев В.П. 2002)

MSSA – метицилинчувствительный стафилокок

MRSA – метицилинрезистентный стафилокок

+ – високая чувствительность

± – умеренная чувствительность

- – данные отсутствуют

S – синергизм в комбинации с пенициллинами

Таблица 2. Фармакокинетика пенициллинов

Пенициллины имеют существенные различия параметров фармакокинетики (таблица 2). На всасываемость пенициллинов из ЖКТ влияют ряд заболеваний. Так, например, замедление всасывания ампициллина происходит при целиакии, уменьшение всасывания возможно после селективной проксимальной ваготомии, дизентерии у детей, а при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки без стеноза всасываемость ампициллина увеличивается, а при стенозе уменьшается. Уменьшение всасываемости феноксиметилпенициллина происходит при панкреатите и ахлоргидрии.

Клавулановая кислота имеет бета-лактамную структуру и способна инактивировать бета-лактамазные ферменты. В частности, клавулановая кислота активна в отношении плазмидных бета-лактамаз, которые часто ответственны за возникновение перекрестной резистентности к антибиотикам. Присутствие клавулановой кислоты в составе препарата защищает его и придает активность против лактамазообразующих штаммов. После введения комбинированного препарата около 35 - 45% клавулановой кислоты экскретируется с мочой в неизмененном виде в течение первых часов. Пробенецид не влияет на уровень клавулановой кислоты в сыворотке крови. Тазобактам и сульбактам также относятся к ингибиторам бета-лактамаз.

Дозированный режим применения пенициллинов приведен в таблице 3. Нарушение функции почек, как основного пути выведения пенициллинов, требует коррекции дозы.

Пенициллины применяют при многих заболеваниях, вызванных чувствительными к ним возбудителями.

Таблица 3. Дозовый режим для применения пенициллинов у взрослых

При назначении пенициллинов необходимо учитывать возможность возникновения осложнений терапии (таблица 4), среди которых самыми частыми являются аллергические реакции. С целью профилактики аллергических реакций необходимо: - тщательно собрать и оценить медикаментозный анамнез; - не применять пенициллины местно; - при аллергии к пенициллину не применять его производные; - после применения пенициллинов наблюдать за больным в течение 30 минут.

Эффективность и безопасность пенициллинотерапии также зависит от возможного фармацевтического или фармакокинетического взаимодействия (таблица 5).

Таблица 4. Осложнения терапии при применении пенициллинов

Таблица 5. Взаимодействие пенициллинов с другими лекарственными средствами

Цефалоспорины Цефалоспорины относятся к антибиотикам широкого спектра действия. Преимущество в спектре действия в отношении отдельных групп возбудителей дает возможность отнести их к соответствующей генерации (поколению) .

Наиболее известной является следующая классификация цефалоспоринов:

Цефалоспорины оказывают бактерицидный эффект в отношении возбудителей инфекций. Механизм действия заключается в первоначальном связывании с ПСБ-3 (пенициллин связывающий белок), что обусловливает высвобождение большого количества эндотоксина при гибели грамотрицательных бактерий, а также цефалоспорины связываются с ферментом эндопептидазами (это приводит к нарушению целостности мукопептиднои оболочки) и с гликозидазой (это нарушает синтез полисахаридных цепей в клеточной стенке микроорганизмов), что способствует выходу аутолитических ферментов и обеспечивает гибель возбудителя. Кроме учета особенностей антибактериального спектра у каждого из представителей класса цефалоспоринов следует учитывать их способность накапливаться в отдельных органах и тканях. Так, в цереброспинальной жидкости накапливаются: цефотаксим, цефуроксим, цефтазидим, цефтриаксон, но возможно это только при менингите; в желчи обнаруживается высокая концентрация почти всех цефалоспоринов; в тканях легких в наиболее высоких концентрациях накапливаются цефотаксим, цефоперазон, цефпиром, цефокситин; в поджелудочную железу попадает и сохраняет там свою активность цефазолин; в сердечной мышце и клапанах сердца накапливаются цефазолин, цефотаксим, цефтазидим, цефамандол, цефуроксим. Способность к диффузии в кровяной сгусток присуща цефазолину и цефамандолу. Течение заболевания может изменить фармакодинамические и фармакокинетические свойства, а также безопасность терапии цефалоспоринами. Без изменения дозового режима при заболеваниях печени возможно применение цефалексина, цефокситина, цефуроксима. Назначение цефотаксима, цефтриаксона, цефтазидима, цефоперазона возможно при условии коррекции их дозы при заболеваниях гепатобилиарной системы.

Фармакокинетические свойства цефалоспоринов также обусловливают эффективность и безопасность терапии. Так, связь с белком определяет продолжительность циркуляции препарата в крови, однако при диспротеинемии, сопровождающей многие заболевания острого и хронического течения, именно препараты, имеющие высокий процент связывания с белками, изменяют параметры фармакокинетики, а также вызывают симптомы относительной передозировки препарата. Вместе с тем, высокий процент связывания с белком обеспечивает длительное пребывание цефалоспорина в очаге воспаления и деструкции. Каждый из цефалоспоринов в разной степени подвергается биотрансформации, как правило, за счет процессов ацетилирования. Подавляющее большинство цефалоспоринов выводится с мочой в неизмененном виде. Поэтому при снижении фильтрационной функции почек до 10% от нормы и ниже может быть применен следующий режим дозирования: цефазолин, цефамандол ¼ обычной дозы; цефаклор, цефалексин, цефокситин 1/3 обычной дозы. Основные параметры фармакокинетики цефалоспоринов приведены в таблице 6.

Цефалоспорины применяются при инфекциях кожи, мягких тканей, мозга, глаз, органов дыхания, сердечной мышцы, гепатобилиарной системы, кишечника, мочевыделительной и половой систем, костей, перитоните, сепсисе. Режим дозирования для взрослых содержит таблица 6.

Таблица 6. Параметры фармакокинетики цефалоспоринов

Таблица 7.Дозовый режим для взрослых

Все осложнения терапии (таблица 8) можно разделить на следующие группы:

1. Аллергические реакции;

2. Фармакотоксические реакции (диспепсический синдром, гематотоксичность, гепатотоксичность, нейротоксичность, нефротоксичность);

3. Иммунобиологические реакции (дисбиоз органов и систем). Цефалоспорины не имеют доказанного эмбрио- либо фетотоксического влияния, хотя все они определяются в тканях плода. Применение их во время беременности возможно только по жизненным показаниям со стороны женщины. Во время лактации, на период применения, кормление ребенка грудью необходимо прекратить.

4. При назначении цефалоспоринов для повышения эффективности и безопасности антибиотикотерапии необходимо учитывать возможность взаимодействия (таблица 9).

Таблица 8. Осложнения терапии при применении цефалоспоринов

Таблица 9. Взаимодействие цефалоспоринов с другими лекарственными средствами